中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
2018中国心衰指南更新要点解读PPT参考幻灯片
特色
• 中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇 ，占总文献的21%
• 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病
2020/3/24
中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789
5
2018中国心衰指南更新要点
1 采用心衰新的分类和诊断标准 2 强调心衰要早筛早诊，加强预防 3 明确提出慢性心衰的诊断治疗流程 4 更新了急性心衰的治疗流程
30 mg
15 mg
2020/3/24 a表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量
15
慢性HFrEF药物治疗- β受体阻滞剂
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
7.5～15 mg，1次/d
每天最大剂量
每天常用剂量
120～160 mg 6～8 mg 100 mg
20～80 mg 1～4 mg 10～40 mg
100 mg 20 mg 5 mg
25～50 mg 2.5～10 mg 2.5～5mg
20 mg 200 mg
5～10 mga/10-20mgb 100 mga/200 mgb
Ⅱa
B
2020/3/24
13
慢性HFrEF药物治疗-利尿剂
适应症 有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）
使用 方法
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量 根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜 症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持 教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量 利尿剂开始应用或增加1～2 周后，应复查血钾和肾功能
心衰相关知识自测试题与答案
心衰临床诊疗相关知识自测试题1 .除了心衰的症状和/或体征，及LVEF值外，还需要哪些其他临床证据来诊断HFrEF ?［单选题］A、利钠肽水平升高B、左心室肥大C、左心房扩大D、不需要其他标准V2 . HFrEF的射血分数范围（由2018年中国心力衰竭指南定义）是多少？［单选题］A、LVEF<40%√B、 LVEF<45%C、 LVEF<50%D、LVEF250%3.发生慢性HF加重后一个月内，大约有多少比例的慢性HF患者需要再次住院治疗？［单选题］A、0.25B、1/3C、0.4D、>50%√4 .轻度症状的患者仍可能有较高的绝对住院和死亡风险［判断题］对V错5 . NO的细胞内受体是［单选题］A、可溶性鸟昔酸环化酶（sGC）√B、环磷酸鸟昔（cGMP）C、三磷酸鸟昔（GTP）D、蛋白激酶G （PKG）6 .心力衰竭根据射血分数可以分为A、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）√B、射血分数正常的心力衰竭（HFpEF）√C、射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）√D、射血分数升高的心力衰竭7 .以下说法哪个是正确的A、心衰的死亡率与某些癌症相当，应积极治疗VB、心衰是多种疾病的晚期阶段，具有进展性VC、心衰加重事件发生后，患者的死亡风险明显升高VD、心衰加重发生后，完全不需要进行治疗方案调整8 .出现心肌损伤或功能障碍时交感神经系统被激活。
激活交感神经系统可引起以下哪种效应？A、肾上腺素和去甲肾上腺素升高√B、心率增加VC、心肌收缩力增加VD、外周血管收缩，血压上升，从而增加心脏输出量V9 .对于出现心力衰竭症状的患者，需要进行的实验室评估通常包括A、血清电解质VB、血糖、血脂VC、肝肾功能√D、利钠肽V10 .以下哪项是HF患者预后不良的预测因素A、NYHA心功能分级IV级VB、较短的6分钟步行距离√C、堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分较低VD、NT-proBNP水平持续升高V11 .心室重构是指多种因素引起的心肌损伤导致左心室大小、形态和功能发生改变［判断题］对V错错13 .非急性情况下，NT-proBNP的血清浓度上限为［单选题］A、125pg∕mL√B、200pg∕mLC、100pg∕mLD、500pg∕mL14 .以下哪项影像学检查对于诊断HF是首选的方法［单选题］A、胸部X线检查B、心脏磁共振成像(MRI)C、心脏CTD、超声心动图V15 .心衰的病理学机制包括A、NO-sGC-cGMP信号通路受损VB、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活增强√C、冠脉血流量增加D、副交感神经系统激活增强16 .心衰的病理学机制包括A、NO-sGC-cGMP信号通路受损VB、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活增强VC、冠脉血流量增加D、交感神经系统激活增强V17 . HFrEF的主要病理学改变包括A、心室重构√B、心室扩张√C、心肌坏死VD、心肌纤维化V18 .心衰患者NO-sGC-cGMP通路受损可使哪三个靶器官受到影响，发生一系列改变A、肺脏B、血管VC、心脏√D、肾脏，19 . NO-sGC-cGMP信号通路受损会引起A、血管收缩增强√B、心肌肥厚√C、心肌纤维化VD、左室重构。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识(2021全文版)
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。
随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。
近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。
目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。
近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。
2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。
2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。
慢性心衰：规范诊断与全面评估(最全版)
慢性心衰：规范诊断与全面评估（最全版）心衰的分类根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的定义，当患者出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿，体检闻及双肺湿啰音、见颈静脉充盈或怒张，肝颈回流征阳性等体征，同时伴有生物学标志物升高，即B 型利钠肽（BNP）＞35 pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）＞125 pg/ml时，即诊断为慢性心力衰竭（慢性心衰）。
按照超声心动图检测左室射血分数（LVEF）的不同界值，分为射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值心衰（HFmrEF）。
其中对于HFmrEF的界定，主要是因为这一类心衰的发病特点、病理生理、疾病过程、治疗方案，跟HFrEF有很大的区别，目前还未完全清楚，需要更多的研究。
慢性心衰的诊断流程和一般检查项目图慢性心衰诊断流程病史及查体从慢性心衰的诊断流程（图）中可以看到，对于疑诊心衰的患者，首先需要根据病史和体格检查，初步判断患者有无心衰的症状和体征，包括阵发性呼吸困难、端坐呼吸、腹胀、尿少、踝关节水肿，查体见心脏扩大、心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、肝颈回流征阳性等。
心电图心衰患者的心电图均有异常表现，如心房和（或）心室增大、肥厚，心律失常等。
胸片胸片是判断心衰最简单易行的影像学检查，通过胸片，可判断心脏大小、肺淤血、肺水肿等，不建议以胸部CT替代胸片。
BNP/NT－proBNPBNP/NT－proBNP是目前常用的生物学标志物，可用于心衰的筛查、排除诊断、危险分层、预后判断，当BNP＜35 pg/ml或NT－proBNP ＜125 pg/ml时，应考虑患者呼吸困难由心外原因所致。
超声心动图超声心动图检查可以对心脏结构和（或）功能异常做出直接判断，评估充盈压和心输出量，评价血管外肺水情况，明确心衰病因，根据LVEF 值进行分类。
同时应用超声多普勒测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅度以评估中心静脉压（CVP）和总血容量状态。
心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)解读
SOAP II研究入选了各种原因所致休克患者1
679例，持续4年，随机以多巴胺和去甲肾上腺素 作为首选血管活性药物。两组在28 d死亡率方面 差异无统计学意义（52.5%比48.5%， P=0.10），但是，多巴胺组心律失常发生率显著 高于去甲肾上腺素组（24.1%比12.4%， P<0.001）。而进一步对280例CS患者的亚组分 析提示，多巴胺组28 d死亡率显著高于去甲肾上 腺素组（P=0.03） 。研究表明，在接受急诊PCI 治疗后的AMI合并CS患者中，应用去甲肾上腺素 可以有效提高心指数而不增加心率，可以改善血 氧并降低乳酸水平。基于上述研究，有关指南建 议对CS患者，维持血压时优先选择去甲肾上腺 素。
Culprit Shock研究从2000年至2016年纳入
6068例患者，研究发现单纯处理罪犯血管的30 d 全因死亡率或肾脏替代治疗率显著低于完全 血运重建组（45.9%比55.4%，P=0.01）。因 此，在临床实践中同台PCI干预多支血管时，需 要考虑延长手术时间和增加对比剂用量对患者 心肾功能的影响，以及干预非梗死相关动脉出 现夹层和无复流现象的风险。在临床实践中强 调个体化原则，不建议常规同台完全血运重 建。应该结合患者血流动力学情况、心肾功能 状况、血管解剖条件、是否存在明确缺血证 据、术者技术和经验等具体情况，决定干预策 略。
NO2 心原性休克（CS）的诊断标准
诊断标准
心原性休克诊断流程图
诊断标准
心
临床
原
标准
性
休
克
有创血 流动力
CS
学监测 的诊断
标准
低血压：血容量充足前提下，收缩压<90 mmHg（1
mmHg=0.133 kPa）超过30 min；或平均动脉压<65 mmHg超过30 min；或需要应用血管活性药物和/或循环 辅助装置支持下收缩压维持>90 mmHg。
慢性心力衰竭诊断与治疗2018
（三）ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）
ARNI有 ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。 ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院） 风险降低 20%，包括心脏性猝死减少20%。 1. 适应证：对于 NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI/ARB， 以进一步减少心衰的发病率及死亡率。 2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级 C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对 ARB 或 ARNI 过敏。 以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2；（2）血钾>5.4 mmol/L；（3） 症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。 3.应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为 ARNI前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会 增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每 2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级 B 级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用 ACEI 或ARB的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。 4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
心力衰竭的分类和诊断标准
心力衰竭的病因
心力衰竭的病因
心衰发生发展过程
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级
心衰的症状和体征
✓详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确 患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。
✓体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注 意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ， B）。
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估
慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
伊伐布雷定
1. 适应证：NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情 况之一可加用伊伐布雷定：
（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻 滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；
（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。 2.禁忌证：
常规检查
4.经胸超声心动图（Ⅰ，C）：是评估心脏结构和功能的首选方法， 可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功 能和肺动脉高压的信息。
5.实验室检查：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算 的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、 总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心 衰患者的初始常规检查。
常规检查
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南(冠心病)
低概率 PTP<15%
中低概率
中高概率
高概率
15%≤PTP≤65% 65%<PTP≤85% PTP>85%
冠心病知识
7
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。
左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） <50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。
（4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动
脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
冠心病知识
9
三、体征
心绞痛通常无特异性体征。
胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有 可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。
体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引 起的胸痛有重要意义。
冠心病知识
12
六、胸部X线检查
胸痛患者应常规行胸部X线检查。 对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。 但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。 另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。 心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ， C）； 疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。
2018中国稳定性冠心病 诊断与治疗指南
中华心血管病杂志2018 年ห้องสมุดไป่ตู้月第46 卷第9期CHIN J CARDIOL，SEPTEMBER 2018, VOL. 46, NO. 9
冠心病知识
1
推荐类别的定义
Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南：建立心衰综合管理体系(1)
急性心力衰竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心衰方面诊 治指导规范的空缺3
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
全面和精确地更新了心衰诊疗 的内容，涵盖了慢性与急性心 衰、HFrEF与HFpEF 5
2010
2012
2014
2018
右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识
专门针对右心衰竭发布 的共识4
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
疗制度的要求，为心衰患者提供连续性诊疗服务。
关注老年心衰患者： • 心衰的发病率和患病率随年龄增加，新指南介绍对老年患者应进行综合评估和多学科管理，有助于早期
识别衰弱、抑郁、认知功能下降等情况，以尽量避免其不利影响。
高原心脏病： • 我国高原幅员辽阔，人口众多，因此在新指南中加入高原心脏病，有助于促进临床医生对其的诊疗和开
NEW! 新版指南是在2014版的基础上做的更 新，特点可以概括为“新，中，全，实”
1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195 3..中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂 志.2010;38(3):195-221. 4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志, 2012, 40(6):449-461.. 5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．
• 既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无 线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以 减少心衰再入院风险
• 症状性HF-REF患者(LVEF ≤35%)，可以使用 以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结 局
解读2018年心力衰竭容量管理专家建议
胸片
血液 浓缩
血肌配、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标， 血尿素氮/血肌配比值>20:1,尿钠、氯浓度降低， 尿肌配/血肌配、尿比重或渗透压升高等均提示 容量不足。
肾功
利钠肽
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利 钠肽水平，确定患者“湿体质量”(容量负荷过 重时)和“最佳容量”对应的利钠肽值，如急性 心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超 负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状 态下的利钠肽水平。注意:①容量超负荷不是利 钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠 肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值 作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
利尿剂药物分类
噻嗪类利尿剂
血管加压素V2 受体拮抗剂
最新指南中推荐的常用利尿剂 25
药物 襻利尿剂
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 美托拉宗 吲达帕胺 保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯喋啶 新型利尿剂 托伐普坦
起始剂量
20~40mg, 1 次/d 0.5~1.0mg, 1 次/d 10mg, 1 次/d
第1步，根据症状、体征初步判断容量状态 1.详细采集临床症状:典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[
劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53 % )、夜间阵发性呼吸困难或 平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47 %)等]和右 心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
肝颈静脉回流征
肺部啰音
患者高枕卧床，张口呼吸，右 肺部存在湿呷音、干呷音、
手掌面轻贴于肝区，逐渐加压 喘鸣音、呼吸气流减弱等提
持续10 s，如颈外静脉明显怒张， 示肺淤血，严重者表现为心
心衰讲课--HFrEF
冠状动脉造影:
•Ⅰ有心绞痛 •Ⅱ有症状的室性心律失常 •Ⅲ有心脏停搏史的患者 •Ⅳ也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。 •Ⅴ有冠心病危险因素，无创检查提示存在有 心肌缺血的心衰患者
慢性HF-REF的治疗
2018中国心衰指南 —— 慢性心衰的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
过缓，过速，完全性左束支传导阻滞
心力衰竭可能的症状
心衰患者多因下列3种原因之一就诊： 1运动耐量降低，气短或者乏力就诊，可能在运动
或者静息时出现。需要和高龄，生理性不适或其 他肺部疾病鉴别。 2液体潴留，下肢水肿可能为唯一或者起始症状。 3无症状或因为其他心源性或非心源性疾病就诊发 现心脏增大或心功能不全的证据。 接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质 量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性 呼吸困难以及端坐呼吸。
2018中国心衰诊断与治疗指南 —— 采用心衰新的分类及诊断标准
HFmrEF被单独提出
心衰类型
HFrEF
HFmrEF
HFpEF
1 症状±体征
症状±体征
症状±体征
2 LVEF <40%
LVEF 40-49%
LVEF≥50%
标准 3
——
• 利钠肽水平升高# • 符合以下至少一条附加标
准： 1. 相关的结构性心脏病
MCC批号EN618101019 有效期2019-10-29，过期资料，视同作废
心衰患者的诊断和临床评估
完整的病史和体格检查是评估心脏结构异常和心力衰竭发 生原因的第一步。
可以直接询问既往心肌梗塞病史，瓣膜病病史，先天性心 脏病病史。对特发性扩张性心肌病患者询问三代家族史， 以协助诊断。
2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读
心衰诊断流程图
更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂（II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践， 并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和（或）体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者，有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危 险因素，应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上，结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成，其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导，特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时，提高对 合并症的检测及针对性的治疗，也可进一步改善心衰患 者的预后。
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管疾病是我国居民的首要死因。
心血管疾病是一个连续发展的过程，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心衰发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。
《2018年中国心衰指南》将静息心率降至60次／分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。
伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结I f通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。
伊伐布雷定于2015年在我国获批上市用于治疗慢性心衰，通过减慢心率改善心衰患者的症状和预后。
鉴于我国临床医生对伊伐布雷定应用经验有限，特制订此共识以指导和规范其临床应用。
一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的应用过去三十年射血分数减低心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者药物治疗的基本理念是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）和交感神经系统，治疗方案以血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂为主。
β受体阻滞剂改善心衰预后相当程度上得益于减慢心率的作用，然而，由于其在减慢心率的同时还存在抑制心肌收缩力和降低血压等不良影响，一定程度上限制了该药的应用及其剂量上调。
我国数据显示，心衰患者出院后β受体阻滞剂使用率不足半数（46.2%），仅13.4％的患者达到≥50%的目标剂量，仅1.1％达到目标剂量。
这就导致心衰患者不仅实际心率达不到指南推荐的目标心率，并且预后也得不到改善。
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常规检查
1.心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心 律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
2.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识 别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿 和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。
✓China-HF 研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。
概念及临床表现
✓心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收 缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主 要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外 周水肿）等。
心力衰竭的分类
✓根据左心室射血分数（left ventricularejection fraction，LVEF）： ⑴射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估来自慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018
背景
背景
✓2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为 0.9%。
✓对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年 心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死 亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝 死（13%）。
能正常反应；与细胞色素P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉 霉素等）合用；无尿。
利尿剂
3.应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂 量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
4.不良反应： （1）电解质丢失 （2）低血压 （3）肾功能恶化 （4）高尿酸血症 （5）托伐普坦的不良反应：主要是口渴和高钠血症。
常规检查
4.经胸超声心动图（Ⅰ，C）：是评估心脏结构和功能的首选方法， 可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功 能和肺动脉高压的信息。
5.实验室检查：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算 的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、 总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心 衰患者的初始常规检查。
常规检查
3.生物标志物： （1）利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N 末端B 型利钠肽原（NTproBNP）]测定：
BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L 时通常可排除急性心衰。 BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心衰。 （2）心脏肌钙蛋白（cTn）。 （3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、 半乳糖凝集素3及生长分化因子15等。
慢性HFrEF 的治疗
✓一般治疗：包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。 ✓药物治疗：1.利尿剂
2.肾素-血管紧张素系统抑制剂 3. β受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂 5. 伊伐布雷定 6.洋地黄类药物 7.中医中药治疗 8.其他药物：1）血管扩张药；2）能量代谢
利尿剂
1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。 2. 禁忌证： （1）从无液体潴留的症状及体征； （2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； （3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 ✓托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不
心力衰竭的分类和诊断标准
心力衰竭的病因
心力衰竭的病因
心衰发生发展过程
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级
心衰的症状和体征
✓详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确 患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。
✓体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注 意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ， B）。
心衰的预防
二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预 1.对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍（包括LVEF降低和/或局 部室壁活动异常）的患者，推荐ACEI/ ARB 和β受体阻滞剂（ Ⅰ，A）。 2.急性心肌梗死后尽早使用ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂。 3.稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生（Ⅱa，A）。 4.所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用 ACEI（Ⅰ，B）和β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。
✓LVEF下降 ✓利钠肽持续升高 ✓NYHA 心功能分级恶化 ✓低钠血症 ✓运动峰值耗氧量减少 ✓红细胞压积降低
✓QRS增宽 ✓慢性低血压 ✓静息心动过速 ✓肾功能不全 ✓不能耐受常规治疗 ✓难治性容量超负荷
心衰的预防
一、对心衰危险因素的干预 1.高血压：对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管 疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg以下（ Ⅰ，B）。 2.血脂异常 3. 糖尿病 4.其他危险因素：减肥、戒烟、戒酒等。 5.利钠肽筛查高危人群
HFrEF）； ⑵射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，
HFpEF）； ⑶射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection
fraction,HFmrEF）。 ✓根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
常用利尿剂 及其剂量
肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI)
1.适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。 2.禁忌证： （1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；