直肠癌根治术

Miles手术
患者资料
外一科 18床 毛惠X 女 73岁 住院号1319852 诊断：直肠癌 行直肠癌根治术
物品准备 无菌物品：剖腹包、胃切除器械、灯罩、衣服 包、敷料包、方巾包、消毒缸、备清创包、九 齿荷包钳、自动拉钩 一次性物品：1、4、7#丝线，剖腹针，11、 20#刀片，电刀（短头，中长头），负极板， 切口膜，显影大纱布，显影小纱布，29#吻合 器、凯图闭合器，石蜡油，引流管，引流袋， 输液一套，吸引一套，备荷包针，凡士林纱布
手术步骤及配合
递长镊将湿盐水 巾将全部小肠推到 上腹腔，递自动拉 钩打开腹腔 递大圆针7#线 递组织剪剪开， 长弯血管钳分离， 电刀止血
游离直肠后壁， 切断、结扎肠系膜 下动、静脉 沿直肠固有筋膜 与盆壁筋膜之间隙 切断，结扎直肠后 中央与骶骨间的纤 维素 于骶前凹充分游 离直肠，下达尾骨 尖部，剪开直肠与 尾骨间筋膜，两侧 至直肠侧韧带
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
切开皮肤、皮下组织， 打开筋膜、肌肉及腹 递20#刀片，两 膜 进入腹腔，术者洗手， 块干纱布拭血，电 刀电凝止血，皮肤 探查腹腔 拉钩协助
保护肠管及切口周围 组织，显露术野 悬吊膀胱反折腹膜， 女病人悬吊子宫，利 于暴露直肠。 切开乙状结肠外侧腹 膜，游离乙状结肠系 膜,必要时备纱布带， 结扎于肿瘤近端，便 于提拉肠管。
直肠
直肠横襞 上直肠横襞 —— 乙状结肠与直肠交界
附近的左侧壁，距肛门约13cm； 中直肠横襞 —— 最大且恒定，居直肠 右前壁，相当于腹膜返折线的高度， 距肛门约 11cm ，此横襞具有定位意 义； 下直肠横襞 —— 位于左侧壁，距肛门 8cm。
与腹膜的关系、毗邻
• 直肠上1／3 ——前面和两侧为腹膜所遮盖， • 中1／3——前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷（男性）或直肠子宫凹陷（女 性），此凹陷为直立位腹腔最低点。 • 直肠下1／3——完全在腹膜外。
手术步骤及配合
递长弯血管钳钳夹， 组织剪剪断，4#线 结扎或小圆针1#线 缝扎 递纱布包裹乙状结 肠，钝性分离，递 两把长弯血管钳钳 夹其中的骶中动脉， 组织剪剪断，4#线 结扎 遇出血电凝止血， 递长平镊夹持筋膜， 组织剪剪开
递长镊协助，电刀切开 游离直肠前壁，向下 腹膜，递S拉钩牵开膀胱 切开直肠两侧腹膜至腹 或子宫，如遇出血电凝 膜反折处，女病人沿阴 止血或长弯血管钳钳夹 道后壁分离 1#线结扎 切断两侧直肠侧韧带， 递两把长弯血管钳钳夹， 结扎直肠中动、静脉 组织剪剪断。4#线结扎 沿癌肿上10cm切断 近端递肠钳，远端递库 乙状结肠 克钳夹，递闭合器、11# 刀片断开
耻骨直肠肌：
相关肌肉
• 肛门括约肌 • 肛门外括约肌——骨骼肌，括约肛门，协助排便，分为皮下部、浅部、深部。 • 肛门内括约肌——平滑肌，协助排便
乙状结肠
• 乙状结肠 • 腹膜内位器官，长约40cm,在左髂棘处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔，全长乙 字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。其系 膜中段幅度较宽，所以其中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。
• 在男性直肠的腹膜外部分 ——与膀胱、前列腺、精囊腺、输精管壶腹部和输尿 管的盆部相连。 • 在女性直肠的腹膜外部分——与阴道后壁相邻。
直肠血供
直肠动脉血供： 直肠上动脉—— 来自肠系膜下动脉 直肠中动脉 直肠下动脉
髂内动脉
此图为后面观
相关肌肉
耻尾肌
• 肛提肌
髂尾肌 耻骨直肠肌 耻骨直肠肌起自耻骨联合下部和邻近耻骨， 向后下方延伸，绕过阴道或前列腺的外侧，于肛管直肠连 接处的后方，左右二肌连合成U形，将肛管直肠连接部向 前牵引形成直肠角。
手术Байду номын сангаас骤及配合
腹部组：在左下腹 做一直径3-4cm的椭 圆形切口，大小容纳 两指为宜
纱布或 手套包 裹直肠 残端
手术步骤及配合（Miles）
递酒精棉球消毒 皮肤，20#刀片切 开皮肤，电刀+形 切开腹外斜肌腱膜、 拉钩拉开腹内斜肌 和腹横肌，切开腹 膜，电凝止血 递小圆针1#线将 牵出的乙状结肠分 层缝合在造口上， 血管钳协助 递凡士林纱布覆 盖造口
术前准备
体位：截石位，两腿 尽量外展，臀部超出 手术台边缘2-3cm 麻醉：全麻 切口：左旁正中切口 消毒范围：上至剑突 下，下至耻骨联合， 肛门周围，臀部，大 腿及大腿内外侧，腹 部左右至腋中线
术前准备
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
手术铺巾
直肠癌根治术
相关解剖 直肠癌分类 术式选择
术前准备 手术步骤及配合
手术体会
相关解剖 • 直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前 面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿状线，并与肛管相连。直 肠全长12cm 。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由 于直肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶 腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。
经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
Dixon手术
适用于距齿状线5cm以上的直肠癌,术 后患者出现排便控制力差。
Hartmann手术
是经腹直肠癌切除，近端造口，远端 封闭的手术。 适用于一般情况很差，不能耐受Miles 手术及急性梗阻下不宜行Dixon手术者。
适用于腹膜反折下的直肠 癌 切除范围：乙状结肠远端， 全部直肠，肠系膜下动脉 及区域淋巴结，全直肠系 膜，肛提肌，坐骨直肠窝 内的脂肪，肛管及肛门周 围3-5cm皮肤、皮下组织， 全部肛门括约肌，乙状结 肠造瘘。
• 造口位置： • 脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3 • 左腹直肌外缘与髂前上棘连线交点 的外上角处
• 造瘘口过大——造成切口旁疝 • 造瘘口过小——肠内容物通过受阻
直肠癌分类
低位直肠癌：距齿状线5cm以 内 中位直肠癌：距齿状线5-10cm以 内 高位直肠癌：距齿状线10cm以上
术式选择
经腹直肠癌根治术（Dixon手术） 经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘 术（Hartmann手术）