病历书写规范试题与答案
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范试题含答案
单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范、临床输血培训试题姓名科别分数单选题：（每题3分，共42分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（A ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13．下列哪项不属于成分输血？( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )A.作为胶体液，补充血容量B.补充白蛋白，增加机体营养C.补充球蛋白，增强机体免疫力D.以上均属不合理使用血浆多选题：（每题3分，共18分）17、过去病史包括下列哪几项（A B D E ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ A B C D ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（A B C D ）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E ）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期22、门诊病历包含（ A B C D E ）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗填空题：（每空2分共40分）1、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范试题和答案
病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。
答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。
答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。
答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。
答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。
答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。
答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。
二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。
手术记录由手术者书写完成。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案1、主诉应该提示疾病主要属于哪个系统，指出疾病的急性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预后，文字要精练，术语要准确。
2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操作及治疗措施。
3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。
4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记录。
5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，经治医师或术者需要签名。
6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢救计算，抢救成功次数需要记录，如果病人有多次抢救，最后一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。
7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。
9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。
10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。
11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师。
12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。
1、病程记录可以随意修改和删除。
False2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案病历书写是医学工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病情、治疗方案和医生的建议等重要信息。
规范的病历书写不仅能提高工作效率，还能减少信息错误的发生，确保医患双方的权益。
下面是一份关于病历书写规范的试题及答案，通过答题的方式来了解正确的书写方式。
试题一：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。
患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。
有食欲不振及乏力症状。
未服用任何药物。
家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。
腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。
初步诊断：急性胃肠炎答案：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。
有食欲不振及乏力症状。
未服用任何药物。
家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。
腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。
初步诊断：急性胃肠炎试题二：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。
患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。
有鼻塞、咳嗽及咳痰。
未服用任何药物。
既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。
头部检查：无畸形，头皮无异常。
神经系统检查：颞额区叩击痛阳性。
初步诊断：感冒合并偏头痛答案：患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。
有鼻塞、咳嗽及咳痰。
未服用任何药物。
既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案
(完整版)病历书写基本规范试题及答案-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。
答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。
答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。
答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。
2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。
四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。
请根据以下信息，书写一份病历摘要。
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。
既往史：无特殊病史。
体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。
答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。
近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。
既往无特殊病史。
体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
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病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻20、科简会诊一般应在（）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟21、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史22、下列哪些内容应另立专业书写（）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结23、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术24、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人25、现病史内容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业26、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录27、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称B.型号C.使用数量D. 厂家E. 地址28、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间29、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期30、门诊病历包含（）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗二、判断题：1、医嘱内容前应空两格。
（）2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
（）8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（）10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（）三、填空题：1、手术记录应在（）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。
原则上不能空行。
四、名词解释1、病历2、主诉3、首次病程记录4、有创诊疗操作记录5、病危(重)通知书五、简答题：1、应在24小时内完成的记录有哪些？2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？3、出院记录内容包括什么？答案一、选择题：1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23. ABCD 24 .ABCD 25. ABCD26.ABCD 27. ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE二、判断题：1.×2.×3.√4. ×5.×6.×7.√8.×9.×10√三、填空题1.24 手术者2.2 48 723.交班医师 244.客观真实准确及时完整规范5.3 106.病性诊断病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9.红红职称修改时间10.1/3四、名词解释1、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
2、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
3、患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
4、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写。
5、因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
五、简答题：1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。