妇产科常用知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
产科知情同意书
产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。
(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。
(3)难产需****助产或剖宫产可能。
(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。
(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。
(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。
胎儿窘迫、新生儿窒息可能。
试产失败，改行剖宫产可能。
4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。
（2）失败、改行其它方法。
（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。
（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。
（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。
（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。
（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。
胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
医院妇产科知情同意书统一模板
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、异位妊娠诊疗知情同意书
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
宫颈活组织检查术 知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在
麻醉下进行
手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
3、绒毛取材术知情同意书23
4、产前血牛化筛杳知情同意书26
5、新牛儿听力筛杳知情同意书27
6、羊膜腔穿刺术知情同意书29
1、妇科检查/治疗知情同意书
北京大学人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
产科入院知情同意书
宁波X X医院产科入院知情同意书姓名病区 6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。
先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症；由于有情况，可能发生的情况和潜在的风险：治疗对策及可以采用的替代方案：上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。
当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。
已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
产妇或法定授权人签名：与产妇关系：日期：年月日时分谈话医师签名：日期：年月日时分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。
另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。
宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12小时，需应用抗生素预防感染。
2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。
临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。
3.头位胎膜早破，发生难产率增加。
4.臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术，胎儿死亡率极高。
妇科知情同意书
第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。
其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。
绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。
常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
产科妊娠知情同意书1
年龄
床号
住院号
日期
你因之诊断于年月日入住我院。在入院待产及分娩过程中可能发生以下情况，对孕妇及胎儿有一定危险性，现告知如下（包括但不限于）：
（一）待产过程
1、宫缩乏力、宫缩过强。
2、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥。
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内。
4、羊膜腔感染。
5、若出现分娩因素异常，影响母婴生命安全等情况，需剖宫产或阴道助产结束分娩。
10、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息后综合症。
11、其它。
谈话医师：
日期：
谈话结果：
1、家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，病情必要时，需剖宫产结束分娩，我们同意医生的建议。
2、病情已知，尽量阴道分娩，承担后果。
3、病情已知，坚决要求剖宫产，谅解意外，配合医院救治。
产妇/家属签字：
日期：
6、其它。
（二）分娩和/或阴道助产（侧切、侧切/胎吸/侧切/产钳、侧切/臀位助产）
1、软产道裂伤、血肿。
2、产时、产后出血、DIC。
3、羊水栓塞、DIC。
4、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盘滞留、粘连、植入。
5、胎盘、胎膜残留。
6、晚期产后出血。
7、产褥感染；会阴切口感染，延期愈合。
8、新生儿窒息，抢救无效。
9、新生儿产伤：头颅血肿、水肿、骨折、神经、肌肉损伤。
xx医院产科知情同意书
xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、2、3、4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。
经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。
医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
□剖宫产或剖宫产产钳助产。
医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。
（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
产科入院知情同意书
宁波X X医院产科入院知情同意书姓名病区 6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。
先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症；由于有情况，可能发生的情况和潜在的风险：治疗对策及可以采用的替代方案：上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。
当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。
已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
产妇或法定授权人签名：与产妇关系：日期：年月日时分谈话医师签名：日期：年月日时分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。
另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。
宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12小时，需应用抗生素预防感染。
2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。
临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。
3.头位胎膜早破，发生难产率增加。
4.臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术，胎儿死亡率极高。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇科手术知情同意书
妇科手术知情同意书
尊敬的患者您好，为确保操作的顺利进行，需要您在手术前签署本知情同意书，请您认真阅读以下内容并留意手术注意事项：
手术方法
本手术属于（）手术，手术过程中如出现必要情况，医生将根据实际情况采取其他合理措施作为补充。
手术风险
尽管医生或护士已向您说明了手术可能存在的风险，但某些并发症可能无法预测，有些并发症可能会导致严重的后果甚至危及生命。
请您在放心决定同时，也应该考虑到手术可能的风险。
手术后注意事项
手术后的头几天，您可能感觉身体虚弱、头昏、乏力或食欲不振，这些都是手术的正常反应。
下列是手术后的注意事项，请您遵照。
- 在医生安排下及时接受用药, 输液和护理。
- 减少活动，尤其是注意防止伤口处碰撞、拉扯等。
- 饮食要清淡，多吃些清淡、易消化的食品，避免酒精和辛辣食品。
- 注意伤口部位的卫生。
- 关注伤口是否肿胀、出血等，如有异常情况要及时就医。
特别说明
现将术前操作中有关特殊事项告知如下：
- 无此手术或者手术不能达到预期效果，需要更换手术方法或终止手术。
- 如果手术中出现意外情况，医生有权终止手术。
- 患者带物品：为防止遗失，手术当日不要携带金银首饰以及大量现金和贵重物品者。
- 先批准，再执行：病人对以下操作予以授权：
( ) 血氧饱和度传感器监测
( ) 减少输液速度
( ) 全身麻醉等
以上内容均已向我做出了解，对手术风险、操作方法以及术后注意事项已了解并认可。
患者签名：签名日期：年月日。
妇科手术知情同意书
妇科手术知情同意书妇产科手术知情同意书妇科手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：诊断：手术目的：手术范围：术中、术后可能出现的问题及解决方法：1 麻醉意外——及时抢救2 心脑血管意外——及时抢救3 出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血4 周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补5 术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围6 盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合7 术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术8 术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等9 术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗10 子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术11 术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。
我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
谈话医师签字：手术知情、同意书告知时间：月日时分患者签字：患者亲属见证签字：月日时分注：1、如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。
2、你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。
3、医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。
手术知情同意书(妇科)
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁家庭住址：
末次月经时间：妊娠天数：妊娠试验：
手术类别：负压吸宫钳刮清宫
症状：□早孕反应□腹痛□阴道流血□其他
术中及术后可能出现的并发症：1、人工流产综合症；2、术中术后出血多；
3、子宫穿孔；
4、吸宫不全或漏吸需再次清宫手术；
5、术后继发生殖系统感染；
6、羊水栓塞；
7、继发性不孕；
8、宫颈、宫腔粘连、月经不调；
9、麻醉意外、过敏、呼吸、心跳骤停。
介于以上情况，我们术前会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，如万一出现上述情况，我们竭尽全力抢救，同时望患者及家属能够理解并配合医生治疗。
术后注意事项：
1.术后留观休息1-2小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
2.保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
3.术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量
流血或伴有腹痛，应就诊处理。
4.术后遵医嘱用药。
5.做好避孕。
6.如有异常随时就医。
7.术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本事或现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
患方签字：
家属签字：手术医师签字：
年月日年月日。
妇科常用医疗知情同意书
妇科常用医疗知情同意书1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书XX医院妇科手术知情同意书患者姓名性别|年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行_________________________________________________________ 手术。
特殊风险或主要高危因素3、异位妊娠诊疗知情同意书XX 医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名p 性别 p 龄 病历号疾病介绍和治疗建议' 1. 疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产 妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的 妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）2. 麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗方法：① 手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊 娠病灶部位而行的相应手术。
② 保守治疗：药物治疗： MTX ，米非司酮，中药。
③ 介入治疗 ④ 期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ① 手术创伤及并发症； ② 持续性宫外孕； ③ 药物的全身副反应；④ 可能导致不孕症或减少妊娠机会； ⑤ 保守治疗失败需要手术；⑥ 保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
;停经伴腹痛> •*醫鼻■稈*（电 2.3.+ 4.1-* aivffftK 7J.1•我理解任何介入治疗都存在风险。
妇科产科手术知情同意书
第九章女性生殖系统
第一节妇科
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
）
第二节产科
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第三节计划生育科
1) 2)
3)。
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妇产科常用知情同意书妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分引产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管□9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□10.宫缩乏力或产程过长，孕妇感到疲乏，恐惧或忧虑□11.引产时合并羊水栓塞，低纤维蛋白原血症等凝血异常，甚至DIC，危及孕妇生命□12.引产失败：此后再尝试促临产或娩出胎儿□13.胎儿方面：人工破膜有脐带脱垂、宫内感染的危险，引产时间不当可造成早产儿，产程中或娩出时窒息和受伤□14.注意事项：产妇再次妊娠需要两年以上，且可能发生子宫切口疤痕破裂□15.其他无法预知的意外和风险□16.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分宫外孕手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.病情需要时切除一侧输卵管，如保留输卵管，可能再次发生宫外孕□10.注意事项□11.其他无法预知的意外和风险□12.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分钳产术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.软产道裂伤（包括子宫破裂，宫颈、阴道、会阴裂伤）：可能导致；阴道直肠瘘，严重者可能要切除子宫□10.新生儿损伤：如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等□11胎儿窘迫：娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内□12.其他无法预知的意外和风险□13.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管□9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□10.仰卧位低血压综合症：产妇低血压导致胎儿缺氧，羊水栓塞：严重时危及生命□11.剖宫产儿综合征、新生儿窒息的可能□12.妊高症患者可发生心衰、肾衰、脑血管意外、DIC、子痫、昏迷、HELLP综合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症□13.妊娠合并心脏病可能因急性心功能衰竭危及生命□14.妊娠合并肝炎患者可能发生凝血功能障碍、全身出血倾向、肝性脑病、急性肾衰危及生命，肝炎病毒有母婴传播的可能，胎儿畸形及新生儿死亡率增高□15.妊娠合并糖尿病患者可能发生严重的代谢紊乱（如痛症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖等）危及生命，母儿感染率高，新生儿呼吸窘迫综合症、低血糖、窒息、畸形发生率增高，新生儿死亡率增高□16.注意事项：产妇再次妊娠需奥间隔两年以上，且可能发生子宫挨饿口疤痕破裂□17.其他无法预知的意外和风险□18.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。