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房室结折返性心动过速的临床治疗体会
房室结折返性心动过速的临床治疗体会摘要】目的讨论房室结折返性心动过速诊疗体会。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论发作轻症者服适量镇静剂可能有效。
对发作频繁、持续时间长、症状明显及血流动力学不稳定者，需采用抗心律失常药物预防发作。
对发作频繁而药物治疗效果不理想者，导管消融因具有较高的安全性和有效性而成为这类患者的一线治疗方法。
【关键词】房室结折返性心动过速诊断治疗房室结折返性心动过速是PSVT的最常见类型，多无器质性心脏病，女性多于男性，频率为140-250次/分，节律规则。
阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。
1.急性期处理多数患者呈短暂发作，能自行或经刺激迷走神经后终止，持久而症状明显者应予以药物治疗，极少数需给予电转复或电起搏治疗。
(1)迷走神经刺激迷走神经刺激(如Valsalva法、颈动脉窦按摩、冷水面部浸浴等)可终止心动过速或影响房室传导，且发作后宜尽早进行，冷水面部浸浴对婴儿效果最好。
(2)抗心律失常药物无血流动力学障碍者首选腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米(异搏定，verapamil)、地尔硫桌(恬尔心，diltiazem)。
2)钙通道阻滞剂：能减少钙离子内流，延长房室结有效不应期，减慢传导。
用药之前应先试用刺激迷走神经的方法。
维拉帕米的推荐剂量为首剂5mg稀释后静注，3-5分钟注射完，常于静注后5分钟内起效，15分钟内达高峰浓度，15-30分钟内迅速下降，无效时隔30分钟再静注5-7.5mg。
地尔硫桌推荐剂量为首剂20mg，必要时再给予25-35mg，90%以上的PSVT在用药结束后5分钟内终止。
副作用有血压下降、心动过缓、房室传导阻滞，偶致心脏停搏。
有报道钙通道阻滞剂可导致循环衰竭，故在婴儿与新生儿中不推荐。
静脉应用负荷量的β受体阻滞剂后再给予钙通道阻滞剂的患者在PSVT终止后常可出现严重心动过缓。
3)普罗帕酮(心律平，propafenone)：属Ic类抗心律失常药，抑制快钠离子内流，减慢0相除极速度，使传导速度减慢，轻微延长动作电位及有效不应期。
房室结折返和房室折返鉴别
房室结折返和房室折返阵发性室上性心动过速中，两个经常提到的名字分别是房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
仔细去看，两者很是类似，10个字的名字有9个字相同，可虽只一字之差，实际两者从流行病学到机制，再到心电图表现以及治疗，却有着天壤之别！1、流行病学如果样本足够大，在阵发性室上速中，肯定以房室结折返性心动过速最为多见，其比例在60%-70%左右，紧随其后的为旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，其中以左侧旁道更为常见，房室折返性心动过速占到阵发性室上速的30%左右。
2、电生理机制大的方面来说，两者的机制都属于折返。
所谓折返，有三个必备的条件：（1）解剖或功能上的环路；（2）传导延缓；（3）单向阻滞。
对于房室结折返和房室折返性心动过速，三个折返的基本条件都需要满足，而最大的不同在于具体的折返环路的差异。
房室结折返性心动过速的折返环局限在房室结（也有人提出包括部分心房组织，在此不做过多延伸讨论），房室折返性心动过速的折返环同时包括了心房和心室——房室结折返性心动过速是一个小的折返环，而房室折返性心动过速是一个大的折返环（图1、图2）。
图1 房室结折返性心动过速折返环示意图，局限在房室结区域，同时向心房和心室传导图2 房室折返性心动过速折返环示意图，可见心房和心室均为折返环的组成部分房室结折返性心动过速的折返环处于房室交界区，在房室之间，折返的激动可同时上传心房和下传心室，由于心房和心室都属于被动传导，之间并无直接的传导关系，所以心房和心室的电位，在时间上可出现多种变化，既可以心房领先，也可以心室领先，逆传的P波既可以在QRS波后面，也可以在中间，甚至在QRS波前面（图3）。
图3 房室结折返性心动过速心电图，其逆传的P波可表现为I导联的q波，也可表现为V1导联的r波图4 房室折返性心动过速，逆传P波可QRS波具有一定距离，RP>90ms 3、心电图表现对于阵发性室上性心动过速，射频消融手术的成功率高、并发症发生率低，因而得到了广泛的应用。
慢快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)
小喇叭节目开始广播啦.....慢快型房室结折返性心动过速（S-F AVNRT）概念和机制：房室结折返性心动过速（以下简称：AVNRT）是激动在房室结内或其周围存在传导速度和不应期不同的两条径路内重复折返所致的心动过速。
两条径路分别为：一条快径路，其传导速度快，但不应期较长；一条慢径路，其传导速度慢，但不应期较短。
AVNRT可以分为三型：1、慢-快型：激动经慢径路下传，快径路逆传。
又称典型房室结折返性心动过速。
2、快-慢型：激动从快径路下传，慢径路逆传。
又称为非典型房室结折返性心动过速。
多发生于儿童。
3、慢-慢型：顺传和逆传经过不同的慢径路，提示房室结多径路。
在AVNRT中，慢快型占90%，快慢型和慢慢型占10%。
由于篇幅有限，所以我们仅讨论慢快型。
如上图所示：当一个心房激动下传时，适逢快径路处于上一次激动的不应期，激动便沿着慢径路缓慢下传，当激动到达折返环路的下端后，沿着快径路逆传，此时快径路如果尚未度过不应期便会引起逆传激动的中断（长PR间期）。
如果激动在快径路传导到达上端时适逢慢径路时也脱离了不应期，因此，激动可以再次沿着慢径路下传，如此周而复始，形成慢快型AVNRT。
由此也可以看出，折返环路仅局限于房室结，心房和心室都不是折返环路的一部分，激动可以分别向心房和心室传导，也可表现出前传及逆传阻滞或房室分离，但心动过速不中止。
心电图表现：图21、诱发和终止：突发突止。
诱发多为房性早搏，室性早搏也可以诱发AVNRT，但不如房早的刺激有效。
终止心搏必须适时，过早或过晚，则会表现为不能终止心动过速或引起心动过速的节律重整。
2、P与QRS波的关系：①P波出现较早，在下壁导联出现假性Q波。
这种表现虽然很少出现，却具有特征性，它的出现可排除隐匿性房室旁道参与折返形成的心动过速；②P波位于QRS波中间，在体表心电图中不易识别，提示折返激动的前传和逆传速度一致；③P位于QRS波之后，可在下壁导联形成假性“S”波或V1导联形成假性“r”波，但RP<90ms（图2）。
房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？
房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？治疗包括终止发作以及预防复发：1.终止发作处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变，患者的耐受情况以及以往发作时的情况。
有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。
多数患者需要进一步处理。
(1)刺激迷走神经的方法：①乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。
成功率可达54%。
②压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。
切忌过分用力压。
青光眼、高度近视患者禁用。
老年人不宜应用。
③按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。
一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。
在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。
切忌同时按压双侧颈动脉窦。
有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。
④注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。
适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。
常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5%葡萄糖液20m中缓慢静脉推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注;或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中静滴，开始为25μg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。
用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。
如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。
严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。
有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。
切忌快速注射，这类方法已较少应用。
(2)抗心律失常药物治疗：①普罗帕酮(心律平)：为首选药物。
房室折返性心动过速总结
【疾病名】房室折返性心动过速【英文名】atrioventricular reentrant tachycardia【缩写】AVRT【别名】隐匿性房室附加束引起的室上性心动过速；隐匿性房室旁道折返性室上性心动过速；隐匿性旁路参与的预激综合征环形运动心动过速（WPW-CMT） 【ICD号】I47【概述】房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。
AVRT发作时，根据折返激动的方式和心电图波形不同及电生理检查的特点，可分为下述四种类型。
1.前传型AVRT 主要为隐匿性预激所致的AVRT。
心电图呈窄QRS波心动过速，无预激波，符合阵发性室上性心动过速特点。
此型在AVRT中最多见，占整个AVRT的90%左右。
2.逆传型AVRT 由显性预激综合征所致。
心电图呈宽QRS波心动过速，有预激波。
临床上少见，约占AVRT的5%，实验室能诱发者约占10%。
3.多条旁路参与折返形成的AVRT 极少见。
心电图示心动过速，多呈左束支传导阻滞图形等特点。
4.无休止的前传型房室折返性心动过速 又称持续性房室折返性心动过速。
发作持续时间很长可达数月、数年，易产生心动过速性心肌病，大多难以用药物终止和预防。
【流行病学】房室折返性心动过速的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%左右。
【病因】隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。
根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。
隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。
年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。
大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
【发病机制】1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。
浅谈房室结折返性心动过速患者的治疗
中图分类号 ：Ｒ５ ４ １
文献标识码 ：Ｂ
ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ８ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ． ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ４ ． ０ １ ． ０ ５ ９ 于Ｑ Ｔ间期延 长者 。
０ 引言
是Ｐ Ｓ Ｖ Ｔ的最常见 类 型 ，多无 器质 性心脏 病 ，女性多 于 男性 ，频 率 为 １ ４ ０～ ２ ５ ０次 ／ 分 ，节 律规 则 。阵 发性 心 悸 、 头晕 和 四肢 乏 力 是常 见 的 临床 表现 。其 折 返环 位 于房 室 交
界 区 ，由房 室结 与结周 心 房 肌构 成 的功 能 相互 独 立 的快 径 路和慢 径路组 成 ， 前 者位 于 Ｋ ｏ ｃ ｈ三角 的顶部 而邻 近希 氏束 ， 后者 位 于 Ｋ ｏ ｃ ｈ三 角的底 部 ，沿三 尖瓣 环 隔侧缘 分 布 …，向 后 下 延伸 至房 室 结 及 邻 近 冠状 静 脉窦 。典 型 的 Ａ Ｖ ＮＲ Ｔ是 慢径 路前 传 、快 径路 逆传 ，故称 为慢 一快 型 ＡＶ Ｎ Ｒ Ｔ，因快 径路 逆 向传 导至 心 房 的 时间较 短 （ ４ ０ ｍｓ ） ，心 电 图上 Ｐ波 常 隐藏 在 Ｑ Ｒ Ｓ波 群 内或 紧 随 Ｑ Ｒ Ｓ波群 之后 （ Ｒ Ｐ间期 ＜ ７ ０ ｍｓ ） ， 在 Ｖ１导联呈 “ 伪ｒ 波” ， 下 壁导联呈 “ 伪ｓ 波” 。约 ５ ％ ～１ ０ ％ 的 ＡＶ ＮＲ Ｔ折 返 方 向与 上 述 类 型 相 反 ， 以快径 路前 传 ，慢 径路 逆 传 ，称 为 快 一慢 型 Ａ Ｖ Ｎ Ｒ Ｔ或 少见 型 Ａ Ｖ Ｎ Ｒ Ｔ ， 因慢
房室结折返性心动过速中少见现象的分析知识讲稿
与其他心脏疾病的鉴别诊断
房室结折返性心动过速需要与其他类型的心律失常进行鉴别诊断，如房颤、房扑等。
鉴别诊断需要根据患者症状、心电图和心电生理检查结果进行综合分析，以确定心律失常的具体类型 。
05
少见现象的治疗策略与方案
药物治疗
药物治疗是房室结折返性心动过速的常见治疗方式，主要通过抑制心脏传导系统的 电信号来减缓心率。
发作时症状严重的情况。
导管消融是通过导管将电能传 递到异常电信号的部位，消除 异常电信号，从而达到根治的
目的。
心脏起搏器植入适用于心动过 速反复发作、药物治疗无效的 患者，通过起搏器控制心率。
特殊情况下的治疗策略与方案
对于心动过速发作频繁、症状严重且 药物治疗无效的患者，可以考虑手术 治疗。
在特殊情况下，如患者存在严重心功 能不全或心脏结构异常，治疗策略需 要综合考虑患者的具体情况，制定个 性化的治疗方案。
特殊类型的房室结折返性心动过速包括多旁路折返性心动过速、多径路折返性心 动过速、隐匿性房室结折返性心动过速等。这些类型的心动过速在心电图表现、 发病机制和治疗方法上存在差异，需要针对具体情况进行个体化治疗。
并发其他心脏疾病的房室结折返性心动过速
总结词
并发其他心脏疾病的房室结折返性心动过速是指同时患有其 他心脏疾病的房室结折返性心动过速患者。
遗传因素还可能影响房室结折返性心动过速的少见现象，例 如房室结折返性心动过速的发作频率、持续时间以及治疗效 果等。
心脏解剖结构异常与少见现象的关系
心脏解剖结构异常可以导致房室结折返性心动过速的少见 现象。例如，心脏解剖结构异常可能导致房室结的结构改 变，从而影响电信号在房室结中的传导，引发房室结折返 性心动过速。
药物治疗包括使用抗心律失常药物，如胺碘酮、美托洛尔等，以及非抗心律失常药 物，如钙通道拮抗剂和洋地黄类药物。
06房室结折返性心动过速
第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。
经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。
图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。
ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。
折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。
房室结、房室折返性心动过速机制及心电图特点
房室结折返性心动过速（AVNRT）
机制：房室结内双径路 α：慢径---不应期短、传导缓慢 β：快径---不应期长、传导较快 典型房室结折返性心动过速：慢径前传， 快径逆传。 不典型房室结折返性心动过速：快径前传， 慢径逆传。
房室结内双径路的诊断
房性期前刺激的配对间期轻度减少（10ms）， A-H间期突然增加至少50ms以上。70-100常 见，偶达数百毫秒。 典型房室结折返性心动过速逆传最早心房激 动在希氏束（His） 。 不典型房室结折返性心动过速心动过速逆传 最早心房激动在冠状静脉窦口。 心房和心室多数呈1：1关系，少数为2：1文 氏传导或完全分离关系。
房室旁道参与心动过速的机制
顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT） 95%-----房室结前传，旁道逆传。 逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）5% ------旁道前传，房室结或另一条旁道逆传。 QRS为全预激图形，频率快，多在200BPM 以上，类同室速。
房室折返性心动过速（AVRT）
预激综合征（kent束）--显性房室旁道 隐匿性房室旁道
房室旁路分类
显性房室旁路 隐性房室旁路 隐匿性房室旁路 慢传导房室旁路
房室旁道的电生理特点
绝大多数传导速度快，传导时间恒定，无文氏 阻滞---全或无 旁道前传的预激成分可以变化，传导不应期可 以不同 传导功能受多种因素影响 可逆传 慢传导—递减传导-----少见
2022.10版心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则-心律失常疾病
心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则(试行)心律失常疾病一、房室结折返性心动过速[ICD-IO]147.100x004【诊断标准】(一)症状。
心悸、胸闷、乏力、烦躁、紧张是房室结折返性心动过速最常见的临床症状，多呈突发突止特征。
少数患者可出现心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等症状。
(二)心电图。
快而规则QRS波群，QRS波形态通常正常，少数患者可因室内差异性传导或束支阻滞呈现宽大畸形。
QRS波频率通常在150bpm-250bpm,P波呈逆行性，常埋藏在QRS波群中或QRS波终末部。
【入院标准】(一)基础疾病重，伴或不伴血流动力学紊乱者。
(二)拟行介入诊疗和手术治疗者。
(三)院外或门诊无法转律或无法维持窦性心律者。
【转诊原则】符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，或心动过速经治疗不能终止或无法维持窦性心律者，可转上一级医疗机构。
【出院标准】(一)心动过速终止。
(二)手术后病情稳定。
二、房室折返性心动过速[ICD-IO]147.100x005【诊断标准】(一)症状。
房室折返性心动过速常突发突止，多数患者可有心悸、胸闷、乏力、烦躁、紧张等临床症状。
少数患者可出现心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等症状。
(二)心电图。
窦性心律时部分患者心电图可见预激波，也可正常(隐匿性旁路)。
顺向型房室折返性心动过速(心动过速经房室结前传，旁路逆传)多见，QRS波形态通常正常，少数患者可因室内差异性传导或束支阻滞呈现宽大畸形。
逆向型房室折返性心动过速(心动过速经旁路前传，房室结逆传)QRS波宽大畸形呈完全性预激波形。
QRS波频率通常在150bpm∙250bpm,逆行P波出现在QRS波后，常位于R-R间期的前半部分。
【入院标准】(一)基础疾病重，伴或不伴血流动力学紊乱者。
(二)拟行介入诊疗和手术治疗者。
(Ξ)院外或门诊无法转律或无法维持窦性心律者。
【转诊原则】符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，或心动过速经治疗不能终止或无法维持窦性心律者，可转上一级医疗机构。
房室折返性心动过速合并房室结双径现象
房室折返性心动过速合并房室结双径现象7/^)临床心电学杂志2000年5月第9卷第2期房室折返性心动过速合并房室结双径现象挈璧警曼军郭映眷7/【摘要】目的分析射频消融术证实的房室旁道(AP)台并房室结双径(DA VNP),以了解其电生理特点.方法以食管心房调博及心内电生理检查,确诊室上速合并房室结双径12例,并行射频消融术.结果AP台并DA VNP占AP的16.4(12/73),多为臆匿性AP(10/i2),其折返途径多为AP逆传(1o/12),房室结单一径路前传.房室结快径道不应崩及心动过速时RP(vA)与RR 问期,在食道电生理与心内电生理无显着差异(Pi>0.05).结论AP消融后,对仍有AH跳跃现象但未能诱发一C-动过速者,可作为手术终点,AP台并DA VNP发生心动过速虽可存在多种折返机制,但以AP逆传的房室折返性心动过速为主.【关键词】心动过速房室折返房室结双径心内电生理射频消融术AtrioventricuIarreentranttachcardiawithduaIatrioventrjcularnodaIpathway MengXiang2mu,WangDongqi,WuJtt#,etatAffiliatedHospital,XiMedicalLrniz,ersityXi 7l0061[Abstract]ObjectiveInordertoinvestigatetheelectrophysiologicalcharacteristicsofsccess orypathway(AP)withdualatrioventricularnodalpathway(DA VNP).Methodstwelvepatientswere examinedwithtransesophagea[atrialpacing(TEAP),electrophyslologicaIstudy(EPS)beforeand~ft erradiofre—quencyablation.ResultsAPwithDA VNPwasdetectedin12ofthe73patients(16.4).MostAP swithDA VNPwereLeftconcealedaccessorypathway(83.3,10/12).CirclelengthandRP(V A )inter.va】ofPWTandrefractoryperiodoffa.stpathwaywerenotsignlficantlydifferentbetweenTEAP andEPS(>0.05).Cone]usfonThereisnotachycardiainpatientswithonlyA—Hjumpandatrialecho afterablationandtheabtatloilprocedurecanbeended.Althougha】otofmechanismofPSVTnAPwithDA VNP,themostcornn3oilisatrioventrlcu]arreentrywithretroconductionofAP. 【Keywords]TachycardiaA"ioventrcu【arreentrantDualatrioventrieularnodalpathway E】ectr0physi0】.gjca【studyRad;ofrquenyablation房室折返性心动过速(A VRT)和房室结折返性心动过速(A VNRT)在阵发性室上性心动过速(PSVT)中占90以上.房室旁道(AP)台井房室结双径(DA VNP)即可发生A VRT,又有引起A VN—RT的可能,有关其PSVT发生机制的报道不多,结果不一_】j.分析我院经心内电生理(EPS)及射频消融证实的12例AP台井DA VNP,现报道如下.对象与方法对象:PSVT反复发作,经射频消融治疗的73例A VRT中,发现AP合并DA VNP12例.男5例,女7例.年龄22～54(36.5)岁.2例常规心电图呈作者单位:710061安医科大学第一附属医院心内科t王东琦,吴军韩映舂);l蚺安I1j第一医院心内科进修医师t盂样云)间歇性预激,余均正常.12例均未发现器质性心脏病.方法:食管心房调搏(TEAP):检查前停用抗心律失常药至少5个半衰期,按常规食管电生理检查方法"检查,如SS,分级递增和SS:程控早搏刺激未能诱发PSVT,则加用S.法和/或阿托品1～2mg 静注后重复上述方法.在SS刺激能够连续夺获时,sR跳跃≥60ms为房室结双径存在,诱发PSVT记录食管导联.EPS:按常规行高位右心房及心室s.S,S,S刺激,观察A—H问期变化,了解房室,室房传导特征. 诱发PSVT确认其折返途径.心动过速及心室起搏时有明确室房逆传AP定位依据的确定为经AP逆传的A VRT,同时合并A—H跳跃≥60ms为A VRT台井房室结双径现象.射频消融术:按文献口.方法,旁道消融成功后3O分钟重复EPS,观察有无AP逆传,A—H跳跃, 心房回波及PSVT发作.结果12例TEAP均诱发了PSVT,其中9例反复刺激均有R跳跃,8例RP间期在7O~90ms.TEAP诊断为A VNRT5例,A VRT3例,A VRT台并DA VNP3例,另1例不同时间TEAP,先后诊断为A VNRT及A VRTEPS诱发PsVTl1例,依PSVT时及心室起搏刺激时室房传导顺序,诊断为左侧隐匿性AP10例, 2例为间隙性预激AP逆传,均为顺向型A VRT. AP消融后重复EPS,12例均无AP逆传,仍有A—H跳跃≥60ms者4例,其中2例伴心房回波,另有l例仅有心房回房,但均未能诱发PSVT.2例TEAP及EPS诱发的PSVT呈两种频率,其R—R之差≥60ms.两种检验方法时,快道有效不应期,心动过速的RP问期及心动击期见表1.表1不同方法快道不应期,心动过速时RP和CL的比较(msRPCLFP～ERPTEAP(n一12)98.3士36.1350.8土44.8338,2土34.8 EPS(n=l1)l12.5士14.4336.o土56.1300.0土21.0PP>0.05P>0.05P>0.05讨论文献_2报道合并DA VNP的AP多为隐匿性,这可能与显性AP前传不应期较房室结短,使DA VNP的特性不能显露有关,隐匿性AP无前传功能而不影响DA VNP的特征.本文AP台并DA VNP占AP的16.4,与文献L2相同,其中多为隐匿性AP(83,10/12).TEAP与EPS两种方法所得快道不应期,PSVT时RP(V A)问期及R—R问期,经坑计学处理无显着性差异P<05),表明两种方法诱导的心动过速为同一种折返途径.PSVT发作时,食管导联8例RP问期在70~90ms,其中5例TEAP诊断为A VNRT,但EPS及射频消融术证实sVT机制均为AvRT,即TEAP误诊.误诊原因皆因房室传导呈跳跃式延长,且4例伴RP问期较短为7o～80ms.1俪I柬后售渖『RP闻期涮罱右潺南讲一痔明了JClinElectrocardiO1.2000.V o19.No2王业松等[3提出的TEAP时RP在7O～90ms,对A VRT与A VNRT无鉴别诊断价值的观点.AP合并DA VNP发生PSVT,从理论上讲可有7种折返途径.①房室结折返AP仅为旁者②AP逆传,房室结单一径路前传③AP逆传,DA VNP快,慢径交替前传,表现为RR问期长短交替,RR之差≥60ms.④AP逆传,快,慢径分别下传,表现为两种频率的PSVT,其RR之差≥60ms.⑤同理还可有AP前传,房室结单一径路逆传,快,慢径交替,分别逆传3种折返途径.实际上伴DA VNP的AP多为隐匿性,因此PsVT多为AP逆传,房室结单一径路前传,本文PSVT多为此种折返(1o/12),与文献rz]观察相同多数资料报道,AP合并DA VNP,AP消融成功后,PSVT治愈,术后重复EPS,部分病例仍有房室传导曲线中断,但不能诱发A VNRT.但也有个别报道,AP消融后才诱发A VNRT.本文观察结果与前者相同,AP消融成功后,5例仍有房室传导跳跃及心房回波,未诱出PSVT而终止手术,长期随访,均无PsVT复发.表明DA VNP在某些房室旁道中可能是一种伴随现象一.因此射频消融时,AP消融后,除心室刺激呈房室分离为手术终点外.心房,心室程序刺激,虽有A—H跳跃或/及心房回波,若不能诱发PSVT且原PSVT为单一类型者,也可作为手术终点.认识AP台并DA VNP的临床电生理特点,对射频消融术前分析PsVT的折返途径,术中判断手术终点,缩短手术时间均有一定帮助.参考文献lJazayeriMR.Deshl~ndeS.DhlaA,etalTra~scathetermap pingandradiofrequencyablationofcardiacarrhythmiasCuurProblCardLoll994:i0(g):3202方全,吴宁.焦镇,等.房室结慢径对房室折近性心动过速的影响.中华心血管病杂志,1997{25(4){3163王啦松,何硅桂.马虹.等.房室结,隐睦性旁道折返性心动过建亩营词搏谤断指标的评价一0电学杂志,1996fi5(3)864崔长琼临束心脏电生理检鸯的基奉拄木见扬鼎颐黄治卓主编心脏起搏和临束心脏电生理学.第i版西安;西北大学出版?198590..l册5JackmanWM,Wangxz,FridayKJ.et(:atheterablatioaof accesaryatrioventrkularpathwayLWolff—Pakinson—Whi~e syndrome)hyradiofrenquency~UTretlt.NEngIJMedl991;32t:l6056许原.郭继鸿.徉海橙.等.多机制参与室上速的临床观察一心I 学杂志.1995;l4(4)212【收藕:t998—0830修回i998一il～i6)(本文编辑徐岩)。
房室结折返性心动过速动态心电图诊断分析
房室结折返性心动过速动态心电图诊断分析发表时间：2016-06-20T11:54:07.303Z 来源：《心理医生》2015年23期作者：张前[导读] 房室结折返形成的心动过速，称为房室结折返性心动过速(A VNRT)。
房室结折返性心动过速是常见的室上性心动过速。
张前（大庆市中医医院黑龙江哈尔滨 163311）【摘要】目的：探讨房室结折返性心动过速的动态心电图诊断。
方法：对30例房室结折返性心动过速患者心电图诊断表现进行分析。
结果：30例房室结折返性心动过速患者心动周期RR间期为349.53±70.55ms，心动过速时P-多融于QRS波群内或其终末部，食管电极上RP-间期为50.86±14.26ms，V1导联上可见伪r-波14例，导联Ⅱ、Ⅲ、aVF出现伪s波4例。
结论：大多数房室结折返性心动过速常发生于无器质性心脏病患者，心动过速突然发作后患者常感到心悸、气短、头昏等症状。
如持续时间长或患者原心功能欠佳，常致低血压、心功能不全或诱发心绞痛。
【关键词】心动过速；房室结折返性心动过速；动态心电图【中图分类号】R540.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0154-02 房室结折返形成的心动过速，称为房室结折返性心动过速(AVNRT)。
房室结折返性心动过速是常见的室上性心动过速。
常见于无器质性心脏病的人。
患者房室结内存在纵向分离，出现双径路传导。
慢径路(α通道)传导速度慢，不应期短；快径路(β通道)传导速度快，不应期长。
按通过折返双径路先后次序分为慢一快型和快一慢型。
现对2013年1月～2015年3月临床收治的心动过速患者中房室结折返性心动过速患者30例动态心电图诊断表现分析如上。
1.资料与方法1.1 一般资料本组收治的30例房室结折返性心动过速患者，主诉均有心动过速病史，其中男12例，女18例，年龄9～73岁，平均年龄41岁。
1.2 动态心电图特征1.2.1慢-快型房室结折返性心动过速心动过速由窦性早搏、房性早搏、交界性早搏诱发，诱发心搏P’-R间期突然延长。
avr 室速鉴别方法
avr 室速鉴别方法
AVR 室速是指发生在房室结折返性心动过速（AVNRT）过程中的室性心动过速，通常表现为宽 QRS 波心动过速。
AVR 室速的鉴别方法主要包括以下几种：
1. 形态学分析：AVR 室速的 QRS 波形态通常与正常窦性心律下的 QRS 波形态不同，可能表现为宽大、畸形或不规整的 QRS 波。
通过对 QRS 波形态的分析，可以初步判断是否为 AVR 室速。
2. 房室分离：AVR 室速时，心房和心室的激动是分离的，即心房的电活动与心室的电活动不同步。
通过观察心电图上 P 波与 QRS 波之间的关系，可以判断是否存在房室分离。
3. 心室夺获：AVR 室速时，心室的激动可能会夺获心房，导致在 QRS 波之后出现一个正常的 P 波。
这种现象称为心室夺获，可以作为 AVR 室速的诊断依据之一。
4. 隐匿性预激：AVR 室速可能与隐匿性预激有关。
隐匿性预激是指心房和心室之间存在一条异常的传导通路，但在正常窦性心律下不表现出来。
在 AVR 室速时，这条异常的传导通路可能被激活，导致 QRS 波增宽。
通过对心电图的分析，可以判断是否存在隐匿性预激。
5. 刺激迷走神经：刺激迷走神经可以减慢心率，可能会终止 AVR 室速。
通过刺激迷走神经，观察心动过速是否终止，可以辅助诊断 AVR 室速。
需要注意的是，AVR 室速的鉴别需要综合考虑多种因素，包括心电图特征、病史、临床表现等。
如果怀疑为 AVR 室速，建议及时就医，由专业医生进行诊断和治疗。
房室结折返性心动过速慢径消融术后复发原因分析
的 Ｓ １２为快径前传有效不应期 ； Ｓ 跳跃现象即房性期前 配对间期（ １ ２ 减少 １ ｓＡ Ｈ ＡＡ ） ０ ， ２ ２间期延长Ｉ５ ｓ ｍ ＞０ 。 ｍ
行心房、 心室 ＳＳ 、１２ Ｓ ￥Ｓ １ １Ｓ Ｓ 、 １２３刺激诱发心动过速 ， 不 能诱 发者静 滴异 丙 肾上腺 素再 诱 发 。
・
７ ８・ ０
｝床内科杂志 ２０ 缶 ０ ７年 １ ０月第 ２ ４卷 第 １ ０期
射频 消 融术 。 ３ 统 计 学处 理 ： 据 以均数 ±标 准差 （ ｓ表 示 ， ． 数 ± ）
情况 ， 探讨选择性射频消融术后复发的影响因素。
对 象与 方法
１对象 ： ０ ． ２ ３年 １ 一 ０５年 １ ０ 月 ２０ ２月本院心 内科 接受选择性射频消融术且 电生理资料完整 的房室结折 返性心动过速患者 １０例 ， ０ 男性 ４ 例 ， ２ 女性 ５ ８例。有 阵发性心悸史 ６个月 一 Ｏ年。均排除合并显性或隐 ２ 匿性房室旁路。１０ ０ 例均为慢快型房室结折返性心动
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临床内科 杂志 ２ ０ ０７年 １ ０月第 ２ ４卷第 １ ０期
ＪＣｉ ｔ ｄ Ｏ ｔ ｅ ０７， ｏ，４， ｏ １ ｌ Ｉ ｅ Ｍｅ ， ｃｏ ｒ ０ Ｖ ｌ２ Ｎ ．０ ｎｎ ｒ ｎ ｂ ２
・
７０ ・ ７
・
论著 ・
房 室 结 折 返性 心 动 过 速 慢 径 消 融 房室结折 返性心动过速 。结论
房室结折返性心 动过 速复发的 电生理基础仍 然
是房 室结双径路 ， 房室结折返性心 动过 速复发与慢径残存及复杂 的房室结 、 慢径结构有关 。 ［ 关键词 ］ 房室结 ； 折返性心动过速 ； 导管射频 电消融
房室 结折 返 性 心 动 过 速 （ Ｖ Ｒ 是 由于 房 室 结 Ａ Ｎ Ｔ） 双径 路 （ Ａ Ｎ ）内折 返 所 致 的心 动过 速 。对 反 复 发 Ｄ ＶＰ
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心内电生理检查
心室检查无旁道存在的证据
递减传导 向心分布
心房程序期前刺激显示A-H间期跳跃性延长
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窦性心律下
与心动过速
逆 体表心电图 P 对比显示：
心动过速时，
II、III 和avF
导联可见假
逆 P
性 s波，V1
导联出现假
性r波
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AVNRT
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窦性心律下 与心动过速 体表心电图 对比显示： 心动过速时 ，II、III 和 avF导联可 见假性 s波 ，V1 导联 出现假性r波
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房室结折返心动过速 的诱发与终止
S1S2刺激诱发心动过速
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心室刺激诱发房室结折返性心动过速
S1S1400ms
20
S1S2500/270ms
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常规诱发方式无效时的办法
适用于心脏电生理检查排除旁道，有或无 A-H间期的跳跃性延长
发作时的体表心电图支持房室结折返型心 动过速的诊断
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房室结双径路及其折返机制
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(少见型)
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心室起搏时，室房传导呈现文氏现象，表明室房经房室结逆传
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经房室结逆向传导的递减特征
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经房室结前向传导的递减特征
16 心房程序期前刺激S1S2330/500-320/500AV跳跃性延长170mppts课件
经房室结逆传的向心分布
房室结折返性心动 过速的导管消融
1
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房室结双径路及其折返机制
形成折返的3个必要条件
环路(去路、回路） 单相阻滞（前传或逆传） 传导延缓（足够的传导时间）
心房 AVN
心室
2
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房室结折返性心动过速的分类
慢-快型（常见）
心房刺激S1S2可见 AV 间期跳跃性延长，诱发心动过速， RP﹤PR
心房 AVN
心室
(常见型)
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房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
窦律激动 快径正常前传
心房
慢径缓慢前传
快径前传激动 沿慢径逆传
AVN
慢径前传与快 径逆传碰撞
心室
(常见型)
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房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
房性早搏 快径前传阻断 慢径缓慢前传
快径逆传 慢径前传阻断
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成功的标志及成功标准
可能成功的标志
放电15s内出现缓慢的交界心律
成功的标准
不能诱发心动过速
慢径消失 前传的文氏周期及不应期发生改变
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完全性房室传导阻滞的前兆
PR间期延长 交界心律时无A波或V 波 快速交界心律（130次/分以上）
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迟发性IIIO房室传导阻滞的预防
房性早搏 心房回搏
心房 慢径路（径路）：
传导速度慢
AVN
不应期短 快径路（径路）：
传导速度快
心室
不应期长
(常见型)
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房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
房性早搏 快径前传阻断 慢径缓慢前传
快径逆传 慢径缓慢前传
房性早搏 心动过速
心房 慢径路（径路）：
传导速度慢
AVN
不应期短 快径路（径路）：
右房
三尖瓣环 右室
下腔静脉
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房室结折返性心动过速的消融
右前斜位的优点
较快的识别瓣环，便于 消融导管跨越瓣环进入 心室
直观地观察到导管在心 房与心室间的位移
心房
心室
瓣 环
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房室结折返性心动过速的消融
左前斜位的优点
识别并避免导管进入冠 状窦
可操作导管进入冠状窦 并精细调整其在窦内的 位置
传导速度快
心室
不应期长
7
(常见型)
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房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
--慢快折返
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房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
--快慢折返
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慢-快型房室结折返性心动过速的诊断
心动过速的特征
体表心电图-无逆行 p波或逆行p波表现为假性s波和r波 心内电图-逆行A波呈向心分布、AV融合、VA间期
快-慢型(少见）
心室刺激 S1S2可见 VA 间期跳跃性延长，诱发心动过 速，RP﹥PR
慢-慢型（少见）
心房刺激S1S2可见 两次AV 间期跳跃性延长，诱发心动 过速，RP≥PR
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房室结双径路及其折返机制
房室结内双径路
慢径路（径路）： 传导速度慢 不应期短
快径路（径路）： 传导速度快 不应期长
试消融！ 在消融过程中可出现心动过速
ห้องสมุดไป่ตู้21
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消融方法
兰靶加硬消融导管（8F、90cm） 右前斜30 o结合左前斜45o 在His束与冠状窦口之间寻找靶点，首先从冠状窦
口附近标测消融，先低后高 理想靶点
小A大V，A波碎裂， AV间无His 束电位 无效时，可适当增大 A波幅度或在稍高部位消融
当出现一过性房室传导阻滞时应中止手术， 一周后重新进行电生理检查
不能诱发心动过速-----手术成功 诱发心动过速-----------再次消融
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特殊问题的对策
LAO体位可避免导管进入冠状窦 消融后出现持续性交界心律时---心房起搏
下消融 对于三尖瓣环下移的患者需选择桔黄大头
消融时间--------90-150s
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房室结折返心动过速的 射频消融治疗
消融途径：经静脉途径心房侧消融 标测与消融： 消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区
纪录到碎裂低幅的小A波和大V波 发放射频电流时有交界区反应 消融后慢径传导阻断或传导径路不应期改变
上腔静脉
希氏束电位纪录区
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房室结折返性心动过速的诱发方式
慢-快型
心房刺激是最有效地诱发方式，高右房无效冠状窦口 起搏比高右房有效
心室起搏，尤其是程序期前刺激常无效
快-慢型
心室刺激是最有效地诱发方式
心房起搏，尤其是程序期前刺激常无效
慢-慢型
心房刺激是最有效的诱发方式，常在第二次跳跃后诱 发心动过速
方便调整导管与间隔的 相对位置
C S
三尖瓣
二尖瓣
间 隔
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His Abl
cs
Abl Abl
右前斜位下进行房室结双径路的消融 1. 边打弯边推送将消融电极跨越三尖瓣环 2. 逐渐打弯将大头电极置于冠状窦口附近 3. 从低到高寻找有效靶点
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His
CSO
His
CSO
左前斜位下消融房室结双径路 1. 将消融大头送至三尖瓣环上缘，是导管头端朝向术者 2. 边打弯边推送将消融电极跨越三尖瓣环 3. 继续大弯在His束电极与CSO之间调整导管头端的位置
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室上性心动过速的性质---------AVNRT/AVRT