肺癌外科治疗现状及进展-李 辉

肺癌外科治疗现状和进展

首都医科大学肺癌诊疗中心

首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科

李辉

一、外科方法在肺癌分期中的现状和地位

肺癌分期治疗目前已成为共识,准确的分期对治疗方案的正确制订十分重要。现行的肺癌分期主要包括临床分期(cTNM，cStage) 、病理分期(p TNM，pStage) 和再治疗分期(rTNM，rStage) ,此外尚有不成熟的分子分期( mTNM，mStage) 。临床分期的准确率有限,与外科病理分期相比仍然存在相当误差。纵隔镜、胸腔镜等外科方法可明显提升肺癌分期的准确率,是目前肺癌最准确的分期方法。

常用的非外科术前分期法包括X线胸片、胸部CT、磁共振显像、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)等，但这些方法各有优缺点，而且敏感性、特异性和准确性均有不足。

外科分期( sTNM) 包括手术前分期(纵隔镜检查术、胸腔镜术等) 和术中分期(术中纵隔淋巴结清扫) 。为了进一步提高分期的准确性,达到病理分期水平,外科分期手段正倍受重视并逐渐推广应用。

纵隔镜检查术是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段,敏感性、特异性高达90 %和100 % ,特别是在N2 、N3 的排除上非常有意义。纵隔镜检查术对提升肺癌术前分期水平有重大意义,某些发达国家已将之作为肺癌治疗前的常规检查和分期金标准。国内该工作虽然起步不晚,但目前的状况依然是认识不足、发展不均、普及不力。纵隔镜检查术相关的并发症如出血、气胸、纵隔炎、喉返神经损伤、颈切口感染的发生率< 3 % ,严重并发症如大血管损伤、食管撕裂、气管撕裂的发生率0. 2 %～0. 5 % ,死亡率几乎为零,属于相当安全、成熟的手术。

胸腔镜对纵隔肿物活检的准确率为91.9 %。对临床N0 和N1患者,胸腔镜的假阴性率高达25 % ,应用意义不大,而对临床N2 患者,胸腔镜的诊断准确率为63% ,胸腔镜的相关并发症发生率为8.57%。另外,胸腔镜必须双腔气管插管及单肺通气,

操作相对纵隔镜而言较为复杂,而检查范围局限于单侧纵隔,用于肺癌纵隔淋巴结分期显然不及纵隔镜完整。但对隆凸后淋巴结、下纵隔淋巴结而言,超出纵隔镜可及范围,当然应优先考虑胸腔镜。从肺癌纵隔淋巴结分期的角度而言,胸腔镜外科可作为纵隔镜检查术的补充手段发挥其优势似乎较为客观。

食管腔内超声引导针吸活检(EUS-FNA)可明确探头与靶组织间有无血管,实时显示监控穿刺针道,准确引导定位,并避免误伤。基于经食管途径,故对临近食管的纵隔淋巴结活检较为适宜。纵隔镜较难抵达的淋巴结( #3p、#5、#8、#9组) ,恰恰适合于EUS-FNA 活检,可弥补纵隔镜的不足。EUS-FNA 对淋巴结的诊断敏感性为92% ,特异性93%。该检查安全性较高,并发症较少而轻微,但约有10%的病例无法得到诊断,主要原因是标本量太少。EUS-FNA 不失为肺癌分期准确而安全的辅助手段,可弥补纵隔镜检查术的部分盲区和空白。

二、早期NSCLC的外科治疗

早期NSCLC的标准切除方式仍是肺叶切除。这种手术模式既可使癌组织完全切除,减少术后复发和转移,又可保留足够的肺功能,保证患者的生活质量。对于Ⅰ期NSCLC患者,特别是肿瘤直径小于3cm的ⅠA期患者,也有医生主张局部切除,包括肺段切除或楔形切除。有研究表明对于ⅠA期患者,肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率,但肿瘤的局部复发率仍高于肺叶切除。因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式。对某些根据其他预后因素严格筛选的ⅠA期周围型肺癌患者,特别是肿瘤直径小于2cm 者,局部切除尚有一定争议。目前肺段切除等局部治疗模式主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期NSCLC患者。

肺癌患者纵隔淋巴结的外科处理目前主要有两种模式,一是纵隔淋巴结采样,即主要强调有选择性地切除淋巴结,同时切除肉眼怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结；二是系统性纵隔淋巴结清扫术,要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块地切除。这两种纵隔淋巴结切除模式的优劣仍有争议。系统性纵隔淋巴结清扫可以更准确地进行肺癌病理分期,而分期是指导综合治疗的重要依据,许多学者认为对早期肺癌患者,系统性纵隔淋巴结清扫是必要的。

三、肺癌的微创治疗

微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速,成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活质量。保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。小切口开胸术对胸壁肌肉创伤小、切口愈合快,患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短,不仅符合美容要求,术后疼痛等并发症也明显减少,是早期肺癌外科术式的发展方向。电视胸腔镜技术在早期肺癌尤其是Ⅰ期肺癌的手术治疗中也有一定价值。该手术胸部切口进一步缩小,胸壁肌肉基本保持完整,肋骨免受外力牵拉。初步研究显示,电视胸腔镜下肺叶切除治疗Ⅰ期肺癌效果满意、创伤小、患者恢复快。

胸腔镜手术和微创肌肉非损伤性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术,这两种方法应用于肺癌手术是安全可行的。胸腔镜手术比较适合于较早期的选择性患者,微创肌肉非损伤性开胸术可满足完成各种肺癌手术的需要。随着一些新理论、新技术不断的发现和在肺癌外科中的应用,肺癌外科治疗获得了长足的发展。然而,肺癌外科治疗的总治愈率,术后5年生存率仍不尽人意,有待提高。

四、Ⅳ期NSCLC的外科治疗

中国抗癌协会肺癌专业委员会制定的《肺癌诊断治疗指引》和美国国立癌症综合网络(NCCN)制定的《NSCLC临床实践指南》推荐将Ⅳ期NSCLC细分为单转移灶和多转移灶两大类,并特别强调,对于单转移灶的病例,不能仅凭影像学包括PET的诊断便下结论,还必须取得病理学的诊断才行。同时,要特别地区分出脑或肾上腺或对侧肺的孤立性转移灶,因为对这三个部位的孤立性转移病灶,在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。

肺癌肾上腺转移是非常常见的,资料显示, 33%的肺癌患者尸解时发现存在肾上腺转移。但在临床工作中,相当一部分的肾上腺孤立结节又是非恶性的。因此,手术前CT扫描发现的肾上腺团块,应行活检以排除良性病变。如果活检证实为肺癌肾上腺转移同时肺的原发性肿瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病变,尽管存在极大争议,手术切除肾上腺和原发性肺癌仍有可能给患者带来长期生存的好处。

原发肺肿瘤外的同侧肺不同肺叶或对侧肺的孤立性肺结节,即使其病理学是一样的, NCCN的《NSCLC临床实践指南》仍建议将其当作两个原发性肺癌对待,