围术期高血压的处理

围术期高血压的处理

定义

围术期高血压指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内发生的血压升高，可发生于手术前、手术中及麻醉恢复期。

通常分为以下 2 种情况：

1. 既往高血压，围术期血压升高幅度大于基础血压的 20%；

2. 既往无高血压，围术期血压收缩压≥ 140 mmHg，和（或）舒张压≥ 90 mmHg。

有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭，进而增加围手术期的死亡风险，但目前尚无确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。

因此，须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。

高危因素

围手术期高血压的高危因素主要包括以下几点：

1. 原发性高血压术前血压控制不理想，特别是舒张压 >110 mmHg；

2. 原发性高血压不合理停用降压药物；

3. 继发性高血压术前准备不充分；

4. 易发生严重高血压的手术类型：心脏、大血管、神经系统及头颈部手术等；

5. 麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全；

6. 清醒状态下进行有创操作；

7. 气管插管、导尿管、引流管等不良刺激、紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素；

8. 过度输液使容量负荷过重。

术前评估

对围术期高血压患者的术前评估主要包括：

1. 了解患者高血压病程；

2. 根据血压水平判断是否需要进一步控制血压；

3. 了解术前使用的降压药物；

4. 评估靶器官损害情况；

5. 评估合并的临床疾病。

术前准备

围术期高血压患者术前须作如下准备：

1. 在术前数天内将降压药替换为长效制剂；

2. 在术前当天仍然给药；

3. 须注意术前一天清晨应停用 RAS 阻滞剂类药物；

4. 术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生；

5. 手术前 1-2 周（最好 2 周）停用利血平及含有利血平的降压药。

血压控制原则

1. 血压控制目的

保证重要脏器的灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

2. 血压控制目标值

（1）年龄≥ 60 岁，血压 <150/90 mmHg；

（2）年龄 <60 岁，糖尿病与慢性肾病患者，血压 <140/90 mmHg；

（3）术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%；

高血压的控制应在术前数周内进行；不推荐在数小时内紧急降压以免导致重要脏器缺血及出现降压药物的不良反应。

3. 高血压阈值

目前尚无延期手术的高血压阈值；

进入手术室后血压仍 >180/110 mmHg 的择期手术患者建议推迟手术；

若患者确有手术需要，可在征得家属同意的情况下手术。

原则上轻、中度高血压（<180/110 mmHg）不影响手术进行；

抢救生命的急诊手术，无论血压多高都应进行；

高血压合并威胁生命的靶器官损害（如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等），应在短时间内采取措施改善脏器功能；

合并严重低血钾症（血钾 <2.9 mmol/L），亦应尽快纠正。

高血压急症处理

围术期高血压急症处理需遵循以下原则：

1. 静脉降压药物：应起效迅速、可控制、易滴定、安全、经济且方便应用，首选拉贝洛尔、艾司洛尔，尼卡地平、硝酸甘油和硝普钠等也可应用；

2. 即刻在 30-60 min 内使舒张压降至 110 mmHg 左右，或降低 10%-15%，但不超过 25%；

3. 如患者可耐受，在随后的 2-6 h 将血压降低至 160/100 mmHg；

4. 积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。

术后高血压处理

1. 术后 2-3 天的高血压应考虑与停用抗高血压药物，血压反跳有关；

2. 30% 的术后高血压是特发性的，可在 3 小时内恢复，故在去除可能的因素前暂不用抗高血压药；

3. 继发性因素不能解释血压升高的原因时，应该给予药物治疗；

4. 须做好长期降压治疗的准备。