1月 护理不良事件分析与防范

－－都与护士相关
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
护理安全管理的认识
安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管 理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防
培训及监督年资较浅护理人员。
事件13：内科一病人在带一位病人作CT
时,误将另一病人带去检查，在病人家属
为结果时才发现是另一位病人。
（未按操作规程，未进行三查七对)
最近发生在我们身边的事
输液过快：护理部检查9：25开始输液，9:44 输入100ml液体，患者诊断为冠心病。 配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接 接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状 沉淀，引起病人不满。 （每用一种新药物一定要看药品说明书及配 伍禁忌表）
菌
连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用
浸泡法消毒，导致手术器械污染
操作过程中污染 使用的医疗器材被污染
照片
事件6::产科护士在接生完后，病人在产房观 察时，进行紫外线消毒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ未采取任何防护措 施，造成护理人员及产妇眼部损伤。家属极 其不满，后因与本院医生有亲戚关系才罢休。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位 置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件8：2009.05北京海淀区一20岁青年从移 植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是 护士未及时发现心理变化，给予指导，从 移植舱内出走未及时发现。 事件9：本县某医院一名护士在给病人挂液 体时，误将暖脚水当成了盐水输入了病人 的静脉，家属及时发现，病人未出现不良 反应。护士未做好三查七对。
事件10输液后，护士忘记松压脉带，造
不良事件发生的因素
人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或 隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨： 如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺 部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
3、人员配置不足,护士压力负荷过重
技术因素：主要由于护理人员技术水平 低、经验不足或协作能力不强等原因对患 者安全构成威胁。
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
案例1： 某医院的一名护士为一位69岁的女性住院 患者（一级护理）接通了留置于患者右腿 部的静脉通路，输液按计划进行。可是在 次日凌晨1点10分，护士发现患者呼吸、心 跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置 管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流 出，医护人员立即对患者进行抢救，但患 者终因失血过多死亡。(简化流程)
服务滞后（不注重语言交流，解释不耐 心，引起病人不满，发生护患纠纷）
护理不良事件原因分析
1. 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而 在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名， 致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装， 不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临 床上极易引起不良后果。 2. 执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主 观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病 人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服 药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、 多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或 做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救 时执行医嘱不及时等。
患者安全8大目标
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室“危急值”报告制 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生
范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人
的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理
环境。
护理安全的内涵
包含两层含义:
一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来 自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典
范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者
的医疗纠纷法律安全。
关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系
相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%。
发生护理差错的类别:
(一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪
些查对不知道； 带教老师： 让实习生独立操作，未做到放手不放 眼；平时有无培养和考核学生是否真 正做到三查七对。
6月15日11时许，+1床病人要搬到32床， 带教老师让实习生去执行，该病人在使 用微量泵4ml/h，实习生搬床后将微量 泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ml余量， 此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发 现已用完。
案例4： 剖腹产术后患者，用热水袋保暖，造 成烫伤。 剖腹产后家属给新生儿用高档电褥子 同时周围用暖水袋，盖被较多，致使体温 骤增至39.8摄氏度。 （护理人员指导不到位）
案例 5：同样，一膀胱手术患者术后医嘱持 续膀胱冲洗，一休假护士上岗后未去解患 者病情，也没有看床头卡，凭经验嘱患者 家属间断关闭尿管，导致膀胱压力增大， 膀胱切口裂开，尿液自切口流出才发现。 （工作态度不严谨，靠习惯工作）
案例 6：内科一肝硬化腹水病人，放腹水后 医嘱给病人静点白蛋白10g，护理人员每天 只给输入了5g,原因是以前的是10g/瓶，后 来是5g/瓶，造成家属极其不满，后通过熟 人将问题解决。 （未做到三查七对，工作中凭经验）
全国著名事件：手术室不 良事件
2005年12月11日，宿州，为10名患者
做白内障手术。结果10名患者均出现
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药 与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药 与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品 过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起 护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规 程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护 理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮； 违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在 手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属 给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局 部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人 热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
成病人截肢，最后死亡。原因是护士没 有按操作流程去做。 事件11：医院停暖后，家属把婴儿放 电褥子上并在周围放上了热水袋，致使
婴儿体温骤升，达到了39.8度。原因是
护士宣教不到位。
事件12：医院发生护士为病人灌肠烫伤病
人，调查结果该名护士“走快捷方式”，
只用手掌试水温，铸成大错。
改正措施是购入水温计，检讨护理程序，
误用外用制剂：某护士误将７５％酒精当
作纯化水用于患者的氧气湿化，约１小时
后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻
到酒精味，立即更换管道，酒精换为纯化
水，报告医生及时处理未发生严重后果及
纠纷。
（个别科室酒精与蒸馏水无标签。)
发生在实习生身上的事
实习生将病人的0.9%NS100ml+氯诺昔康在加药 时加成0.9%NS100ml+奥西康42.6mg并给病人使 用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放 长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生 和护士长。
感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者
排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，
之后于上午10点，在这间手术间进行 了眼科手术，一直持续到下午一点多，
十位病人全部做完手术。下午开始出
现感染……
照片
管理工作不重视，这样的事还会出现！
无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱
手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭
事件7：一患者做B超检查显示有尿，但患 者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排 出。交班后到患者床前查看，发现尿管和 尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理， 应考虑患者病情异常。
案例2： 前列腺增生患者，尿管比较难下， 医生护士都下不了，病人在行前列腺摘 除时在手术室下尿管，术后持续膀胱冲 洗，护士在操作时将头皮针扎在了尿管 上，致使气囊内注射用水全部流出而导 致尿管脱出，导致病人二次手术。(工作 态度不严谨，工作中未按操作规程去做)
案例 3：2010年内科早查房发现一位胃肠减 压患者诉腹胀难忍，一晚无缓解。早查房 发现胃肠减压器内充满气体，然后又连续 减压，每次都迅速充满，但病人症状不缓 解。 另一昏迷病人护士在下胃管后，家属 在给病人鼻饲时发现食物自口鼻流出，吓 得直哭。这两例案例均是护理人员在下胃 管时未按操作规程造成。 （责任心差，操作不按操作规程）
实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后 未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当 时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带 教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生 独立完成的事没有及时进行再检查。 是否做到了放手不放眼
护理不良事件的分析与防范
滦县中医院护理部 于慧敏
患者安全国内现状
随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险
事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起
了社会的普遍关注。
据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院
治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成 严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上， 护理不良事件占40%，可见，护理工作 与病人安全息息相关。
实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则,未叫老 师 进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。 三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则， 没有督查学生是否真正落实三查七对。 没有对学生的能力进行考评。
家属来治疗室说：“液体输完了”，实习生拿 了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊 答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今 天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药， 液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问， 发现接错液体。 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫 什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡。 3、病人有疑问未经核查就擅自在 输液卡上写药。 带教老师 1、平时有无检查学生三查七对是
原因
护理不良事件：因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度，给病人未造 成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害， 引发或未引发投诉纠纷的事件。
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相
1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作
用、危害认识不足，用错药。）
护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验
结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。
护理记录存在问题
医源性因素：主要指护理人员行为不当 或过失、用药时药物配备不当、给药途径 不当，设备、设施使用不当等方面原因给 患者造成不安全感或不安全结果