妇产科常用知情同意书

妇产科常用知情同意书

妇产科知情同意书

妇科手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：

尊敬的患者：

您因

就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行

手术，以期达到

目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情

况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和

风险性。医生除口头向您说明外，同时要与

您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同

意书）

□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病

变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，

或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不

能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑

息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障

碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤

或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及

生命，必要时需再次手术止血；

□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器

官功能不全，甚至衰竭

□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；

□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔

脓肿等

□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，

必要时需要再次手术

□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭

□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留

□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.

□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力

□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性

□13.其他无法预知的意外和风险

□14. 如不同意实施该项诊疗的风险

在进行上述手术时，我们会严格遵守有

关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的

准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应

的措施进行救治

患方意见：

我方已认真听取了医师对患方病情及治

疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完

全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同

意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险

和费用。

患方签字人：与患者的关系：

住址：电话：

日期：年月日时分

主管医师：

日期：年月日时分

引产手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：

尊敬的患者：

您因

就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行

手术，以期达到

目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情

况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和

风险性。医生除口头向您说明外，同时要与

您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同

意书）

□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病

变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，

或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不

能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑

息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障

碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤

或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及

生命，必要时需再次手术止血；

□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器

官功能不全，甚至衰竭

□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；

□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔

脓肿等

□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，

必要时需要再次手术

□8.切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修

补肠管

□9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭

□10.宫缩乏力或产程过长，孕妇感到疲乏，恐惧或忧虑

□11.引产时合并羊水栓塞，低纤维蛋白原血症等凝血异常，甚至DIC，危及孕妇生命□12.引产失败：此后再尝试促临产或娩出胎儿

□13.胎儿方面：人工破膜有脐带脱垂、宫内感染的危险，引产时间不当可造成早产儿，产程

中或娩出时窒息和受伤

□14.注意事项：产妇再次妊娠需要两年以上，且可能发生子宫切口疤痕破裂

□15.其他无法预知的意外和风险

□16.如不同意实施该项诊疗的风险

在进行上述手术时，我们会严格遵守有

关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的

准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应

的措施进行救治

患方意见：

我方已认真听取了医师对患方病情及治

疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完

全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同

意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险

和费用。

患方签字人：与患者的关系：

住址：电话：

日期：年月日时分

主管医师：

日期：年月日时分

宫外孕手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：

尊敬的患者：

您因

就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行

手术，以期达到

目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情

况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和