急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训

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二、年龄问题－推荐
• 年龄18岁及以上的患者，3小时内推荐静脉阿替普酶治疗， 年轻及80岁以上都适用。
• 老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带 来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风 险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是 改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据）
欧洲急性卒中协作研究 ECASSⅠ，ECASS Ⅱ(European
Cooperative Acute Stroke Study)
缺血性卒中早期非介入治疗的爱通立溶栓治疗
ATLANTIS(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke)
• 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小 于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）
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三、卒中严重程度及NIHSS评分
• 原来两个NINDS阿替普酶研究认为由于虽然重症卒中的获益可能性 低于整体人群，但重症卒中仍较未使用阿替普酶的患者更有可能获 得良好预后，因此认为重症卒中患者亦适用。
AHA/ASA学会报告
急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适 应症及禁忌症பைடு நூலகம்学性报告
美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明
美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容 由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认
Stroke. 2016;47(2):581-641.
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目的
• 本科学报告意在补充说明而非替代AHA/ASA的急性卒中 治疗指南。
• 原FDA批准的阿替普酶说明中有一条警示，即在治疗NIHSS评分>22 分的患者中应“谨慎”。此说法是由于在NINDS研究中，重症卒中 患者在阿替普酶治疗后的出血转化更常见。事实上，重症卒中患者 本身的出血转化风险就比较高，与是否进行阿替普酶治疗无关。
• 3小时内阿替普酶的治疗并不受限于NIHSS评分上限。但溶栓时间窗 3-4.5小时且NIHSS大于25分的患者则在之后有进一步讨论。
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与卒中抗争、与时间赛跑
—急性脑梗死静脉溶栓指南解
读
神经内科王国平
*
1
脑卒中的危害以时间计算
• 每12秒有一个中国 人发生卒中，
• 每21秒有一个中国 人死于卒中，
• 脑卒中中缺血性卒 中（脑梗死）最常 见，占80%左右。
2
急性脑梗死早期救治的关键：血流再灌注
Ischemic core
Ischemic penumbra
• 本AHA/ASA报告写作组认为AHA/ASA急性血管治疗指 南联合本研究报告，能辅助临床医生诊断及治疗急性缺 血性卒中患者的治疗及治疗决策。
Stroke. 2016;47(2):581-641.
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纲要
一、简介 二、年龄问题 三、卒中严重程度及NIHSS评分 四、迅速缓解 五、发病时间 六、头颅CT提示急性颅内出血 七、妊娠及围产期 八、血小板 九、出凝血障碍史 十、抗凝药物使用史 十一、14天内外科大手术史 十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史 十三、心脏疾病 十四、3个月内的颅内/脊髓手术
Occlusion (clot or embolus)
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国际上大规模rt-PA溶栓临床试验研究
美国国家神经疾病和卒中学会 NINDS(The National Institute of
Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group )
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三、卒中严重程度及NIHSS评分
• 2个NINDS研究入组时也无NIHSS下限，但研究者培训应该纳入缺血性 卒中患者，且存在明显神经功能缺损如言语障碍、运动、认知、和或 凝视、事业及忽视时候应该考虑溶栓治疗。
• 一篇综述回顾了轻型卒中患者的致残率发现多个研究发现3个月时患 者存在明显残疾。如意料之中一些残疾来自于运动障碍，但也有相当 部分的患者存在认知功能障碍、乏力、抑郁等NIHSS评分无法体现的 神经功能缺损。
• 阿替普酶的主要禁忌症是到院时间延误。基于人群研究发现，仅有 22-31％的缺血性卒中患者在症状发生3小时内达到医院急诊。
• 根据全国登记研究发现阿替普酶使用率仅3-5％。 • 禁忌——药物相对在某些临床情况存在明显风险，且超过了治疗的
获益。只有当危害明确存在而非理论上可能发生的时候才考虑为禁 忌症。
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纲要
廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血 改变及1/3原则
廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病 廿九、可疑蛛网膜下腔出血 三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症 卅一、其他问题 卅二、总结
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一、简介
• 重组凝血酶原激活剂（阿替普酶,rt-PA）于1996年由美国食药监局 （FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改 善临床预后的药物。
治疗时间窗3小时内，每1000例80岁以上的患者有96例及以上可生活 自理（3个月后）。而80岁以下的患者也得出类似的观察结果。
症状性颅内出血的数据也同样复杂，部分研究提示相同年龄组使用 阿替普酶与否与症状性出血无关，另一些研究提示80岁及以上的患 者出血风险增加。
AHA/ASA卒中指南并不推荐儿童使用静脉阿替普酶溶栓治疗，目前 仅一项青少年的临床研究（其他入组条件与成人相同），因此目前 就此问题缺乏共识。
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纲要
十五、3个月内缺血性卒中史 十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血 十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺 十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理 十九、脑出血史 二十、未破裂颅内动脉瘤 廿一、颅内血管畸形 廿二、颅内肿瘤 廿三、合并其他严重疾病 廿四、病前残疾 廿五、血糖 廿六、以癫痫起病的卒中
• 警示和慎用——警示和慎用系患者临床存在使用这种治疗的适应症， 但已确认或曾描述有可能出现副反应或可能安全隐患。药物副反应 是临床有证据发现某种药物与副反应事件的偶然联系，但这种偶然 联系不必得到确认。
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二、年龄问题
6个随机临床研究及观察研究的荟萃分析提示静脉阿替普酶治疗对与 年轻（<80岁）及年老（>80岁）人群都能获益。