核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度执行情况检查记录日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX一、背景介绍随着我国医疗事业的不断发展，为了规范医疗行为、提高医疗质量，我国相继出台了一系列医疗核心制度。
为了了解这些制度的执行情况，本次检查针对我市综合医院进行。
二、检查内容及结果1.医院管理制度（1）检查了医院的《规章制度手册》，发现该手册的制定时间较早，部分内容已过时，需要根据最新的相关法律法规进行更新。
（2）医院的岗位职责分工明确，但在部分科室中存在职责交叉的情况，需要加强细化分工，并建立科室间的协作机制。
2.医疗安全管理制度（1）检查了医院的病历管理制度，发现病历书写不规范的情况较为普遍，存在缺少必填项、书写不清以及修改痕迹不明确等问题，建议加强对医务人员的病历书写培训和监督。
（2）医院的医疗设备操作规程完善，设备使用人员都具备相应的操作证书，设备的维修保养工作也得到有效实施。
3.医疗质量管理制度（1）检查了医院的不良事件报告制度，发现虽然每个科室都有专门负责不良事件报告的人员，但不同科室之间的报告协作较少，应加强科室间的协作和信息共享。
（2）医院的医疗质量评价指标体系较为完善，能够定期对医务人员进行评价，但对评价结果的反馈和整改措施的落实还需加强。
4.医患关系管理制度（1）医院的医患沟通档案制度健全，各科室都有相关沟通档案，但部分医务人员对沟通档案的填写重要性认识不足，应加强培训和宣传。
（2）医院的患者投诉处理制度得到有效执行，对涉及的医务人员进行了相应的整改和处理，但对投诉的情况统计和分析还需加强。
5.医疗费用管理制度（1）医院的医疗处方书写规范，医务人员填写时尽量使用通用名，但药品的数量和用法用量等信息填写较为简略，建议加强规范指导。
（2）医院的医疗费用结算制度健全，医务人员对患者费用的收取和结算工作得到有效管理和监督。
三、存在问题及改进措施1.医院的规章制度手册需要进行更新，确保与最新的相关法律法规保持一致。
核心制度执行情况检查记录
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名、眉栏填写。
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣0.5分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分，眉栏填写一处缺陷扣0.1分
交接班制度
20分
检查交班本
1、治疗组交班（8分）
①内容完整、确切（4分）
②交班者签名（2分）
②一处缺陷扣0.5分
③一处未签名扣0.2分
3、一处缺陷扣0.1分
查房制度
10分
抽查科室2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分
护理安全核心制度专项检查记录表
医院名称检查时间检查人员
检查项目
主要内容及要点
分值
存在问题
1.依法执业
护士执业持证率100%，无超范围执业；
10分
2.护理各项查对制度
2.1有医嘱执行制度、查对制度、身份识别制度；
2.2在标本采集、给药、输血或血制品时操作前、中、后严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
2.3住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定
5分
5分
5分
3.分级护理制度
3.1有分级护理制度并落实
3.2实记录客观、真实、有动态连续性。
2分
2分
1分
4.交接班制度
有交接班制度并落实，护理交接班重点突出，连续动态，制度执行规范。
30分
10.监督检查
科室、职能部门对以上核心内容有检查、分析、改进
10分
8.6对相关应急预案有培训及演练，有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。
10分
9.疫情防控管理
9.1发热门诊、预检入口管理规范
9.2开展疫情知识相关培训等
9.3疫情下弹性人员调配机制，良性运作
9.4有探视陪护制度及执行规范，管理规范符合省市级标准
9.5工作人员健康监测、核酸应检尽检管理相关要求
6.2对不良事件的处置及应急及时、准备。定期召开安全警示会议。
5分
7.毒麻药品管理
7.1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的存放、使用、记录等有相关管理规定。
7.2定点分开放置、标识清楚，麻醉药品专柜放置，双人双锁管理。
执行规章制度检查记录
执行规章制度检查记录日期：2021年10月15日地点：XX公司办公室参与人员：公司领导、部门负责人、员工代表一、检查目的为了确保公司各项规章制度的严格执行，提高员工执行规章制度的意识，保证公司的稳定发展，特对公司规章制度进行全面检查。
二、检查内容1. 公司章程和组织机构设置是否符合公司发展需要2. 行政管理制度、薪酬制度、绩效评估制度是否规范3. 工作流程、流程文件、工作职责清晰明确4. 安全生产、环保、劳动安全等制度是否健全5. 公司内部沟通机制、问题反馈机制是否健全6. 公司员工行为规范、纪律处分和奖励制度是否完善三、检查过程1. 公司章程和组织机构设置公司领导介绍了公司章程和组织机构设置情况，查看了相关文件，确认符合公司发展需要。
2. 行政管理制度、薪酬制度、绩效评估制度财务部门介绍了公司的行政管理制度、薪酬制度、绩效评估制度，查看了相关文件，确认规范。
3. 工作流程、流程文件、工作职责各部门负责人介绍了各自部门的工作流程、流程文件和工作职责，确认清晰明确。
4. 安全生产、环保、劳动安全等制度安全部门介绍了公司的安全生产、环保、劳动安全等制度，检查了相关文件，确认健全。
5. 公司内部沟通机制、问题反馈机制人力资源部门介绍了公司的内部沟通机制、问题反馈机制，检查了员工反馈情况，确认健全有效。
6. 公司员工行为规范、纪律处分和奖励制度人力资源部门介绍了公司的员工行为规范、纪律处分和奖励制度，检查了相关文件，确认完善。
四、检查结果经过全面检查，公司的规章制度基本健全，各项制度得到了有效执行。
但也发现了一些问题，如一些员工对部分制度不够了解，导致执行不到位；部分部门之间沟通不畅，影响工作效率。
建议加强对员工的培训和宣传，加强部门之间的沟通合作，提高执行规章制度的意识。
五、整改措施1. 对员工进行规章制度培训，提高员工的执行意识。
2. 加强部门间的沟通合作，建立定期沟通机制，解决问题及时。
3. 对发现问题的部门进行整改，并建立监督机制，确保问题不再发生。
医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗核心制度督导检查与整改措施为了加强医疗质量，规范医疗行为，防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我国各级医疗机构都在积极开展医疗安全自查活动。
本文以某医院为例，探讨医疗核心制度督导检查与整改措施。
一、医疗核心制度执行情况1. 手术安全核查制度：该院高度重视手术安全核查制度，实施到位。
手术前，医护人员严格按照规定进行术前讨论、术前访视，确保患者知情同意。
手术中，医护人员认真执行三方四核对制度，确保手术安全。
2. 转科、转院流程：该院有明确的转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊。
对涉及到多科病人能实行首诊负责制，确保患者得到连续、有效的医疗服务。
3. 三级医师查房制度：该院实行三级医师查房制度，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。
4. 科间、院内会诊制度：该院科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织。
5. 危重病抢救制度：该院危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行五定”。
6. 值班人员在岗情况：该院值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况。
7. 交接班制度：该院交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解。
二、督导检查中发现的问题1. 部分医护人员对医疗核心制度的认识不足，执行力度不够。
2. 部分病历记录不规范，缺乏完整性、准确性。
3. 部分医护人员对急救设备操作不熟悉，急救技能培训不足。
4. 部分科室之间沟通不畅，影响患者治疗效果。
5. 部分医护人员对患者隐私保护意识不强，存在泄露患者信息的风险。
三、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织医护人员学习医疗核心制度，提高医护人员对医疗核心制度的认识和执行力度。
2. 规范病历记录：医院应制定病历记录规范，加强对医护人员病历记录的监督检查，确保病历记录的完整性、准确性。
护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况督导检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
制度职责常规规程
（10分）
制度、职责、常规等相关文件及时修订，有修订标识
2
查看相关资料
无资料不得分，资料不全1项扣0.5分
修订部分均遵循相关法律、法规和规章，修订的制度、职责、常规等相关文件科学严谨
无资料不得分，资料不全扣0.5分
有护理管理培训计划，定期开展护理管理制度的培训与考核
2
有护理核心制度的培训与考核
2
有护理常规的培训与考核
2
有临床护理操作技术规范的培训与考核
2
有专科护理技术操作规范的培训与考核
2
有对岗位职责的培训与考核
2
制度常规规程
掌握（25分）
护理管理人员知晓修订规定与程序
2考核护士长1名和护士源自名2有分级护理制度、护理查对制度、护理交接班制度、患者身份识别制度、危重患者抢救护理管理制度等核心制度
3
有临床护理实践指南、护理常规、临床护理操作技术规范、专科护理技术操作规范
3
培训考核（15分）
有修订后的相关制度的培训与考核
3
查看相关资料:培训记录（课件、签到表）、考核资料（考试试卷、成绩）、培训效果有评价与改进资料
10
6
制度常规规程落实（50分）
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度修订
10
查看落实情况资料并现场查看2名患者
无资料不得分，资料不全扣4分；
1人1项未落实扣2分
修订后的制度、职责、常规严格落实
10
护理常规、临床护理操作技术规范、专科护理技术操作规范
药房质量管理检查记录
药品与仓库地面、墙、顶之间应有相应的距离或隔离措施。药品堆垛应留有一定的距离。药品与墙、屋顶（屋梁）的间距不小于30厘米，离发热体不少于30厘米。
药房、药库的药品与地面之间应有垫板，垫板高度不低于10厘米。
药剂人员应凭执业医师的处方或医嘱调配药品。调配人员对处方所列药品不得擅自更改或代用。
不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续或记录。
对在库药品应根据流转情况定期进行养护和检查，
医院应当为其就诊患者提供咨询服务，指导患者安全、合理用药。
药品养护人员，应经常对药房、药库进行巡查。每日应上、下午各一次定时对库房的温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。
药房、药库应有避光，通风设施。
药房、药库应有调节温、湿度设备。
药房、药库应有防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠等设备。
药剂科购进药品，必须建立供应商档案，签定供货合同
药房、药库应有符合安全用电要求的照明设备。
验收进口药品必须按照《进口药品管理办法》的规定索取加盖销售企业质量管理部门公章的《进口药品通关单》复印件或口岸药检所同一批号的《药品检验报告书》复印件；
。严格按照国家有关药品不良反应报告制度的规定或医院相关制度，注意收集本医院使用药品的不良反应情况。发现不良反应情况应按规定上报有关部门。
三、本月科室质量安全管理存在的主要问题及整改措施
一、医疗核心制度制度执行情况
核心医疗制度
优
良
差
核心医疗制度
优
良
差
药品质量管理办法
抗菌药物临床应用管理
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
10
死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
执行较好，讨论记录规范。
11
查对制度
执行到位
执行到位
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
科室：签收：检查日期:2017.5。9检查者：
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项医疗质量安全核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况.
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项.
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范;病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
（1）提问医师,各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
手术安全核查表能及时签名.
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查.
执行较好,各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作.
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
企业规章制度执行检查记录
企业规章制度执行检查记录检查对象：XX公司检查时间：2023年4月1日检查人：XXX一、概述为了规范企业管理，确保企业规章制度的全面执行，提高员工的工作效率和质量，特对XX公司的各项规章制度进行检查。
二、内控管理制度1. 是否建立了健全的内部控制制度内控管理制度对整个企业的日常运营至关重要，能否确保企业的各项管理活动得以顺利进行。
检查后发现，XX公司建立了完善的内部控制制度，明确了各级管理层的职责分工，有效地实施了内控管理措施。
2. 内部控制的执行情况在实际操作过程中，发现XX公司各部门对内部控制制度的执行情况良好，各岗位员工严格按照制度要求履行职责，确保了企业运营的安全、稳定和高效。
三、人力资源管理制度1. 招聘与离职管理XX公司遵循公平、公正、公开的原则进行招聘管理，确保了招聘活动的透明度和公正性。
同时,对员工的离职管理也做的非常周全，合理解决了员工之间的合理调整。
2. 岗位职责分工XX公司内部对各岗位的职责分工非常明确，使员工能够清晰地知道自己的工作职责和目标，提高了员工的工作积极性和工作效率。
四、财务管理制度1. 资金管理XX公司对资金的运作管理规范，资金的支出和收入有制度性的记录和审核，确保了企业资金的安全和合理使用。
2. 财务报表管理XX公司财务报表的编制和提交工作严格按照财务管理制度的规定进行，报表真实、准确、及时，为企业的经营决策提供了有力的支持。
五、劳动用工制度1. 人员管理XX公司对员工的考勤、请假、加班等管理工作运转良好，员工之间的关系和融洽，为公司的稳定发展提供了保障。
2. 培训管理XX公司注重员工的培训和提升，通过不断地学习和提高员工的专业技能，提高了员工的工作能力和工作素质。
六、安全生产管理制度1. 安全管理XX公司对生产操作过程中的安全措施做了严格管理，确保员工的安全意识和安全技能，并且根据实际情况做好相应的安全预案。
2. 应急响应在面对突发事件时，XX公司及时组织人员进行应急响应工作，使员工的生命财产安全得到有效的保障。
护理核心制度检查记录表
护理核心制度检查记录表核心制度检查内容详见《护理核心制度》时间被检查人检查情况一、护理查对制度1.护士是否严格执行查对制度，是否进行三查八对。
2.护士是否采用两种方式核对患者。
3.取血时是否三查八对。
4.手术前查对是否认真查对。
二、交接班制度1.是否按时交接班，认真交班。
2.是否床头交班重点突出、记录完整。
3.毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。
三、医嘱执行制度1.临时医嘱是否在规定时间内执行。
2.是否按照口头医嘱执行程序工作。
3.护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。
4.医嘱执行时否双人核对并签字。
四、分级护理制度1.是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2.是否按照护理级别对患者进行分级护理。
3.是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理4.一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、护理文件书写管理制度1.是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2.护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3.抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
六、抢救工作制度1.抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。
2.每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。
3.抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。
药品用补齐。
4.护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。
七、消毒隔离制度1.是否掌握无菌和灭菌的概念2.次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。
3.无菌物品是否有过期使用现象。
4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、护理质量管理制度1.是否达到基础护理合格率≥90%。
危重病人护理合格率≥90%。
抢救药品物品完好率100%。
护理文件书写合格率≥90%。
2.是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。
3.是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
4.是否完善专项护理的质量管理制度。
九、护理安全管理制度1.科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。
医疗质量安全18项核心制度执行情况督查表
1、查阅科室急救组织 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成， 需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录 保持一致 3、有无其它不合格
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
分级护理制度
1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。
抽查科室病历5份
11 查对制度
1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
2021年度第四季度开展医疗质量安全核心制度督查
序号 考核项目
考核要点
考核方法
1
十八项核心制 度知晓情况
是否培训、考核、知晓情况
1、现场查看资料是否齐全（包含课件、考试卷、笔 记、照片等） 2、抽查2名医师、2名护士现场考核18项核心制度执 行情况
1、首诊医生不推诿病人；
1、查看门诊日志登记情况
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 2、抽查门急诊首诊病历10份
14
临床用血审批 各程序符合规范；
制度
3、严格执行查对制度；
3、查对制度有无合格 4、各种资料登记有无齐全
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
2、每月有病历质量检查、考核资料；
15
病历书写基本 规范 与管理制度
3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求
管理制度
资格管理。
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规
数量。
被查单位主要负责人：
检查组签名：
检查日期：
1、执行新技术准入制度；
1、有无规范执行新技术准入制度；
13
新技术准入制 2、新技术开展申请、审核规范；
十八项核心制度执行情况督查表
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
6
疑难病例 讨论制度
5
1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣2分； 2、应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分； 3、缺主持人意见每例扣1分； 4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
3 会诊制度 5 2、急会诊及时到位；
3、急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不
4、院外会诊申请符合要求，
明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
5、医师外出会诊遵守相关规定。
十八项核心制度执行情况督查表
检查日期:
序 号
核心制度
分 值
检查方法
扣分标准
死亡病例讨论制度执行情况
8
死亡病例 讨论制度
5
1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣2分； 2、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上 级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每次扣1分
格扣1分； 2、查房次数不合格扣1分； 3、跟查房，不符合规定扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣1-2分
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程 1、常规会诊未在24小时内完成的，每次扣1分；
医院核心制度执行情况督导检查记录
医院核心制度执行情况督导检查记录一、检查时间XXXX年XX月XX日二、检查地点［具体科室或全院范围］三、检查人员［参与检查的医护人员姓名及职务］四、检查内容1.首诊负责制度•检查各科室是否严格执行首诊负责制，确保患者得到及时、有效的初步诊疗。
•记录首诊医生对患者病情评估、处理及转诊情况。
2.查房制度•检查各级医生是否按时进行查房，记录查房内容是否详细、准确。
•评估查房制度对患者病情掌握及治疗方案调整的影响。
3.会诊制度•检查会诊申请、审批及执行流程是否规范。
•评估会诊意见对患者治疗方案的改进作用。
4.病例讨论制度•检查是否定期开展病例讨论，记录讨论内容是否全面、深入。
•评估病例讨论对提高医疗质量、减少医疗差错的作用。
5.手术分级管理制度•检查手术分级管理是否到位，各级医生手术权限是否明确。
•评估手术分级管理对保障手术安全、提高手术质量的作用。
6.危重患者抢救制度•检查危重患者抢救流程是否畅通，抢救措施是否及时、有效。
•评估抢救制度对降低患者死亡率、提高抢救成功率的作用。
7.查对制度•检查医护人员在执行各项操作时是否严格遵守查对制度。
•评估查对制度对减少医疗差错、保障患者安全的作用。
8.值班与交接班制度•检查值班人员是否坚守岗位，交接班记录是否完整、准确。
•评估值班与交接班制度对保障医疗工作连续性的作用。
五、检查结果［详细记录各项制度的执行情况，包括发现的问题、改进措施及建议］六、改进意见与建议［根据检查结果，提出针对性的改进意见与建议］七、总结本次督导检查旨在确保医院核心制度的严格执行，提高医疗质量，保障患者安全。
通过检查发现，各科室在制度执行方面总体情况良好，但也存在一些不足之处。
下一步，我们将根据检查结果，制定改进措施，加强制度宣传和培训，确保各项制度得到有效执行。
检查人员签字：日期：XXXX年XX月XX日（注：以上仅为督导检查记录的框架性内容，具体细节和记录应根据实际情况进行填充和完善。
）。
医院规章制度执行情况记录
医院规章制度执行情况记录
《医院规章制度执行情况记录》
根据医院的规章制度，我们对医院规章制度执行情况进行了监测和记录。
在过去的一段时间里，我们对医院规章制度的执行情况进行了全面的观察和评估。
首先，我们注意到医院的员工对规章制度的执行情况比较良好。
他们遵守了医院的规章制度，包括工作时间、纪律、医疗操作规范等。
员工对规章制度的认识和理解比较到位，对医院的规章制度执行情况有了明确的掌握和了解。
其次，我们发现医院的管理层对规章制度执行情况进行了及时的监督和检查。
管理层对员工的执行情况进行了定期的检查和评估，发现问题及时纠正和整改。
管理层对规章制度的执行情况进行了全面的监控和管理，确保了规章制度的严格执行。
另外，我们也发现在医院的规章制度执行过程中存在一些问题。
一是部分员工对规章制度的理解存在偏差，有的员工对规章制度的认识不够到位，执行情况不够严格。
二是在一些特殊情况下，员工对规章制度的执行存在灵活性不足的情况，需要对特殊情况下的规章制度执行情况进行进一步的明确和规范。
总的来说，医院规章制度的执行情况总体来看是良好的。
员工对规章制度的认识和理解比较到位，管理层对规章制度的监控和管理得当。
但在规章制度的执行过程中还存在一些问题需要进一步的改进和完善。
我们将密切关注医院规章制度的执行情
况，并及时进行整改和调整，确保医院的规章制度得到更好的执行和落实。
18项核心制度检查记录
18项核心制度检查记录核心制度是指组织内部为了规范运作、保障工作顺利开展而制定的一系列重要制度。
以下是18项核心制度的检查记录：1. 组织架构与职责划分，该制度规定了组织的层级结构和各个职能部门的职责，确保工作分工明确、职责清晰。
2. 内部管理制度，该制度包括组织内部的各项管理规定，如人事管理、财务管理、物资管理等，确保组织运作的高效性和规范性。
3. 决策管理制度，该制度规定了组织内部的决策流程和决策权限，确保决策的科学性和合法性。
4. 绩效考核制度，该制度规定了对组织内部成员的绩效评估方法和标准，以激励员工的工作积极性和提高整体绩效。
5. 培训与发展制度，该制度规定了组织内部的培训计划和发展机会，以提升员工的专业技能和个人发展。
6. 安全生产制度，该制度规定了组织内部的安全生产要求和操作规程，以确保员工的人身安全和生产环境的安全。
7. 质量管理制度，该制度规定了组织内部的质量管理要求和流程，以确保产品或服务的质量达到标准。
8. 信息安全管理制度，该制度规定了组织内部的信息安全管理措施和操作规定，以保护组织的信息资产安全。
9. 沟通协作制度，该制度规定了组织内部的沟通渠道和协作方式，以促进团队之间的良好合作和信息流通。
10. 知识产权保护制度，该制度规定了组织内部对知识产权的保护措施和管理要求，以确保组织的创新成果得到合法保护。
11. 纪律管理制度，该制度规定了组织内部的纪律要求和处罚措施，以维护组织内部的秩序和规范行为。
12. 员工福利制度，该制度规定了组织为员工提供的福利待遇和福利政策，以满足员工的基本需求和提高员工满意度。
13. 风险管理制度，该制度规定了组织内部的风险识别、评估和应对措施，以降低组织面临的各类风险带来的损失。
14. 采购管理制度，该制度规定了组织内部的采购流程和采购规范，以确保采购活动的透明度和公正性。
15. 市场营销制度，该制度规定了组织内部的市场营销策略和推广方式，以提高产品或服务的市场竞争力。
核心制度落实质量检查标准
酌情扣1—4分
25、患者腕带佩戴内容填写全面真实
4
做不到不得分
5
酌情扣2—5分
危重病人抢救3项
20、掌握危重病人抢救制度的内容
3
酌情扣1—3分
21、危重病人抢救及时，措施正确
3
酌情扣1—3分
22、抢救记录客观真实或6小时内补记到位
2
做不到不得分
制度
2
做不到不得分
24、在为患者治疗护理等各项操作时对患者身份确认规范正确
4
一处不正确扣2分
6、正确实施口腔护理、压疮预防护理、管路护理等护理措施，实施安全护理
5
酌情扣2—5分
7、对患者提供适宜的照顾、康复及健康指导
3
酌情扣1—3分
查
对
制
度
5
项
8、护士掌握查对制度
3
酌情扣1—3分
9、护士熟知查对相关流程（医嘱处理、发口服药、输液、注射、昏迷病人身份确认等）
5
酌情扣1—5分
15、护士对高危患者（危重、疑难、情绪不稳定、有轻生念头等患者）做好交接，了解其不安全因素及防范措施
5
酌情扣2—5分
16、与相关科室之间交接及记录规范
4
酌情扣1—4分
危急值3项
17、掌握危急值相关流程及制度
5
酌情扣2—5分
18、接到危急值报告电话通知医生及时
5
酌情扣2—5分
19、观察病情变化及时，报告处理及时
核心制度落实质量检查标准
检查者：检查时间：
项目
标准内容
标准分
扣分标准
分
级
护
理
制
度
7
项
1、护士掌握分级护理内容
核心制度监管自查及持续改进记录表 3
认真执行各项病例讨论制度，及时总结经验教训。
检查(Check)
科主任及监督员每月进行检查讨论执行情况，确保每一例疑难危重患者均进行讨论。
改进后效果评价：
经督促整改后，疑难危重病例讨论执行良好，分析到位，记录完整。
科主任签字：
2、预期目标：科室医护人员能够遵循各项讨论制度制度
3、检查结果
存在缺陷：1、本科无死亡病人，无3级以上手术，故没有死亡讨论病例及术前讨论。
2、不能及时进行疑难危重病例讨论。
3、分析问题太简单，记录不够完整。
4、参加人员不够齐全。
4、原因分析：
医护人员对疑难危重病例讨论制度重要性认识不足，态度不认真。
5、改进措施PDCA
计划（Pห้องสมุดไป่ตู้an）
1.设专管人员，在科主任监督下负责督促按制度执行疑难危重病例讨论，并与绩效挂钩。
2.要求相关人员必须参加讨论，主管医师认真记录所有讨论内容。
实施（Do）
各主管医师及时向上级医师汇报疑难危重患者，由上级医师组织讨论，科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况，对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处罚。
实施do各主管医师及时向上级医师汇报疑难危重患者由上级医师组织讨论科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处总结再优化action认真执行各项病例讨论制度及时总结经验教训
三原县医院产科
核心制度监管自查及持续改进记录表
2017年3月 科室：产科
1、检查内容：疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度
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术前讨论制度
10分
检查术后运行病历2份。
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣0.5分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分，眉栏填写一处缺陷扣0.1分
交接班制度
20分
检查交班本
1、治疗组交班（8分）
①内容完整、确切（4分）
②交班者签名（2分）
核心制度执行情况检查记录
（ 年第 季度）
科室： 检查日期： 年 月 日 得分：
检查项目
分值
主要检查内容
扣分标准
扣分
核心制度知晓情况
20分
抽查科室的主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分
首诊负责制
②一处缺陷扣0.5分
③一处未签名扣0.2分
3、一处缺陷扣0.1分
10分
抽查科室的2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;在急诊内科、外科检查时抽查2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分；首诊负责制不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分
查房制度
10分
抽查科室2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名、眉栏填写。
③新病人、危重病人、手术等病人标示（2分）
2、值班记录（白、夜班）（10分）
①内容完整、确切（4分）
②交班内容值班有应答（4分）
③值班者签名（2分）
3、眉栏填写完整（2分）
1、治疗组交班
①内容一处缺陷扣0.5分
②一处未签名扣0.1分
③一处未标示扣0.1分
2、值班记录（白、夜班）
①内容一处缺陷扣0.5分