等级医院评审现场追踪检查

检查方法
临床科室： • （1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同 病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从 性。 • （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本， 院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小 组活动记录，院感质量自查及持续改进记录， 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、 相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果 登记，紫外线灯累计时间等记录。
手术后的预防控制措施
• 1．加强术后护理； • 2．换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、 最后感染切口”的次序； • 3．手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的 伤口，应严密监视切口变化情况并及时报 告给主管医生； • 4．对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗； • 5．严格执行手卫生规范。 • 6 ．监测、分析、报告手术部位感染。
手术中的预防控制措施
• 4．对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监 测并采取措施保持血糖稳定； • 5．减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓 度，如控制手术室内人员数量、保持手术 室出入门关闭状态、减少人员出入、避免 不必要的走动和交谈； • 6．需引流的切口，首选闭式引流； • 7．尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术 中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底 止血，切口的感染与失活组织多、残留有 异物、血块、死腔等关系密切；
• • • • 手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
手术前患者的准备
• 1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力 • 2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有 致病菌定植于病人的机会 • 3、若无禁忌症，术前应洗澡； • 4．对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服 抗菌药物 • 5．避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野 时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方 法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃 毛须在进入手术室之前进行
洗手时机
• 洗手的五个重要时机
职业防护
• 标准预防 • (一)标准预防的内容包括 • 1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认 为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染 性，必须进行隔离，不论是否有明显的源自文库迹污染或 是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须 采取防护措施； • 2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾 病的传传播； • 3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人 员，又要防止疾病从医务人员传至病人。
手术中的预防控制措施
• 3．尽量采取加温措施，保持病人正常体温 200 名结肠直肠手术患者
– 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) – 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C)
结果
– 对照组- SSI： 19% (18/96) – 处理组 – SSI： 6% (6/104)
个案追踪
• 追踪检查之六：
• 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→ 随机抽查其中一项内容→考核培训人员→ 对培训相关知识是否掌握→追查医院有无 相应的制度和培训考核→相关培训资料。
个案追踪
• 手术室：
• （1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手 正确率。
• （2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查： 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、 相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒 灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线 灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养 记录，外来器械登记等资料。
个案追踪
• （5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士 长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切 口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等 预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭 菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感 染制度及相关知识掌握情况。 • （6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术 切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量 及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。
检查方法
• （5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医 院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 • （6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院 感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、 医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
个案追踪
• 追踪检查之九： • 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取 手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒 隔离产品→查物资购进部门对一次性无菌 医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、 发放等管理情况→医院感染管理科审核记 录、质量验证→物资设备部门对医院感染 管理科监督检查问题的整改资料→使用科 室保管、使用、无害化处置情况。
手术中的预防控制措施
• 1、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机 最为关键 《*********医疗机构抗菌药物合理应用管 理规范》（试行） 围术期用药时间：术前30分钟~1小时 内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过3 小时，术中应追加一次。
手术中的预防控制措施
• 2．正确消毒手术部位的皮肤 用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒 是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩 大。消毒区域应足够大以备延长切口、做 新切口或放置引流
等级医院评审 -------现场追踪检查
***中医医院医务科 **** 2013年6月
实地考查内容
• • • • • • • 院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
检查范围
• 内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录
→与医疗质量挂钩资料。
个案追踪
• 追踪检查之二： • 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报 记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌 握医院感染暴发相关概念→暴发预警及处置预案 →医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、 分析、处置记录 →终结报告→医院有无 报告卫生主管部门→ 医院感染 医院相应的制度和培训。 暴发
手术工作人员的准备
• 保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂 不要佩带珠宝 • 在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲 缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净 • 用适当的消毒剂进行至少2-5 分钟的术前洗 刷，洗刷范围为手和前臂达肘上 • 在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体 （肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流 向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手 术衣，戴上无菌手套
预防手术部位感染措施
• 小结 1、控制血糖、提高机体抵抗力 2、缩短术前住院时间 3、选择最佳围术期用药时机 3、手术全程保持病人正常体温 4、手术过程严格无菌技术操作 5、正确的术后换药 6、加强术后护理
个案追踪
• 追踪检查之五： • Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ 类手术切口现病历（抽查３０－５０份归 档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防 使用率），现场询问管床医师相关知识→ 了解医师有无培训，是否考核合格和授权 →有无培训制度及落实情况→查看手术预 防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记 录→科室对存在问题的改进措施。
个案追踪
• （7）追踪检查： • 追踪检查之七： • 环境物品清洁管理：查看科室环境、物品 等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌 握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→ 追查科室相关措施的落实→医院有无相应 的制度和培训。
个案追踪
• 追踪检查之八： • SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例， 询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制 相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了 解医院有无培训，是否有培训效果考核→查 看科室培训记录→追查相关制度的落实情况 →查看医院职能部门的督查记录。
多重耐药菌的概念（MDRO）
• 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐 药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐 碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE
• •
无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同， 并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的 器械设备需清洁消毒。
临床分离前五位病源微生物名称
• • • • • *******菌 *******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
大肠
金葡
铜绿
？
个案追踪
• 追踪检查之三： • 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选 取MDRO病例，询问管床医师相关知识→ 了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序 →追查科室相关措施的落实→暴发预警及 处置预案→医院有无相应的制度和培训→ 主管部门监管记录。
手术中的预防控制措施
• 8．感染性和非感染性病人应该在不同的手 术室内进行，如果选择同一手术室应该先非 感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底 清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术； • 9．特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安 置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔 离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手 术房间； • 10．手术过程中手套意外破损应立即更换。
职业防护
• (二)标准预防的具体措施包括 • 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被 其污染的物品时应戴手套； • 2.脱去手套后立即洗手； • 3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质 以及被其污染的物品后应当立即洗手； • 4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、 体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科 口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔 离衣或围裙； • 5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤； • 6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消 毒措施。
医疗废物的分类
• • • • • 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物
个案追踪
• 追踪检查之一：
• 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有
感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序 记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院 感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科 核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医
个案追踪
• 追踪检查之四： • 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取 SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病 区医院感染登记报告本→询问床位医师对相 关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应 处理措施→追查科室相关措施的落实→查医 院是否有相应的规定→查职能部门有无监管 记录。
重点部位医院感染防控
检查方法
• （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控 制、消毒隔离等。 • （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂 配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危 患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、 监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染 病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控 措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切 口感染等预防控制措施落实情况等。
个案追踪
• （3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气 净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌 医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒 灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、 职业安全防护制度等。 • （4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消 毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒 剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、 无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性 及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清 洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类 处置等。