胰十二指肠切除术

• 21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留 有肝动脉和门静脉（skeletonization)。 注意点：在这一时点，最好暂时不要切断 门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通 常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发 自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这 样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的 灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和 由此而来的出血。
• 56，57. 与胰空肠 吻合一样 行胆管空 肠吻合。
• 58. 结肠 前行胃空 肠端侧吻 合。
• 59. 留置胆管空肠吻合部引流管（CJ)及胰 空肠吻合部引流管（PJ), 关腹。 手术时间：10小时43分， 术中出血： 1580ml(未输血） 无术后并发症，术后18天退院。
• 26. 胰腺切 断后的照 片。 如图 所示，脾 动脉的解 剖部位决 定一定要 小心仔细 谨慎地切 离胰腺。
• 27. 沿肠系 膜上静脉左 缘从下方向 脾静脉合流 部剥离，如 同术前诊断， 此部位癌侵 润阴性， 如 图所示可以 用牵拉带标 识。
• 28. 沿门静 脉左缘从 上方向胃 左静脉合 流部剥离， 确认并结 扎之。
• 切离胰和脾静脉 22. 进行术中US检查， 确认胰的切离线。 因 为伴随性胰腺炎，胰 腺全体硬化，这种情 况下触诊就不太可靠。 本病例决定距门静脉 左缘1cm处断胰腺。
• 23. 用电刀标记 胰腺的预定切离 线（箭头）。在 胰下缘用血管牵 拉带标识肠系膜 下静脉。 • IMV 肠系膜下 • SMV肠系膜上
• 在幽门环左侧 2cm处切离胃 （subtotalstomach preserving)。
• 以下将进行肝 十二指肠韧带 的处理。 9. 此图为胃切 离后的操作顺 序。廓清肝十 二指肠韧带后， 切断胰腺。如 同术前计划那 样保留IMV与 PV的合流部切 断脾静脉。
• 10. 在肝十 二指肠韧带 前方1/3处 横切浆膜。
• 处理肠系膜上动脉及胰头神经丛 如32图所示，通过切除SMA的右半周围神 经丛，可以包绕着胰钩突将其整块切除。 同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠 下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。 32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围 神经丛，并确实地切除胰头神经丛。
• 33. 在SMA 的前面，纵 行切开神经 从。
• 16. 将肝动脉 系向左腹侧比 较大幅度地牵 拉后， 可以比 较容易地确认 门静脉并游离 之。
• 17. 从底部开 始剥离胆囊。
• 18. 将游离的 胆囊向下方 牵引，可以 容易地确认 并标识肝总 管。
• 19. 结扎肝 总管的胰侧 并阻断肝侧， 切断肝总管。
• 20. 肝总管背侧 的淋巴结连同切 除侧肝总管一起 切除。 全周性地切离肝 十二指肠韧带内 脂肪淋巴组织。 （注意点：为了 防止淋巴漏，廓 清的边缘部尽可 能地结扎。）
1 开腹
• 1 开腹
• 2 保留肝圆 韧带（RL) 以便牵引肝 脏用
• 3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。 注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长， 门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结 肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠 系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴 结时，下方固定不游离回盲部的话可以保 持良好的术野
• 38. 断Treiz 韧带，将 十二指肠 拉向右方， 将上部空 肠从肠系 膜上静脉 的右侧提 出。
• 39. 切断上 部空肠。
• 40.切除右 侧半周的 肠系膜上 动脉周围 神经从。 箭头表示 的是断脾 静脉时的 staple。
41. 处理完 右侧半周的 肠系膜上动 脉周围神经 从后，还剩 下胰头神经 从（图中黄 色牵拉带的 部分）。
• 24. 沿肝总动 脉向左确认并 标识脾动脉的 根部，切离胰 腺时不要损伤 它。白箭头表 示胰腺的预定 切离线
• 25. 在胰切离线的上下左右4处挂40prolene支持线。用电刀切胰。如图，可以 看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是 脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在 胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切 完胰腺实质后，一定要小心谨慎的剥离从 而确认并露出脾静脉的前面。
• 34. 切开 脂肪组织 及厚实的 神经从， 暴露SMA 的前外膜。
• 35. 结扎切 离从SMA分 出的胰背动 脉。
• 36. 在肠系 膜上动脉下 方确认胰十 二指肠下后 动脉并结扎 切离之。
• 37. 继续直 下确认胰十 二指肠下前 动脉+第一 空肠动脉的 共通干部， 结扎并切离 之。
• 49. 门静脉 吻合后的照 片。如果想 更客观地评 价门静脉的 血流状况， 可以行术中 彩色多普勒 （CDI)。
• 再建胰，胆，消化道 通常，使用Child法。 50. 胰管和胆管同样进行粘膜——粘膜吻合。 一般使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名 思义，留置支撑引流管（stent tube)的目的 是支撑意义大于引流意义
• 11. 在肝十二指肠 韧带左缘确认， 标识肝左动脉。
• 12. 切除动 脉周围神经 从，并沿血 管外膜向下 确认并标识 肝总动脉。
• 13. 结扎并切 断右胃动脉
• 14. 缝扎并切断 胃十二指肠动脉。
• 15. 切断胃十二 指肠动脉后， 为方便以后的 操作， 可以将 肝动脉系向左 腹侧牵拉。
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• 29. 至此， 可以完整 地暴露门 静脉系的 左侧壁。
• 30. 保留脾 静脉与肠 系膜下静 脉的合流 部，用 linear stapler切 断脾静脉。
• 31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部 的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静 脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流 至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用 的staple。
• 42. 保留右 腹腔神经从， 切除胰头神 经从后，胰 头十二指肠 就完全脱离 了门静脉系。
• 门静脉的切除，再建 通常，门静脉切除是在切除操作的最终阶 段进行的。门静脉切除的同时将标本摘除， 然后进行端端吻合的再建。如果4-5cm以上 的门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。 43. 阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切 离部位处阻断肠系膜上静脉及门静脉
• 44. 切断 SMV及门静 脉，摘出标 本。本例门 静脉的切除 长度为3.5cm
• 45. 2点支持法 重建门静脉， 用一根5-0 prolene线连续 缝合。吻合完 毕后拔去右侧 支持线。
• 46，47，48. 缝合后壁时从左向右运用管腔 内缝合技术（intraluminal suturing technique），缝至右端后拔针（46），然 后从右向左连续缝合（over and over method)(47),与左端的支持线结扎（48）。 本例的门静脉阻断时间为18分钟。
• 51. 使用5Fr 或6Fr的stent tube，从空 场盲端引出。 为防止肠管 内容物的漏 出，暂时阻 断空肠肛侧 部。
• 52，53，54，55. 首先进行胰空肠吻合。 使用4-0或5-0吸收线，后壁为内翻的结节缝 合（52）。保留一根后壁缝合线，支架管 插入后（53），使用该线结扎固定。前壁 为外翻结节缝合（54）。使用prolene行胰 与空肠浆膜层的加强缝合（55）。
• Kocher法游离 十二指肠 入 后腹膜，暴露 下腔静脉右前 部
• 5. 广泛暴露 IVC, 确保胰 腺后方的剥 离面 注意点：确 认输尿管走 行， 勿损伤 输尿管
• 6. 向左方行后 腹膜廓清至露 出主动脉左缘
• 7. 经胃结肠韧带 暴露结肠静脉前 部，沿结肠静脉 达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游 离十二指肠