肠套叠护理查房

37
1. 出血倾向 原因：血小板破坏较多，使凝血因子减少 症状：皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血， 手术后伤口渗血。 护理：密切观察病人意识与生命体征； 注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血； 间隔输入新鲜血或血小板悬液。

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2.枸橼酸钠中毒反应 原因：大量输血随之输入大量枸橼酸钠 症状：手足抽搐、心率缓慢，心室纤维颤动， 甚至发生心跳停止。 护理：严密观察病人的反应； 输入库血1000ml以上时，须按医嘱补充钙离 子。

2014年12月15日由ICU转回病室
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第二次手术后引流管
盆腔引流管 右结肠旁沟引流管 胃肠减压 留置导尿

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出血与输血

12月17日Hb81g，地塞米松5mg+洗涤 红细胞7单位

12月20日Hb131g
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思考题1：

1.输血查对制度

2.输血安全制度
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输血反应和护理
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第一次术后引流管
腹腔引流管 胃肠减压 留置导尿

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第一次手术前护理诊断
1.舒适的改变：肠痉挛引起的腹痛 2.水电解质平衡紊乱：肠套叠引起的肠梗阻 3.生命体征改变的可能：与失水失液有关 4.焦虑：与病痛及胃癌术后有关
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第一次手术前护理措施
1.严密观察病情变化、腹痛情况、监 测生命体征 2.遵医嘱补液抗炎解痉药 3.急诊术前准备 4. 心理支持

（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）
嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤 苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不 清、血压低于60mmHg或测不出。 脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代 谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭 表现，病死率较高。


>2为重度休克，失血>50%
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休克（shock）

休克（shock）是机体有效循环血容量减少， 组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病 理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还 取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量 （超过总血量的30%～35％）失血而又得不到

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出血与输血
12月02日解血便100ml ，Hb:119g，遵 医嘱继续观察 12月06日—12月07日解血便 300ml+20ml+150ml+800 Hb:120g，地塞米松5mg+血浆 375ml+ 洗涤红细胞4单位

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出血与输血
12月12日解血便300ml ，Hb:82g，Bp ：70/40mmhg 配血、扩容、升压、急诊手术
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临床表现
腹痛
腹部肿块
恶心呕吐
血便
8
辅助检查
1.钡剂灌肠摄片 2.B超 3.纤维结肠镜 3.腹部CT:为最有诊断 价值的检查

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肠套叠的分类及治疗

肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠两种。 急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，1岁以 内多见。多使用空气灌肠复位法， 慢性肠套叠是指病程延续在二周以上至几个 月之久的病例。一般多发于年长儿及成人。 成人肠套叠首选手术治疗。


去除休克病因
如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应
及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。
51
抢救与护理


采血、配血、
开通静脉通路，扩容
常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉
，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧
急情况下可加压输入，同时开放尿管。

在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量 的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢 到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创 伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶 体液比输全血或胶体液更为适宜。

及时补充的情况下发生的。
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休克时的病情观察

注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、 血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动 态观察。血压是反映休克程度一个指标 ，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与 否指标。
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休克的临床表现与诊断

（一）休克早期（微循环收缩期）
失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白
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（四）循环负荷过重（肺水肿）


1、原因：输血速度过快，量过大 2、症状 突然出现R困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫 痰。两肺闻湿罗音 3、护理 严格控制速度、量 停止输血，取端坐位，两腿下垂 加压给氧；20-30%乙醇湿化 用镇静剂、扩血管药和强心剂 四肢轮扎
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（五） 大量输血
定义：24h内紧急输血量大于或相当于病人 总血容量。 常见的反应： 1.出血倾向 2.枸橼酸钠中毒

2
疾病相关知识
1 定义 病因
2
临床表现
3
辅助检查
4
分类及治疗
3
定义

肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入 邻近肠腔内引起的肠梗阻。是婴儿期最常见 的急腹症。
4
5
6
病因




至今尚未完全清楚，可能与下列因素有关： 饮食改变 回盲部解剖因素 病毒感染，国内有报道肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感 染有关。 肠痉挛及自主神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细菌 或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱 或逆蠕动而引起肠套叠。 遗传因素，近年来报道肠套叠有家族发病史。
31
（二）过敏反应
1、原因 过敏体质 血含致敏物质 多次输血 2、症状：（输完前出现） 轻度（较常见）皮肤瘙痒、寻麻疹 中度 血管N性水肿、喉头水肿、 重度 过敏性休克
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ32
3、护理 （1）发生过敏时，轻者减速观察，重者立即 停止输血； （2）出现呼吸困难时与氧气吸入，喉头水肿 时与气管插管或切开；如发生过敏性休克，及 时抗休克治疗； （3）根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.5-1ml ih；或用抗过敏药物和激素等。
1、发热反应 2、溶血反应 （最严重反应） 3、过敏反应（较常见） 4、循环负荷过重反应 5、大量输血后反应 （24h内输血量） 6、其他
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（一）发热反应
1、原因： 输入致热原、违反无菌操作原则、多次输血 2、症状：（输程/输后1-2h发生）畏寒、寒战、发热（T39℃ ）伴头疼、恶心、呕吐、皮肤潮红等 3、护理： 1）防：严格管理（保持液、用具无菌操作） 2）暂停、观察 3）对症（畏寒、寒战与保暖；高热与降温） 4）按医嘱给药
液：5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。


改善心功能
由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降 、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用 洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。
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抢救与护理
应用血管活性药物

辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管 收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加 重，因此常合用血管扩张剂，以改善微循环。
、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压 减小、尿量略有减少。失血量<20% ，<800ml。

（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快
、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩压常<60~80mmHg，
每小时尿量少于20ml。
45
休克的临床表现与诊断

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47
抢救与护理


卧位
休克卧位，有利于呼吸循环功能恢复，改善重要组织脏器
灌流。
48
抢救与护理


保持呼吸道通畅并合理给氧
失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺
氧状态，纠正缺氧对机体的危害
49
抢救与护理


纠正酸中毒、扩容
由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常
伴有不同程度酸中毒，视病情而定选择补给碱性溶

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第二次术前护理诊断
1.休克：与便血有关 2.恐惧焦虑：反复多次出血及即将进行的再次手术有 关
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第二次手术前护理措施
1.严密观察病情变化、便血情况、监 测生命体征 2.补液、扩容、升压、配血、备血 3.急诊术前准备 4.心理支持

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转入与转出

2014年12月12日术后转入ICU

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（五）其它输血反应
1.空气栓塞 2.细菌污染 3.输血传染病：肝炎、HIV

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休克指数

休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5， S1=1.0，轻度休克丢失血容量20%—30%，失血达1000— 1200ml， S1>1.0，为休克 >1.5为严重休克，失血30%－50%，失血约1800—2000 ml
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（三）溶血反应（最严重反应）
1、原因 输入异型血（10-15ml） 输前RBC已破坏 ABO同型，RH因子不和 2、症状 开始 头胀痛、腰背部剧痛、胸闷 中间 黄疸、血红蛋白尿、伴高热 最后 急性肾功能衰竭 死亡
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3、护理 预防：严格查对制度 处理：1）停止输血并通知医生，保留余血查 找原因；安慰患者； 2）维持静脉输液通道； 3）保护肾脏：口服或静滴碳酸氢钠；双侧 腰部封闭，热水袋敷双侧肾区； 4）严密观察生命体征和尿量； 5）抗休克治疗。
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4人分工法
护士乙
护士丙 护士甲
医生
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人力资源管理
双人、三人分工法


医生：负责胸外按压。呼吸道管理，全程指挥。 只有一名护士时：负责甲、乙的职责 护士甲：①高年资护士，头位护士，②呼吸道管理，保证 呼吸道通畅、吸氧、吸痰，协助医生气管插管。③观察病 情变化，负责现场护士指挥。 护士乙：①侧位护士②循环系统管理，建立静脉通道，协 助胸外按压、除颤、心电监护、执行口头医嘱，创口的压 迫止血，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。


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一般资料




姓 名：曹正六 床号：49床 住院号：4168707 性 别：男 年龄：60岁 入院日期：2014年11月21日 主 诉：腹痛2天余，肛门排气减少1天 现病史：患者两天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛， 疼痛呈绞痛，间断发作，无明显恶心呕吐，无放射痛， 无便血等，无寒颤发热，无胸闷心前区疼痛不适偶有排 气排便，在当地医院予消炎抑酸补液止痛治疗后效果不 佳。一天前患者肛门排气减少，腹痛呈持续性，遂至我 院急诊CT提示“右上中腹肠套叠”，隐血试验：阳性 。建议手术治疗，以“肠套叠，胃癌术后”收治入院。 患者神清，精神可，饮食睡眠欠佳，小便基本正常，停 止排气排便近一日，近期体重无明显减轻。 既往史：无结核、肝炎、外伤史，于2005年在我院行胃 癌根治术（全胃），术后行5周期化疗。无糖尿病史， 有高血压史，有青霉素过敏史

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出血与输血
11月29日09:00—13:00解黑便 100ml+100ml+100ml+80ml，行介入 止血。 Hb:61g，地塞米松5mg+冷沉淀8单位 +冰冻血浆400ml+洗涤红细胞3.5单位

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出血与输血
11月30日06:00—12:30解血便 20ml+100ml+100ml Hb:94g，地塞米松5mg+冷沉淀6单位 +新鲜冰冻血浆400ml后出现丘疹，给 予非那更25mg肌注缓解后输注洗涤红 细胞4单位
肠套叠护理查房
Nursing learning about intussusception
南京大学医学院附属鼓楼医院 9B崔恒
1
1
本次查房目的
1.了解肠套叠病因病理，治疗方法 2.出血病人出血量的观察 3.输血病人的注意事项 4.抢救病人时的医护配合 5.肠外营养的注意事项、呕吐的护理

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出血与输血
11月25日20:00解黑便200ml Hb：72g， 地塞米松5mg+病毒灭活血浆125ml， 悬浮少白红细胞4单位后出现输血反应 ，给予非那根12.5mg肌注并暂停输血

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出血与输血
11月27日09:00解黑便50ml Hb：81g, 地塞米松10mg+洗涤红细胞2单位
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入院诊断
入院诊断： 1.腹痛待查：肠套叠？2.胃癌术后；3.高 血压病；4.肝囊肿

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第一次手术：

2014年11月21日 晚23:30，在全麻下 行小肠套叠复位+腹腔粘连松解术。术 毕转入ICU治疗
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转入与转出

2014年11月22日术后转入ICU

2014年11月24日由ICU转回病室
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危重症救护配合的重要性

增强救护者之间的默契程度 提高工作效率 提高抢救综合救护技能的应用能力

配合不好,易出现——急、忙、乱的场景
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抢救中的医护配合分成三部分
1.呼吸的配合 2.循环系统的配合 3.抢救现场实际记录
54
抢救时人力资源管理
2人分工法
护士
55
3人分工法
护士甲
医生
护士乙