糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读

作者单位 :四川大学华西医院肾内科 ,成都 610041 电子信箱 : hsongm @medmail. com. cn
1 临床实践指南
111 DKD筛查和诊断 由于缺乏特异性的诊断指标和标 准 ,对糖尿病伴慢性肾脏疾病的患者应调查以下可能的原 因。
糖尿病患者应每年筛查 DKD。最初的筛查开始于 : (1) 1型糖尿病诊断后 5年 (A 级证据 ) 。 (2) 2型糖尿病诊 断确立后 (B 级证据 ) 。筛查应包括 : ( 1)在一个时间点的 尿标本 中 测 量 尿 白 蛋 白 /肌 酐 (ACR ) 比 值 (B 级 证 据 ) 。 (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率 ( GFR ) (B 级证 据 ) 。接下来的 3～6个月复查 ACR, 2次 ACR 增加阳性且 排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿 (B 级证据 ) : ( 1)微量 白蛋白尿定义为 ACR在 30～300 mg/ g。 (2)大量白蛋白尿 定义为 ACR > 300 mg/ g。
黄颂敏 ,女 。教授 ,博 士 研 究 生 导 师 。 1999— 2001年赴美学习和工作 。 先后担任华西医科大学第 一临床医学院 、第一附属 医院 (现四川大学华西医 院 ) 科 研 处 副 处 长 、内 科 及内科教研室副主任 。兼 任中华医学会肾脏病学分 会常务委员 ,中华医院管 理委员会血液净化专委会 委员 ,中国女医师协会理 事 ,四川肾脏病专委会副主任委员 ,四川省学术技术带头 人 ,《中华肾脏病杂志 》、《中国中西医结合肾脏病杂志 》常 务编委 ,《中华健康世界杂志 》编委等职 。在国内外发表论 文 180余篇 ,其中 SC I收录 7 篇 。主编和参编专著 8 部 。 获国家科技进步二等奖 1项 ,四川省科技进步一 、三等奖 3 项 ,成都市科技二等奖 1项 。
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Chinese Journal of Practical Internal Medicine Feb. 2008 Vol. 28 No. 2
级证据 ) : (1)缺乏糖尿病视网膜病变 。 (2) GFR迅速降低 。 (3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征 。 ( 4)顽固性高血压 。 (5)存在活动性尿沉渣 。 ( 6 )其他系统性疾病的症状或体 征 。 (7)予血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE I)或血管紧张素 受体拮抗剂 (ARB )后在 2～3个月内 GFR减少 > 30%。
对 CKD糖尿病患者的筛查和干预应集中于具有最危 险因素 的 人 群 ( C 级 证 据 ) 。尽 管 特 殊 人 群 的 糖 尿 病 和 CKD 治疗也遵从普通人群糖尿病和 CKD 治疗的一般原则 , 仍存在一些对儿童 、青少年和老年人治疗的特殊考虑 ( C级 证据 ) 。
基于 CKD特定人群的干预措施可能是最优的成本 2效 益方式 (C级证据 ) 。
高血压是 DKD 最常见的并发症 [7 - 8 ] 。几个大规模 、多 中心 、随机对照研究的结果证实 , ACE I在延缓 1 型糖尿病 伴高血压并以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其 他降压药有效 [9 - 11 ] 。同样 ,也有研究证实 , ARB 在延缓 2 型糖尿病伴高血压以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病进展 时比其他降压药有效 [12 - 13 ] 。60% ～90%的 DKD 高血压患 者治疗时除使用 ACE I或 ARB s外还使用噻嗪类或髓袢利 尿剂 [14 ] 。有些研究则显示 ,联用噻嗪类利尿剂和 RAS阻 断剂在降压方面比单独使用一种药物更有效 [15 - 16 ] 。由于 多数 DKD高血压患者需要超过 1种降压药以使血压的目 标值 < 130 /80 mm Hg,工作组的观点是利尿剂联用 ACE I 或 ARB以达到目标血压 。 114 CKD 糖尿病患者的血脂控制 CKD 糖尿病患者脂质 紊乱较常见 ,心血管疾病危险性在这类人群中大大增加 。 按目前的指南 ,这类患者应归为高危组 。
2008年 2月第 28卷第 2期 中国实用内科杂志
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指南论坛
糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读
黄颂敏
文章编号 : 1005 - 2194 ( 2008 ) 02 - 0095 - 03 中图分类号 : R5 文献标志码 : A
关键词 :糖尿病肾脏疾病 ;诊断 ;治疗 ;指南 Keywords: diabetic kidney disease; diagnosis; therapy; guideline
面对 DKD患者日渐增多的趋势和对人类健康的危害 , 加强对 DKD 的防治是必需的 ,也是必要的 。 2007 年 NKF 在其推出的关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床诊断治疗指 南中综合了既往大量的临床研究报道和系统评价的结果 , 并运用循证医学的方法进行评价 ,总结出了 5个临床实践 指南和 4个临床实践推荐 ,对 DKD的早期诊断 、早期防治 , 延缓 DKD患者肾功能损害进展 ,减少患者进入 CKD 5期和 行替代治疗具有重要意义 。
2 临床实践推荐
211 对血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者的管理 即使不伴高血压 ,治疗减少微量白蛋白尿的排泄也可延缓 DKD进展 ,改善临床预后 。
血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应使用 ACE I 或 ARB治疗 (C级证据 ) 。血压正常的糖尿病伴微量白蛋 白尿患者考虑应用 ACE I或 ARB治疗 (C级证据 ) 。减少白 蛋白尿可考虑作为 DKD 的治疗目标 (C级证据 ) 。 212 CKD 糖尿病患者的综合干预 在 CKD 糖尿病患者中 应同时处理多种危险因素 ,处理这些危险因素似乎均可改 善临床预后 。
CKD 1 ～4 期糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇 (LDL 2 C)的靶目标是 < 216 mmol/L; < 1182 mmol/L 是一种治疗 抉择 (B 级 证 据 ) 。 CKD 1 ～ 4 期 糖 尿 病 患 者 LDL 2C > 216 mmol/L时应该用他汀类药物治疗 (B级证据 ) 。如果没 有特别的需治疗的心血管适应证 , 2 型糖尿病维持性血液 透析治疗患者不应用他汀类药物治疗 (A级证据 ) 。
迄今为止 , DKD发生发展的机制尚未完全明了 。但目 前公认 ,由胰岛素代谢障碍导致的长期高血糖是 DKD 发生 的最关键原因 。高血糖造成的肾脏血流动力学改变 、糖代 谢异常所致的一系列后果以及与遗传因素相互作用是造成 肾脏病变的基础 ,众多生长因子 、细胞因子被激活则是病变 形成的直接机制 。近年来 ,许多基础和临床研究还提示 , DKD除代谢紊乱和血流动力学异常外 ,往往还存在细胞因 子 、炎症介质上升和炎性细胞浸润 ,炎症可能单独或作为上 述机制的下游环节在糖尿病肾脏疾病的发病机制中起关键 作用 。
本指南除总结了以上的 5个临床实践指南和 4个临床 实践推荐外 ,还提出了在指南和推荐中尚需研究与解决的 问题 。例如 ,关于 DKD的筛查和诊断部分 ,尽管微量白蛋 白尿是目前最好的筛查 DKD 方法 ,但仍不够准确 ,寻找其 他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标是必需的 。 又如 ,在 DKD 高血压控制部分 ,应寻找 ACE I和 ARB 保护 糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量等 。此外 ,本指南还总
来自一个多中心 、前瞻性 、随机双盲对照的 4D 研究证 实 ,在 2型糖尿病维持性血液透析患者中予以他汀类降脂 治疗并未改善这类患者心血管事件的结局 [17 ] 。
115 CKD 糖尿病患者的营养治疗 CKD 1～4期糖尿病患 者应进行营养干预 ,饮食疗法可减轻 CKD进展 。CKD 1～4 期糖尿病患者饮食蛋白摄入推荐为 018 g/ ( kg·d) (B级证 据 ) ;对 CKD 5 期 患 者 的 饮 食 推 荐 见 K /DOQ ITM 相 关 指 南 [ 18 ] 。
妇产科和肾脏疾病的专家应协同处理糖尿病和 CKD 的妊娠妇女患者 (C级证据 ) 。糖尿病和 CKD 妇女妊娠前 应用 RAS抑制剂治疗 DKD ,可改善母亲和胎儿的预后 ,但 是这些治疗措施在停经或妊娠试验阳性时应停用 ( C级证 据 ) 。如糖尿病和 CKD 的妊娠妇女有必要应用降糖药物 , 应使用胰岛素控制血糖 (C级证据 ) 。 214 CKD糖尿病患者的自我行为管理 自我管理措施应 是综合治疗的关键组成部分 ( C级证据 ) : ( 1)检测和控制 血糖 。 (2)控制血压 。 (3)增加营养 。 ( 3)戒烟 。 ( 4)锻炼 和遵从医嘱 。
在大多数糖尿病患者中 ,如果存在下列情况 , CKD 应 归因于糖尿病 : (1)存在大量白蛋白尿 (B级证据 ) 。 ( 2)存 在微量白蛋白尿 ,伴糖尿病视网膜病变 (B 级证据 )或 1型 糖尿病病程 10年以上 (A 级证据 ) 。
存在下列状况时应考虑 CKD 的病因非糖尿病a Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.
CKD糖尿病患者的治疗应该综合多方面的干预措施 , 包括健康的生活方式和减少危险因素的治疗 ( C级证据 ) 。 CKD 糖尿病患者的目标体重指数 (BM I)应在正常范围内 (1815～2419) (C级证据 ) 。 213 特殊人群中的 CKD 糖尿病患者 糖尿病在儿童 、青 少年和老年人群中发病率增加 。妊娠妇女中存在糖尿病和 CKD 可能影响母子健康 。
随着糖尿病发病率在全球范围内迅速增加及糖尿病患 者存活时间的延长 ,糖尿病导致的慢性肾脏疾病也在逐年 增加 。在美国 , 43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿 , 8% 的糖尿病患者可见大量白蛋白尿 [1 ] 。糖尿病占肾功能衰 竭原因的比例从 1980年的 18%上升到 2004年的 45% [2 ] 。 在我国 , 2001年对 30 个省市糖尿病住院患者慢性并发症 调查发现 ,其中 1 /3合并肾脏损害 。糖尿病已是发达国家 慢性肾脏疾病 ( chronic kidney disease, CKD )的首位病因 ,也 正在迅速成为发展中国家 CKD 的首位病因 [3 ] 。鉴于此 , 2007 年 美 国 肾 脏 病 基 金 会 (National Kidney Foundation, NKF)在其 K /DOQ I指南中第一次推出关于糖尿病和慢性 肾脏疾病的临床诊断治疗指南 ,建议把由于糖尿病导致的 慢性肾脏疾病命名为糖尿病肾脏疾病 ( diabetic kidney dis2 ease, DKD ) 以 取 代 目 前 使 用 的 糖 尿 病 肾 病 ( diabetic ne2 phropathy, DN ) [4 ] 。