全科医生带教

肺功能检查是诊断的金标 准
COPD
问题七：慢阻肺综合评估方法
GOLD 20xx综合 评估将肺功能去 除，仅采用呼吸 道症状和急性加 重风险来评估A BCD分组。部分 无急性加重的患 者将会被分至 GOLD4级、B组 中。
（C） 高风险、 少症状
（D） 高风险、 多症状
（A） 低风险、 少症状
（B） 低风险、 多症状
慢性阻塞性肺病诊断依据
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、室内生物燃料 •职业粉尘和化学物质 •慢阻肺家族史
肺功能检查
•吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC<0.70
问题二：面对这个患者你打算做什么？
------ 首先从问诊开始 1、问诊思路？ 2、问诊主要内容？
1、针对这个患者问诊的思路：可参考RICE问诊法：
• R（Reason）原因，病人为什么来就诊； • I（Ideas）想法，病人对自身健康问题怎么看； • C（Concerns）关注；病人的担心； • E（Expectations）病人的期望。
社区全科门诊模拟教学——COPD
xxxxx医院全科医师规范化培训基层实践基地 ——xx社区卫生服务中心团队 xxxx、xxx、xxx、xx
慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路
xxxx社区卫生服务中心
慢性阻塞性肺病（COPD）定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导 致的气道和/或肺泡异常引起的。强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响。
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）xxxx
病史资料
• 患者，男性，70岁，因“反复咳痰喘10余年，再发加重1周”就诊。 • 既往有高血压、脑梗塞病史。
您是接诊医生该如何处理？
问题一：该患者可能的疾病
• 慢性支气管炎 • 慢性阻塞性肺疾病 • 支气管扩张症 • 充血性心力衰竭 • 闭塞性细支气管炎 • 支气管哮喘 • 哮喘——慢阻肺重叠综合征 • ●●●●●●
2、针对这个患者，问诊的主要内容：
• 主要症状的描述和病情演变； • 既往病史：包括既往有无类似的发作、诊疗情况及既往相关病史； • 家族史； • 生活方式、心理和社会因素。
问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查
面对这个患者准备如何进行体格检查？为什么？ （针对这个患者需要重点查体内容有哪些？）
问题十：该患者后续的健康管理
• 告知病人诊断，目前病情 • 让病人建立对诊断、管理和治疗的态度 • 针对性的健康教育 • 安排随访
问题十一：SOAP病历
S-主观资料
主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周 现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约 2-3次，住院输消炎类（具体不详）药物治疗后好转。平时偶有胸闷、气喘时自行用万托林喷雾后 可缓解。1周前患者又出现咳嗽、咳痰等症状，痰为白色泡沫样且不易咳出，自行喷万托林，口 服头孢类药物2天，症状未缓解且加重，并伴有稍活动后胸闷、气喘等症状。自发病以来，患者 无发热，精神、睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平时口服左旋氨氯地平2.5mg qd降血压， 平时门诊配药时测血压正常。有脑梗病史5年，目前无特殊不适。否认糖尿病、心血管病史，否 认肝炎、肺结核发病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 家族史：否认相关疾病家族遗传病史。 生活习惯与家庭、社会背景： 家里做菜口味一般，平时荤素搭配。以前是农民，现平时很少活动，喜欢打麻将。吸烟史30-40 年，后因咳嗽2年前戒烟，之前1天20根。爱人也是农民，家庭和睦，2个儿子，经济较宽松。
CAT问卷
更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的 影响
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慢阻肺的评估
• 根据患者急性加重病史，在去年有因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院 • mMRC 呼吸困难问卷为1分 • CAT问卷为7分，属于轻微影响
该患者属于C组（高风险、少症状）
问题九：针对该慢阻肺患者的治疗
• 药物治疗推荐 • 稳定期的治疗
问题四：针对这个患者基层能做的辅助检查？
• 血常规 • 胸片 • 心电图
问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 • 高血压病2级（很高危） • 缺乏运动 • 缺乏规范治疗
诊断可采用Murtagh安全诊断策略
问题六：针对该患者需要和哪些疾病鉴别？
• 支气管哮喘 • 充血性心力衰竭 • 支气管扩张症 • 闭塞性细支气管炎 • 哮喘-慢阻肺重叠综合征
数 0或1 次
（未导
致住院）
CAT > 10 mMRC > 2
—— 2017GOLD
稳定期治疗
•教育和管理 •避免各种致病因素 •康复治疗
非药物： 药物：
问题八：慢阻肺的基层治疗决策
慢阻肺分级管理
问题九：慢阻肺转诊指征
• 初次筛查疑诊慢阻肺患者。 • 随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能
mMRC0-1 CAT＜10
mMRC≥2 CAT≥10
症状 （mMRC或CAT）
22
或
次
以
(
上
急
11
1
次 或 次 以 上 住 院
慢 阻 肺 急 性 加 重
)
性 加 重 史
0
—— 20xxGOLD
慢阻肺的评估—症状(GOLD推荐使用)
mMRC问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响
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慢阻肺的评估—症状(GOLD推荐使用)
耐受治疗的情况。 • 出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。 • 诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治
疗方案进行必要的调整。 • 随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案： • 医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。 • 对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。
药物治疗推荐
C LAMA （首选）
+LABA 或+ ICS
（肺炎风险）
A SAMA 或 SABA
(prn)
CAT < 10 mMRC 0-1
D
2次或
LAMA+LABA（首选） 更多次
+ ICS（哮喘-慢阻肺重叠
或ห้องสมุดไป่ตู้
综合征；EOS增加）
>1 次导致
每 年
住院的
急
急性加
性
重
加
B
重
次
LAMA 或 /和LABA