冷光美白知情同意书中文版
皮肤治疗知情书
是否在服用光敏药物？ 是否在服用抗凝药物？ 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是否瘢痕增生史？ 治疗局部是否有感染存在？ 既往有无精神病史？ 两周内有无暴晒史？ 是否有心脑血管、高血压病史？ 是否怀孕？ 是否用祛斑、美白等产品？
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书
患者姓名 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治 疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施 尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状 和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中 断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能 不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 5） 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间 长短不一； 6） 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用 抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的 情况，治疗前应如实告诉医师； 7） 我理解治疗期间避免阳光曝晒， 自行做好防晒措施， 遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 8） 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。 ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 （ 2、 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段， 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包 括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 1） 轻度疼痛，出血 2） 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 3） 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 4） 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 治疗。 性别 年龄 病历号
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。
在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。
美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。
若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。
就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。
若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。
术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。
美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。
对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。
美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。
本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
特殊情况下，参照附录中的条款。
就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。
医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。
声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。
手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。
二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。
三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
注射美容美容治疗协议书
脱毛中由于个体差异及特异性可能出现的问题及注意事项如下：
1．脱毛时可出现轻微刺痛 红色丘疹周围发红，稍后可自行消退。
2．皮肤较黑者则可能出现水一过性红肿现象，少数会出现水疱 结痂 等，均为正常现象。
3．治疗后一周保持治疗部位清洁，请勿用力揉搓。建议一周内不洗蒸气浴，不涂刺激产品。
4．恢复期勿食辛辣 海鲜烟酒 刺激食物，减少剧烈运动 避免日光爆晒。
. .
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
接受者治疗签名：___________________ 年 月 日
美容师签名：____________________年 月 日
项 目
疗程次数
日 期
能 量
术后反应
恢复效果
医生签字
顾客签字
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
卡 号：_________________
补充说明：________________________________________________________________________________
2、由于个体差异，美白针注射只是相对调整皮肤色差，建议配合光子嫩肤达到更好效果。
二、补充说明
接受美容者意见
经美容师提醒注意，本人对上述可能发生的现象及注意事项已明知。
本人同意接受____________________美白针注射美容，如果出现上述现象表示理解。
冷光牙齿美白操作流程
冷光牙齿美白知情同意书一、术前沟通牙齿的诊断及治疗方案1、外源性染色：常见的有因刷牙晚或长期口腔护理不到位引起的牙齿深层色素沉着、烟渍、茶渍、咖啡渍等治疗方案：一般性黄牙一般一次三十分钟美白即可达到满意的效果，如果有个别有点不太满意（因使用者对冷光或美白剂不敏感而吸收相对差），三周后再做一次就会很好。
个别结石或色素沾染严重的建议先洁牙抛光后美白更好。
如果患者牙齿钙化不均匀，应提前给客户沟通：告知美白后会出现不均匀可能暂时会更明显，但三天左右会比美白之前亮度更好一点；原因：A、牙齿表面色素去掉后观察更明显；B、因钙化不均匀，牙质相对疏松的地方相对吸收更多一点，不过一般情况下三天到一周时间就会吸收更均匀，比美白前牙齿亮度会更好。
如果牙齿有缺损、隐裂、平时敏感、切端磨损严重、牙根暴露、洁牙次数较多等。
要提前给患者沟通：美白后有可能出现不适感甚至少数酸痛症状，告知患者不要过分担忧，这属于一过性刺激症状，一般几个小时最多24个小时内症状就会自行缓解。
对有些症状明显的个别患者可以脱敏处理2、内源性性染色：是在七岁左右乳牙换恒牙阶段吸收了某种物质沉积而形成的色素牙。
最常见的有四环素牙、氟斑牙。
四环素牙齿：是因为在七岁左右服用了四环素类药物和钙结合而形成的一种色素牙齿，主要特点：全口着色，全层着色，颜色发青、发灰和黄色居多，其他颜色先对少一点，个别有颜色分层现象。
治疗方案：四环素牙一般建议做一个疗程（一疗程三次），间隔三周做一次，每次美白时间相对其他牙齿长一点（因钙化程度高吸收率相对低），每次做后都有明显的效果，四环素牙做后整体看上去很漂亮但不能达到正常牙的完美，因四环素是全层着色，冷光牙齿的治疗深度是牙釉质全层和牙本质的1/2深度，所以做后四环素牙齿还会有发青发灰原有的底色。
氟斑牙：是因为在七岁左右饮用水中含氟量过高导致恒牙在生长过程中局部沉积而形成的一种色素牙。
主要特点：黄色的斑块或黄色点状和线形（点状线形一般伴随有缺损），一般着色在上牙，切牙居多；氟斑牙一般伴随有钙化程度低和牙釉质发育不全甚至缺损。
BEYOND冷光美白治疗的护理体会
BEYOND冷光美白治疗的护理体会作者：熊丽等来源：《现代养生·上半月版》 2012年第4期四川大学华西口腔医院重点实验室（牙体牙髓科）熊丽李灏来赵晓曦1【摘要】目的观察BEYOND冷光美白术对临床上变色牙治疗的美白效果。
方法临床上选取一定时间段以内不同符合BEYOND冷光美白治疗的变色牙患者76例，随机分成有护理组和无护理组。
采用冷光美白术后观察牙齿的颜色，调查病人的满意度。
结果 74例患者在经过治疗后，牙齿颜色比术前有较大提升，患者对治疗效果满意，其中有护理组高于无护理组。
2例患者在治疗后效果不明显。
结论 BEYOND冷光美白术是适合变色牙的良好治疗方法；高质量的护理配合，是牙齿冷光美白治疗成功的保障。
【关键词】 BEYOND冷光美白；护理；变色牙随着人们生活水平的日益提高，越来越多的人更加关注自己牙齿的健康和美观。
对于很多变色牙患者来说，如何满足其美容要求，减轻心理负担，已成为口腔医务工作者需要解决的临床问题。
牙齿美白技术作为一种简单、快捷、对牙齿损伤小且效果较好的方法，现已在临床上广泛应用。
我科自应用BEYOND冷光美白治疗以来，已取得良好的临床治疗效果。
BEYOND冷光美白技术其原理是用波长介于480nm～520nm之间的高强度蓝光照射冷光美白剂，在牙面上发生化学反应以达到美白的效果[1]。
冷光美白治疗需要医生和护士共同配合来完成，良好的护士与医生、患者的护理配合是获得美白治疗成功的关键因素。
现将BEYOND冷光美白治疗的护理体会报告如下。
1.临床资料本组病例选取76例，其中男性28例，女性48例，年龄19～45岁。
其中轻度及中度四环素牙42例，氟斑牙16例，外源性着色牙10例，增龄性变色牙8例。
患者牙齿无严重磨耗，无隐裂，无牙体缺损，前牙无修复体，无过敏史，患者牙周健康，无全身性疾病，处于非妊娠期及非哺乳期。
所有接受治疗的牙齿均为活髓牙。
2.方法按照随机原则，将患者随机分成两组，第一组为有护理组，护士遵循严格的四手操作的流程，在冷光美白术结束以前均不能离开椅位；第二组为无护理组，护士按照医生的要求，只提供必备的材料和物品，医生自己负责与患者的沟通和治疗全程。
激光美容知情同意书
5）轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6）色素沉着，色素减退或脱失。
7）眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。
8）皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。
9）疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤、脱毛和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。
10）病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣，脱毛治疗等。
3）我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光 脱毛术部位和激光脱毛术类型的不冋，恢复及维持时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗 凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应 如实告诉医师；
激光美容治疗知情同意书
患者姓名
性别年龄身份证号
治疗前诊断
治疗建议和介绍
医生已告知我因可进行
激光美容治疗。治疗所选激光仪器为。
手术潜在风险和对策
医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方
式根据不冋病人的情况有所不冋，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果
如果患者无法签署知情冋意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方
法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关冋题。
医生签名签名日期年-月日
求美者：您好！如要求或决定治疗，请仔细阅读以下内容。
在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
激光美容治疗知情同意书
1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2) 我理解激光（光子）治疗多为连续的过程，为了达到最佳效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的肤质视情况而定，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗。否则会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用应由就医者本人自行承担，我院对每次治疗按实时收费；
2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感
3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得变更/中止治疗、医疗费不予退还。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
3) 我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复及维持时间长短不一样；
4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；
激光祛色素知情同意书
监护人签名：________________和患者关系：______________________日期：______________________
医生申明：我已经向患者详细阐述治疗方式、治疗设备及可能出现的并发症和风险，可能存在的替代治疗方案，并回答了有关此次治疗患者关注的问题。
5、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自己承担后果。
6、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
7、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前应如实告诉医师。并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
激光祛色素治疗知情
主诉：
现病史：治疗区感染病史、一月内有无暴晒史、光敏史
既往史：糖尿病、心脑血管和肝肾疾病、高血压、疤痕增生、出血性疾病
月经史：祛斑产品及激素使用史：
过敏史：精神及心理异常：
专科检查：
诊断：
治疗方案：
术中及术后不良反应：
1、轻度疼痛、治疗区少量渗血
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额,因中途终止或放弃治疗所产生的不良后果等，由就医者自行承担。
顾客（或监护人）申明：
1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症及风险，我已经认真阅读并理解该治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
冷光美白四手操作护理技术
冷光美白操作流程护士：各位评委老师，大家好，我是护士XX，我今天考核的项目是冷光美白操作技术，物品均已准备完毕，请问是否可以开始操作。
医生：各位评委老师，大家好，我是XX，我今天考核的项目是冷光美白操作技术，物品均已准备完毕，请问是否可以开始操作。
用物准备：常规用物：口腔检查盘，拉钩，前襟，手套，吸唾管，护目镜，唇膏，棉签，避污膜，口杯，弯机，抛光刷，棉球，光固化灯美白用物：开口器，尖头强吸，棉卷，注射头，美白仪美白剂（注射头），牙龈保护剂（注射头），抛光膏，遮盖面纸，拍照用物：相机，16色比色板。
操作流程：医生：冷光美白操作开始前，进行口腔检查，并与客人交流达成共识，询问过敏史和禁忌症，告知美白知情同意书，并签字。
护士：洗手，戴口罩，贴避污膜，系前襟，到漱口水，擦唇膏，安装弯机，抛光刷，抛光膏。
医生：洗手，戴口罩，抛光牙面，比色，拍照片，确定患者术前牙齿颜色。
比对并记录美白前牙齿的颜色，照像存档。
护士：使用开口器牵拉口角，将开口器放入患者口内，确定客人无不适感。
协助拍照。
护士：传递遮盖面纸，棉球，棉卷，牙龈保护剂，光固化灯。
医生：吹干牙齿及牙龈表面，将隔湿棉条放入唇内侧，嘱患者自行吞咽口水，再次吹干牙面牙龈，涂牙龈保护剂，并遮盖到龈下0.5，光固化灯固话化20s。
护士：传递美白凝胶医生：吹干牙面，均匀涂抹美白凝胶，将美白剂涂抹在已吹干的上下共16颗或更多的牙齿表面，涂抹厚度约2-3mm。
护士：脱手套，准备冷光美白仪就位，给医生和自己佩戴护目镜。
护士：调整美白仪照射角度，高度，灯头应与牙齿表面呈90度垂直，刚好接触开口器。
按下开始键，开始第一个12分钟的疗程，结束后机器会自动停止，然后用强吸管吸掉牙面的美白剂，如需要可用干棉球擦拭牙齿上残留的美白剂，此时不要用水冲洗。
再次涂抹均匀，重复以上操作两次。
如患者反应牙齿敏感或疼痛，应停止美白操作。
护士：去除口内容物，准备温水漱口。
医生：比对比色板拍照存档。
激光美容知情同意书
激光美容知情同意书本知情同意书旨在向您解释和记录激光美容治疗的相关信息，并确保您在决定接受该治疗前充分了解相关风险和效果。
背景信息姓名：性别：年龄：联系方式：美容项目：激光美容治疗治疗概述激光美容治疗是一种利用激光技术改善皮肤质地、减少皱纹、去除色素斑点等常见皮肤问题的非手术治疗方法。
该治疗不需要使用任何化学药品，适用于各种肤质。
治疗风险尽管激光美容治疗被广泛认为是安全和有效的，但仍存在一定的风险。
请您仔细阅读以下可能出现的风险和并发症，并与医师一起讨论：1. 略微的疼痛或不适感：在治疗过程中，您可能会感受到一些轻微的疼痛、烧灼感或刺痛感。
这些感觉通常是暂时的。
2. 红肿和水肿：治疗后，您的皮肤可能会出现红肿和水肿。
这种情况通常会在数小时或数天后消退。
3. 色素改变：在治疗后，可能会出现皮肤色素的改变，包括变暗或变亮的情况。
这种情况通常会在数周或数月内恢复正常。
但对于某些人来说，色素改变可能是永久性的。
4. 疤痕形成：治疗过程中，虽然疤痕形成的风险很低，但某些情况下可能会发生。
请告知医师您的疤痕形成史。
5. 感染：任何治疗都存在感染的风险。
请确保您的脸部皮肤干净并遵循医生的建议来预防感染。
术前准备和注意事项在接受激光美容治疗前，您需要采取一些预防措施和注意事项，以确保安全和最佳效果：1. 避免阳光暴晒：在治疗前和治疗期间，请避免暴露于阳光下，特别是未涂抹防晒霜的阳光。
2. 停止使用某些药物和化妆品：请告知医生您目前正在使用的药物和化妆品，医生会根据具体情况建议是否停用。
3. 暂停其他美容治疗：在激光美容治疗期间，暂停使用其他美容治疗，如化学剥离、玻尿酸注射等。
4. 术前洁面：在治疗前清洁您的脸部皮肤，并确保没有残余的化妆品和油脂。
同意治疗我已经阅读并理解了上述治疗信息和风险，并已与医生讨论并得到满意的回答。
我自愿同意接受激光美容治疗，并承认该治疗可能带来一定的风险和并发症。
我知晓本知情同意书的内容，自愿签署并遵守相关规定。
激光牙齿美白知情同意书
激光牙齿美白知情同意书
背景：
激光牙齿美白是一种常见的牙齿美容方法，在进行此项美容服务前，必须确保患者明确了解并同意相关风险和可能的副作用。
为了保护患者的权益和医生的责任，我们需要您签署本知情同意书。
目的：
本知情同意书的目的是向您提供必要的信息，以便您能够全面了解激光牙齿美白过程中可能存在的风险和副作用，并决定是否继续进行此项服务。
风险和副作用：
- 过敏反应：激光牙齿美白可能引起过敏反应，包括但不限于口腔疼痛、肿胀、瘙痒或皮疹等症状。
在极少数情况下，可能发生严重的过敏反应，需要立即寻求医疗救助。
- 牙本质敏感：激光牙齿美白可能导致牙本质敏感。
敏感可能在治疗后几天或几周内出现，并可能需要进一步的治疗。
- 牙齿变色：激光牙齿美白在某些情况下可能导致牙齿变色，包括均匀或不均匀的色素沉着。
- 不适感：在激光牙齿美白过程中，患者可能会感到不适或疼痛，特别是在激光照射时。
自愿参与：
我完全了解并理解了激光牙齿美白的风险和副作用，并自愿选
择进行此项服务。
我明白，除非存在紧急医疗需要，我有权随时中
止激光牙齿美白过程。
免责声明：
我理解医生会按照标准程序和技术要求执行激光牙齿美白服务，但无法保证结果。
医生和诊所对我可能在激光牙齿美白过程中遇到
的任何问题或并发症概不负责。
本知情同意书自签署之日起生效，并在整个激光牙齿美白过程
中持续有效。
请在下方签署您的姓名、日期和联系方式。
---
签署人：
姓名：__________
日期：__________
联系方式：__________。
冷光美白知情同意书中文版
冷光美白知情同意书中文版beyond冷光牙齿美白患者知情同意书/健康诊疗记录表恳请提问以下问题：您的眼睛对各种光源敏感吗？□是□否您的皮肤很难被晒伤吗？□就是□否您现在怀孕吗？□是□否恳请仔细阅读一下内容1.专业冷光牙齿美白合适人选想要发生改变牙齿颜色的人均可以拒绝接受冷光牙齿保湿化疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受化疗。
根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您制定合理、完整的治疗计划。
2.保湿效果专业冷光牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能保湿至何种程度，黄色或黄棕色牙的保湿效果一般来说可以比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。
因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，保湿可能将须要一次以上的疗程。
在咨询过程中，牙医可以向您展现从前病例保湿前、后的照片，以增加您对本公司牙齿美白产品治疗效果的认知，牙医也会根据您的牙齿状况来评估您的牙齿可能将达至的保湿效果。
如果您存有任何疑点，恳请在亲笔签名或拒绝接受保湿化疗前，和您的牙医探讨确认，每位患者都应按医生提出的治疗建议完成牙齿美白过程。
3.维修保养保护在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面可以再次构成保护膜。
此外，保湿效果也将因为您每天的饮食习惯而构成牙齿的再染色过程，再染色的状况会因使用香烟、咖啡、茶、红酒和其它有色饮食的多少而定。
这些状况可以自行在家以自助式的牙齿保湿保养品维修保养，并使保湿效果更加长久。
4.潜在的问题与风险任何形式的保健美容化疗在操作过程中都存有着程度不一的风险和管制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，恳请详尽写作以下信息，如果存有任何疑点，恳请在亲笔签名之前和您的牙医证实。
a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉至轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有脆弱现象，恳请在化疗前知会，我们可以调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。
冰点激光脱毛护理同意书
顾客知情书尊敬的顾客，您好：非常感谢您选择elase高科技无痛脱毛项目，为了使您清晰的了解项目内容，配合达到更佳效果，请您详细阅读以下内容：1、Elase脱毛项目应用以色列Syneron原装进口高科技设备，采用Elos光电协同技术，将激光与射频能量结合，针对毛囊中黑色素产生热效应，达到无痛脱毛的效果。
2、Elase无痛脱毛主要针对生长期的毛发产生作用，因此您需要通过一定次数治疗以达到相应脱毛效果，同时需要配合疗程规定时间间隔进行治疗，原则上建议您前三次每1-1.5个月一次，之后1.5-2个月一次，可在相应时间段约见您的美疗师进行脱毛部位目测确定，避免延长治疗周期。
3、在疗程期间和疗程结束后，请勿擅自对生长出的毛发做刮、拔、剃等方式的处理，避免刺激毛发生长更旺盛，影响疗程效果。
4、治疗后1-3天内若出现治疗部位毛囊微红，皮肤瘙痒等现象，请不要担心，这是毛囊受热已达到有效温度的反应，属正常现象，只需对相应部位进行15分钟冰敷即可缓解。
若个别出现局部红肿，结痂现象，可适当涂抹药膏，待结痂自行脱落，不要撕扯。
5、冰点护理前需要补水防护，增加皮肤抵抗力。
护理后进行补水修复，避免因补水或防护不足引起的干燥脱皮、红肿现象。
6、护理后，裸露的皮肤需要注意防晒。
建议脱毛部位24-48小时内不要使用沐浴液及各种成分复杂的化妆品，避免接触过冷以及过热的水，一般控制水温在体温范围以下，以免刺激到毛囊，产生过敏等不良反应。
7、脱毛护理2天内，不建议剧烈运动出汗，游泳，以及桑拿。
8、毛发具有再生功能，会受到体内激素水平的影响，因此在接受脱毛疗程后，请勿或者尽量少量食用含有激素类的药品、食品，涂抹或者注射激素药物，保证良好的生活习惯，它们会保障您脱毛治疗期的效果和疗程完成后的维持效果。
我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与顾问进行了充分的讨论和沟通，在此我同意接受冰点脱毛激光治疗。
疗程内容：有效期限：年月日至年月日顾客签字：顾问签字：时间：年月日时间：年月日。
激光美容治疗知情同意书
2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感
3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6)色素沉着，色素减退或脱失。
7)眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。
l我并未得到百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期
年
月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。
医生签名
签名日期
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
年
月
日
1、有关激光美容治疗的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
BEYOND冷光牙齿美白
患者知情同意书/健康诊疗记录表
日期/ / 病历号
请回答下列问题：
您的眼睛对各种光源敏感吗？
□是□否
您的皮肤很容易被晒伤吗？
□是□否
您现在怀孕吗？
□是□否
请仔细阅读一下内容
1.专业冷光牙齿美白合适人选
想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。
根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您制定合理、完整的治疗计划。
2.美白效果
专业冷光牙齿美白的效果十分显着，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何种程度，黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。
因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次以上的疗程。
在咨询过程中，牙医会向您展示从前病例美白前、后的照片，以增加您对本公司牙齿美白产品治疗效果的认知，牙医也会根据您的牙齿状况来评估您的牙齿可能达到的美白效果。
如果您有任何疑问，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，每位患者都应按医生提出的治疗建议完成牙齿美白过程。
3.保养维护
在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。
此外，美白效果也将因为您每天的饮食习惯而形成牙齿的再染色过程，再染色的状况会因使用香烟、咖啡、茶、红酒和其它有色饮食的多少而定。
这些状况可以自行在家以自助式的牙齿美白保养品保养，使美白效果更加持久。
4.潜在的问题与风险
任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。
a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。
针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用止疼药。
在疗程中若您感
到任何不舒服，请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的
不适。
牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12到24小时就会自行消除。
b)牙龈和口腔组织不适：暂时性的灼热可能出现在疗程中，一般是因
为口腔组织接触到美白剂，我们会为您涂抹牙龈保护剂，尽可能地不
让这些情况发生，完全保护您的口腔组织。
此外，为了达到最好的美
白效果，我们将使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不
适，这类的不适在美白治疗结束后会消除。
大部分病人在治疗过程中
不会产生不适感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请以温水漱口。
c).补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改
变颜色，漂白的结果和真牙颜色不同，我们将尽可能为您消除假牙上
的斑点。
所有修复过的牙齿、假牙、补牙填充物等，可能会出现与漂
白后的自然牙色不同，请在疗程进行前，和您的牙医讨论。
请问您从何渠道得知BEYOND专业冷光牙齿美白？
□朋友介绍□电视□电台□报纸□网站□其
它
如果您是经由朋友介绍，请问您朋友的姓名是:
牙医签名日期：/ /。