-特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展
特发性膜性肾病诊治进展
可能与 PLA2R 或 THSD7A 中存在的特定碳水化合物 结合，导致补体系统激活，但 C4 缺乏症患者也会发 生 IMN，而 C4 缺乏症患者无法激活经典途径和凝集 素途径 [28]。此外，有报道称因子 B 在 IMN 中沉积， 这似乎是旁路途径激活的间接证据 。 [29] 因此，抗原
小球基底膜上皮下免疫复合物弥漫性沉积伴基底膜 弥漫增厚 [1]。MN 的发病率呈逐年升高之势，依据 病因可分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN） 和 继 发 性 膜 性 肾 病（secondary membranous nephropathy，SMN）。IMN 占 MN 总 发 病 率 的 75% ～ 80% [2]， 有 40% ～ 50% 的 肾 病 综 合 征的 IMN 患者在 10 年内进展为终末期肾脏病 [3]。近 年来，随着特发性膜性肾病的研究不断深入，广大 学者对机制的认识提出了新的概念 [4-5]，另外，利妥
昔单抗治疗膜性肾病的临床研究不断涌现，本文拟
对近来 IMN 的机制研究及治疗新认识做一综述。 1 发病机制新认识 1.1 肾脏抗原新发现 大部分学者认为 IMN 是一 种自身免疫疾病，识别肾小球足细胞靶抗原的自身
抗体与抗原的结合激活补体系统，形成膜攻击复合
物，导致足细胞损伤及大量蛋白尿。2009 年，M 型 磷 脂 酶 A2 受 体（M-type phospholipase A2 receptor， PLA2R）作为 IMN 的特异性抗原，在 70% ～ 80% 的 膜性肾病患者中被发现 [6-9]。2014 年，Tomas 团队 [10] 在 10% 的抗 PLA2R 抗体阴性患者中发现血小板反应 蛋 白 结 构 域 7A （thrombospondin type-1 domain 7A， THSD7A）抗体，进一步研究发现 [11] 人抗 THSD7A 抗体可与小鼠足细胞 THSD7A 抗原结合，成功地在 啮齿动物中制作了特异性足细胞损伤的 IMN 模型。 近来有研究 [12] 提示 THSD7A 和 THSD7A 自身抗体 共定位于足突裂孔隔膜，可能在结构和功能上改变
特发性膜性肾病的诊治进展及预后
４１
专题讲座 缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）（２ｃ）。若达到完全或部分缓解，且没有ＣＮＩ相关肾毒性发生， 建议４～８周内将ＣＮＩ的剂量减至初始剂量的５ ０％，全疗程至少１２个月（２ｃ）。在初始治疗期间 以及出现难以解释的肌酐升高（＞２０％）现象，建议对ＣＮＩ血药浓度进行监测（未分级） ＩＭＮ预防性抗凝建议 肾病综合征伴有血清白蛋白下降（血清白蛋白＜２５９／Ｌ）或存在血栓危险，考虑口服华法林预防 性抗凝治疗。（２Ｃ）。当２４ｈ尿蛋白＞ｌｏｇ，血清白蛋白＜２５９／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史家 族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞ ３０９／Ｌ时可以考虑停用华法林。 ＩＭＮ分级治疗： 低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在６个月观察期蛋白尿＜４９／２４ｈ。主要用ＡＣＥＩ、Ａ船， 不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估 危险性。 中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在６个月观察期蛋白尿＞４９／２４ｈ但 ＜８９／２４ｈ。可对症支持６个月。６个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒 类药物治疗。 高度危险患者：高危患者是指男性、年龄＞５０岁。尿蛋白＞４９／ｄ超过１８个月、６９／ｄ超过９月、
８９／ｄ超过６个月以及起病时Ｈ口＞ｌＯｇ／ｄ。严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避
免使用ＣｓＡ；对于Ｓｃｒ＞２６５．２ 参考文献（省略）
ｎ
ｍｏｌ／Ｌ或肾萎缩的患者，不主张以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：
至少经过６个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于４ ｇ／ｄ或维持在高于基线水平５０％以上，且无 下降趋势（１Ｂ）；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（ｉＣ）； ６～１２个月 内血清肌酐升高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）不低于２５０３０ ｍｌ／（ｍｉｎ／１．７３ｍ２），且上述 改变非肾病综合征并发症所致（２Ｃ）。对于血清肌酐持续＞３．５ ｍｇ／ｄｌ（ｅＧＦＲ＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ）及肾脏 体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级） ＩＭＮ初始治疗建议： 推荐隔月交替口服／静脉激素联合口服烷化剂治疗６个月（１Ｂ）。建议首选环磷酰胺，不使用苯 丁酸氮芥（２Ｂ）。推荐初始方案后进行至少６个月的持续治疗（除非肾功能恶化），再对患者缓解情 况进行评估（１Ｃ）。对于肾功能短期内（卜２月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（＞１５９／ｄ）者，可 考虑重复肾活检（未分级）。 初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（１ Ｂ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（Ｍ￣ｌ Ｆ）治 疗（２ Ｃ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（２ Ｄ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ） 作为初始治疗（２ｃ）。对以烷化剂为基础治疗无效的初始ＩＭＮ，给予ＣＮＩ治疗（２Ｃ）；对以ＣＮＩ为基 础治疗无效的初始ＤＩＮ，给予烷化剂治疗（２Ｃ）。 ＩＭＮ初始治疗替代方案～钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）治疗方案 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素／烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使 用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）至少６个月（ＩＣ）。建议６个月治疗后仍未达到部分或完全
膜性肾病
?
观察一段时期,对肾功 能损害进展较快者,给 予积极免疫抑制剂治疗
?
“最佳治疗期”进行 治疗取得良好疗效, 不延误病情
相当比例肾病综合征IMN 患者有自发缓解倾向
因例制宜
个性化治疗
传统治疗分类与分类治疗
（1）免疫抑制治疗
（2）非特异性治疗
（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,
（2）对不具有高危因素的患者给予观察 期,以期获得自然缓解, 避免免疫抑制剂 的副作用。
低危：轻度蛋白尿 ＜4g/d， 中危：中度蛋白尿 ≥4g/d但＜8g/d， 正常或接近正常肾功能 高危：重度蛋白尿 ≥8g/d， 有肾功能不全
正常肾功能
ACEI、ARB，低蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ饮食， 控制血压 ≤125/75mmHg
ACEI、ARB，低蛋白 饮食，控制血压 ≤125/75mmHg， 观察≤6个月
未缓解
非特异性治疗
1 降压药物 ACEI、ARB 、CCB，血压≤125/75mmHg 。
2 血栓栓塞
膜性肾病有明显临床表现的肺栓塞发生率为11%，肾静脉 血栓形成发生率为35%。
目前认为对血浆白蛋白≤20g/L的高危患者应常规应用抗 凝剂：潘生丁、阿司匹林、低分子肝素、尿激酶。
新型治疗药物
1 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF） 从国内外的结果看出，MMF疗效好，副作用小，但如何选择最佳剂量和疗 程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。 2 抗B细胞表面CD20的单克隆抗体（Ritumxim-ab） 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖 及其活性成为治疗IMN一个新的靶点。 3 他克莫司（Tacrolimus） 干扰钙依赖性信号转导途径，阻断早期T淋巴细胞淋巴因子转录，抑 制T淋巴细胞活化和增殖，影响B淋巴细胞生长和抗体形成。 4 来氟米特（ Leflunomide） 通过干扰细胞周期来抑制淋巴细胞的增殖，抑制酪氨酸激酶活性，阻断 细胞信号传导，抑制核因子-KB激活，阻断炎性因子表达。
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，主要表现为肾小球弥漫性膜样增生和肾小球基膜下免疫复合物沉积。
本文将重点讨论IMN的诊断和治疗策略，为临床医生提供指导。
一、诊断1. 临床表现IMN的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现蛋白尿、血尿、水肿等。
其中，蛋白尿是IMN最常见的表现，多为非选择性蛋白尿，常伴有低蛋白血症。
2. 病理检查肾脏穿刺活检是IMN诊断的关键。
病理学检查中可见典型的肾小球弥漫性膜样增生、基膜下免疫复合物沉积的特征。
电镜下可见免疫复合物形成的"颗粒状致密物"和"电镜网状改变"，进一步确诊IMN。
3. 免疫学检查免疫学检查是IMN辅助性诊断的重要手段。
血清抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM抗体）阴性，补体成分正常或轻度减低，免疫球蛋白G（IgG）可见升高。
二、治疗策略1. 保守治疗对于轻型IMN患者，可选择保守治疗，包括控制蛋白尿、控制血压、限制钠盐摄入等。
这些措施可延缓病情进展并减少并发症的发生。
2. 免疫抑制剂治疗对于中度至重度IMN患者，免疫抑制剂治疗是常用的策略之一。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A等。
免疫抑制剂能够抑制免疫反应，减轻免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾小球病变。
3. 药物治疗针对IMN的免疫病理过程和炎症反应，近年来出现了一些新的药物治疗策略。
例如，利妥昔单抗（rituximab）可靶向B细胞，减少免疫复合物的产生；阿普利酮（aprotinin）具有抗炎作用，可以减轻肾小球炎症反应。
4. 常规治疗除了免疫治疗外，IMN的常规治疗仍然具有重要意义。
常规治疗包括蛋白质尿控制、高血压治疗、水肿的缓解等。
此外，严格控制血糖、血脂等合并疾病的管理也是重要的治疗手段。
5. 肾替代治疗对于进展到晚期的IMN患者，肾替代治疗是必要的选择。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种以膜性肾小球病变为特征的慢性肾小球肾炎，是成人肾小球肾炎中最常见的一种类型。
近年来，随着医学技术的不断进步，膜性肾病的诊断和治疗也取得了一些新的进展。
本文将对膜性肾病的诊断与治疗新进展进行探讨。
一、膜性肾病的诊断1.1免疫荧光法检测：免疫荧光法是膜性肾病的诊断金标准。
目前常用的有直接免疫荧光法和间接免疫荧光法，直接免疫荧光法主要用于检测肾小球免疫球蛋白的沉积情况，而间接免疫荧光法则用于检测血清中抗人球蛋白的情况。
1.2肾脏穿刺活检：肾脏穿刺活检是膜性肾病确诊的重要手段。
通过对患者进行肾脏穿刺活检，可以直接观察肾小球病变的部位和程度，为后续治疗提供重要依据。
1.3生物标志物检测：近年来，一些研究表明，一些血清标志物如血清白蛋白、尿β2微球蛋白等可以作为膜性肾病的辅助诊断指标。
这些生物标志物的检测可以为膜性肾病的早期诊断提供一定的参考价值。
2.1药物治疗：目前对于膜性肾病的治疗主要以药物为主。
糖皮质激素和细胞毒药物是目前主要的治疗手段，可降低肾小球免疫球蛋白的沉积，延缓病情的进展。
2.2免疫调节治疗：免疫调节治疗是膜性肾病治疗的新进展，包括免疫吸附、免疫球蛋白、细胞因子和T细胞调节剂等，并通过调节机体免疫功能，减少免疫球蛋白的沉积，进而减轻肾小球损伤。
2.3中医药治疗：中医药治疗在膜性肾病治疗中也取得了一些进展，包括中药调理、针灸、艾灸等，可以改善患者的肾功能，减轻临床症状，延缓病情的进展。
2.4透析和肾移植：对于一些晚期膜性肾病患者，透析和肾移植是治疗的最终选择。
透析可以帮助患者排出体内的毒素和废物，缓解症状，而肾移植则可以彻底解决患者的肾功能问题。
3.1合理饮食：膜性肾病的发生和发展与饮食有一定的关系，患者应避免食用刺激性食物，如油腻食物、辛辣食物等。
3.2生活方式调整：预防膜性肾病的发生，还需要患者调整生活方式，保持良好的作息习惯，避免过度疲劳和精神紧张。
特发性膜性肾病诊治进展
742019.11基础研究特发性膜性肾病诊治进展孙 贤浙江省嘉善县第一人民医院 浙江省嘉兴市 314100【摘 要】特发性膜性肾病（IMN）近年来患病率逐渐升高，其病因及发病机制尚不明确。
明确诊断IMN 不仅需要肾穿刺活检，更需要结合患者病史及实验室检查，排除继发性膜性肾病（SMN）。
KDIGO 指南推荐对于需要激素及免疫抑制剂治疗的IMN，初始治疗首选激素联合环磷酰胺（CTX），替代方案可选择激素联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI），如环孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。
IMN 患者预后差异较大，其治疗应个体化。
【关键词】特发性膜性肾病；诊断；鉴别诊断；治疗膜性肾病（membranous nephropathy ，MN ）根据病因可分为特发性膜性肾病（Idiopathlic membranous nephropathy ，IMN ）及继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy ，SMN ），患病率较高，在我国成人肾病综合征（nephrotic syndrome ，NS ）的常见病因中约占20%[1]。
IMN 属于原发性膜性肾病，其发病原因及发病机制至今尚不明确。
IMN 好发于中老年，男性多见，起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，其余则症状不典型，且激素敏感性较差，预后差异大。
近年来，肾活检资料显示，IMN 的患病率呈逐年上升趋势。
本文就IMN 近年来的诊治进展作简要综述。
这就要医护工作者需加大临床医学检验的科普工作，使患者能够明晰药物、饮食对检验结果带来的偏差，同时积极履行医护职责，特别是住院治疗的患者应履行提醒义务，督促患者规范自身行为。
（2）在患者标本的处理阶段暴露出的较大问题为时机与部位不准确，占比高达总失误例数的20.7%。
就这一检验的影响因素的分析而言，多为主观因素所导致。
这就要求在临床医学检验的质量控制中，应从患者自身的年龄、性别、运动、情绪等因素进行统筹控制，有效地降低不良因素对临床检验质量的影响。
膜性肾病的诊治进展
膜性肾病的诊治进展
余舒文;王宇晖;姜飞;俞东容
【期刊名称】《中国中西医结合肾病杂志》
【年(卷),期】2017(018)011
【摘要】膜性肾病（Membranous nephropathy,MN）是成人肾病综合征常见的病理类型之一,是以非炎症介导的肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组免疫性疾病[1],根据病因可分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）和继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy,SMN）。
成人患者中约75%为IMN,【总页数】4页(P1026-1029)
【作者】余舒文;王宇晖;姜飞;俞东容
【作者单位】浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007;浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007;浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007;浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007
【正文语种】中文
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玉琴
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膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展【摘要】膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，给患者带来严重的健康威胁。
本文旨在探讨膜性肾病诊断与治疗的新进展。
在诊断方面，我们介绍了最新的诊断方法，包括免疫组化和电镜检查等技术。
在治疗方面，我们讨论了传统治疗方法以及免疫治疗和个体化治疗的应用。
我们还关注了新药物在膜性肾病治疗中的研究进展。
结论部分展望了膜性肾病诊断与治疗的未来发展方向，强调了个体化治疗的重要性。
通过本文的探讨，我们希望更好地了解和应对膜性肾病，为患者提供更有效的诊断和治疗方案。
【关键词】膜性肾病, 诊断方法, 治疗方法, 免疫治疗, 新药物, 个体化治疗,未来展望, 总结。
1. 引言1.1 膜性肾病概述膜性肾病是一种以肾小球基底膜下半的局部增生和病变为主要病理特征的原发性肾脏疾病。
它是一种慢性进行性的肾小球疾病，常见于成年人，尤其是中老年人。
膜性肾病的发病原因目前尚不完全清楚，可能与免疫反应、遗传因素、药物毒性等多种因素有关。
临床上，患者常表现为进行性蛋白尿、高血压、水肿和肾功能不全等症状。
部分患者可能伴有肾病综合征的表现，如尿蛋白量增多、低蛋白血症、高胆固醇血症等。
诊断膜性肾病主要依靠临床表现、肾活检和相关实验室检查。
肾活检是确诊膜性肾病最可靠的方法，通过镜检和免疫荧光检查可以明确病变的类型和程度。
膜性肾病的治疗主要包括对症治疗、控制高血压和蛋白尿、避免药物毒性等措施。
近年来，免疫治疗和新药物治疗在膜性肾病的治疗中取得了一些进展，为患者带来了更多的治疗选择。
个体化治疗的概念也逐渐被提出，致力于为每位患者制定最合适的治疗方案。
膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，诊断和治疗均具有一定的挑战性。
随着医学技术的进步和研究的不断深入，相信膜性肾病的诊断与治疗将在未来得到更大的进展和突破。
1.2 研究目的具体来说，本研究旨在探讨膜性肾病的诊断方法和治疗方法的最新进展，评估免疫治疗在膜性肾病中的应用情况，并探讨新药物在膜性肾病治疗中的研究进展。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，也是继IgA肾病之后第二常见的肾小球疾病。
膜性肾病的发病机制尚不清楚，但已有研究证实了遗传、免疫、感染等多种因素参与了膜性肾病的发生发展。
临床上，膜性肾病的患者主要表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全等症状。
近年来，膜性肾病的诊断和治疗取得了一些新的进展，为临床工作提供了更好的指导。
本文将就膜性肾病的诊断和治疗新进展进行介绍和探讨。
1. 免疫病理学诊断免疫病理学是膜性肾病诊断的重要方法之一，可以通过肾脏组织活检来进行病理学检查。
膜性肾病的病理特点主要表现为肾小球系膜区呈现广泛的储积膜样物质，电镜下可见到肾小球系膜细胞上有较多的电子密度颗粒沉积。
传统的免疫病理学诊断方法主要是通过免疫组化和免疫荧光技术来检测肾脏组织中的IgG、IgM、IgA和C3等免疫球蛋白和补体成分的沉积情况。
这种方法对免疫球蛋白和补体成分的定量和定位有一定的局限性。
近年来，新的技术如免疫电镜等的应用使免疫病理学诊断得到了极大的改善。
免疫电镜技术可以直接观察和定量测定肾小球系膜区的免疫球蛋白和补体成分的沉积情况，从而为膜性肾病的诊断提供更为准确的依据。
2. 生物学标志物的应用除了免疫病理学诊断方法外，生物学标志物的应用也为膜性肾病的诊断提供了新的手段。
目前已有研究证实，血清中的一些生物学标志物如血清清蛋白、尿中的泡沫蛋白、肾小管上皮细胞因子等对膜性肾病的诊断具有一定的指导价值。
这些生物学标志物可以反映膜性肾病的肾衰竭程度、疾病活动性、预后判断等方面的信息，对于临床医生进行诊断和治疗决策具有一定的参考价值。
3. 分子生物学诊断近年来，分子生物学的发展使得膜性肾病的分子机制和基因诊断得到了更深入的研究。
目前已有多项研究表明，膜性肾病患者的肾小球组织中存在多种基因的突变和表达异常，这些基因与免疫反应、肾小球滤过膜通透性、细胞增殖等相关。
利用分子生物学技术对膜性肾病的基因突变进行检测和分析可以为患者的诊断和治疗提供更为准确的依据。
特发性膜性肾病的诊治进展
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特发性膜性肾病的诊治进展
特发性膜性肾病的诊治进展一、概述膜性肾病(membranous nephropathy，MN）是导致成人肾病综合征最常见的原因之一。
据国外文献报道，白种人中膜性肾病约占原发性肾病综合征的30%～40%，但近年来有下降趋势。
儿童膜性肾病相对少见，乙肝病毒感染是导致儿童膜性肾病的最常见病因（68%）。
膜性肾病的发病高峰年龄为40～50岁，男女比例约为2：1。
据国内北京及南京的资料显示，国内膜性肾病发病率较低，约占原发性肾小球疾病的9.9%～13.5%，居IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎之后，列第三位。
膜性肾病是肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GB M弥漫增厚为特征的一组疾病，一般不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。
膜性肾病主要表现为蛋白尿，约60～80%患者表现为肾病综合征。
根据病因不同分为特发性、继发性及家族性。
特发性膜性肾病临床进展缓慢，部分患者可以自发缓解，而约30%～40%患者最终发展至终末期肾脏疾病或死亡，将在本章重点进行讨论。
二、病因及发病机制膜性肾病是一个病理学诊断，根据其病因可分为特发性、继发性及家族性三大类。
根据国外的流行病学资料表明原因未明的特发性膜性肾病居多，约占三分之二；继发性膜性肾病约占三分之一，包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤及药物等致病因素；而目前有较少的家族聚集的膜性肾病报道，尚未明确致病基因。
但随着检查手段的日益丰富及完善，继发性膜性肾病的比例有逐渐增加的趋势。
2008年南京地区分析了390例膜性肾病的患者，发现继发性膜性肾病占68%，其主要病因依次是系统性红斑狼疮（62%）、乙型病毒性肝炎（17%）及肿瘤（4.5%）。
在本章中若非特别指出，仅指特发性膜性肾病。
个人浅见：由于中国是乙肝大国，因此乙肝肾（膜性肾病）的比例肯定高于国外。
但国内对乙肝肾的诊断存在明显的缺陷，特别是肾组织乙肝标记物的检测存在问题（假阳性和假阴性普遍存在），因此乙肝肾的诊断和治疗并没有太多的临床证据及经验）。
特发性膜性肾病诊治进展
特发性膜性肾病的诊治进展
概述 发病机制 临床病理表现与诊断 治疗策略 预后 小结
特发性膜性肾病发病机制
足细胞受损机制
上皮下免疫复合物的形成 补体激活 C5b-9膜攻击复合物形成 足细胞受损及病理改变
B细胞的增殖及活化
补体激活途径以及C5b-9膜攻击复合物形成
特发性膜性肾病的诊治进展
特发性膜性肾病的诊治进展
概述 发病机制 临床病理表现与诊断 治疗策略 预后 小结
定义
膜性肾病(membranous nephropathy, MN)
是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要 表现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫 复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病，膜 性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。
合 C5b-9抑制足细胞细胞周期蛋白活性，DNA
损伤，细胞增殖受抑，凋亡加速
上皮下免疫复合物的形成机制
局限在上皮下的免疫复合物
上皮细胞表面抗原成份，致原位(in situ)免疫复 合物形成
外源性抗原(分子量小，带正电荷)种 植在上皮下 ，致原位(in situ) 免疫 复合物形成
循环免疫复合物在肾小球毛细血管内皮侧解离， 穿过GBM，再次在上皮下形成免疫沉积物
上皮侧免疫复合物的研究历程
2002年Ronco等发现新生儿膜性肾病靶 抗原为中性内切肽酶，其表达于足细胞
2009年Laurence等发表了存在于正常 足细胞表面的膜性肾病的靶抗原-M型磷 脂酶A2受体（PLA2R），血中PLA2R 自身抗体是IMN的重要发病机制
N Engl J Med. 2009 July 2; 361(1): 11–21. doi:10.1056/NEJMoa0810457
特发性膜性肾病的临床治疗进展
特发性膜性肾病的临床治疗进展
薛志杰(综述);王荔;杨虎;康莉(审校)
【期刊名称】《天津医科大学学报》
【年(卷),期】2022(28)3
【摘要】特发性膜性肾病患者占膜性肾病的80%,且30%以上的患者会出现持续性尿蛋白,并发展为终末期肾病。
由于少数特发性膜性肾病患者可以自行缓解,所以有研究提出采用限制免疫抑制治疗。
但针对肾病综合征高风险的患者,若不采用免疫抑制治疗,容易导致尿毒症。
特发性膜性肾病目前尚无有效的治疗手段,一般结合患者临床表现来合理选择药物。
主要药物包括钙调磷酸酶抑制剂治疗(如环孢素治疗、他克莫司治疗)、霉酚酸酯治疗、多靶点免疫抑制治疗和生物制剂治疗。
【总页数】3页(P336-338)
【作者】薛志杰(综述);王荔;杨虎;康莉(审校)
【作者单位】天津医科大学第二医院肾内科
【正文语种】中文
【中图分类】R4;R692
【相关文献】
1.中西医治疗特发性膜性肾病临床研究进展
2.PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的临床研究进展
3.1型血小板反应蛋白7A域在特发性膜性肾病临床诊断中的研究进展
4.ICOS+/PD-1+滤泡辅助性T细胞比值在特发性膜性肾病疾病进展的临床意义
5.特发性膜性肾病发病机制及临床治疗进展
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特发性膜性肾病的中西医治疗进展
严 重 氮质 血症 禁用 神经 钙 蛋 白抑 制 剂 时可 以考 虑使 用
ＭＭＦ 。利 妥昔单 抗 （ 美 罗 华 ）是 一 种新 型生 物 制 剂 。 ２ ０ ０ ９年 Ｓ ｅ ｇ ａ ｒ ｒ ａ等 Ｌ ５ 报 道 了美 罗 华 成 功 用 于 Ｉ ＭＮ 患
湿热 蕴结 ， 脾失 健运 ， 属 邪 实正 虚 ， 以清 热利 湿 、 益 气 活
减 。王琳 等 妇 运用 益气 活血 化湿法 治疗 膜性 肾病 患 者
案 ，但 该方 案 的毒 副作 用 却不 能 不 被 重视 。他 克莫 司
（ Ｆ Ｋ５ Ｏ ６ ） 在缓 解 蛋 白尿 和 保 护 肾功 能 方 面 有 一 定 效
果 ，其 治 疗 方 案 仍 待 经 验 积 累 后 方 可 确 定 。近 年 来
Ｆ Ｋ５ ０ ６主要 应 用 于 移 植 排斥 与狼 疮 性 肾炎 的 治 疗 中， 对 于 肾小球 疾病 的治 疗 亦有 报道 ，且单 独 应 用 Ｆ Ｋ５ ０ ６
治疗 Ｉ ＭＮ 时疗 效 显 著 ＿ ３ ］ ，但 其 复 发 率 较 高 ，且 有 一
定 的 肾 毒 性 。霉 酚 酸 酯 （ ＭＭＦ）对 短 期 减少 蛋 白尿
浙 江 中医 杂 志 ２ ０ １ ４ 年 ８ 月第 ４ ９卷 第 ８期
【 文献 综 述 】
特 发性 膜 性 肾病 的 中西 医治 疗 进 展
吴 菲 高祥 福 瞿 中洁
１ 浙江 中医药大 学 浙江 杭 州 ３ １ ０ ０ ５ ３
２ 浙江 中医药大 学 附属 第 三 医院 杭州 ３ １ ０ ０ ０ ５
７ Ｏ例 ，有 效率 为 ８ ２ ． ２ ８ 。李秋 芬ｌ ＿ 】 。 ］ 以补 阳还 五汤 为 主治 疗该 病 ３ ２例 ，其 中完 全 缓 解 ２ Ｏ例 ，基 本 缓 解 ６ 例， 好 转 ２例 ， 无 效 ４例 ， 总有 效 率 为 ８ ７ ． ５ Ｏ ９ ／ ６ 。陈 以 平口 根 据 膜性 肾病 的不 同阶 段 分期 治 疗 。早 期 ： 多 为
膜性肾病的中西医诊治进展
Talar-Willisms C. Ann Intern Med 1996;124:477-484 Travis LB J Natl Cancer Inst1995;87：524-530
Perna荟萃分析
• 迄今为止样本量最大，含18个随机对照临床研究，1025例患 者 • 随访时间均>6个月 • 较全面比较了单独使用激素、烷化剂单用或与激素联用、CsA 单用或与激素联用及单用硫唑嘌呤的疗效 • 结果： • 单用激素未发现明确疗效 • 烷化剂可在一定程度上提高蛋白尿的缓解率 • CTX的副作用少于苯丁酸氮芥 • CsAj及硫唑嘌呤均未发现明确疗效
Perna A, etal. Am J Kidney Dis. 2004;44(3):385-401.
其它免疫抑制剂在IMN中的应用研究
• 环孢素A（CsA） • 普乐可复（FK506） • 霉酚酸酯（MMF） • 抗B细胞表面CD20单克隆抗体（Rituximab）
Controlled Clinical Trials 24(2003)442-461
支持治疗6个月 限制饮食蛋白 控制BP ACEI/ARB降低UP 他汀类控制高脂血症
支持治疗 限制饮食蛋白 控制BP ACEI/ARB降低UP 他汀类控制高脂血症 +激素/细胞毒药物
Lai KN. Kidney Int. 2007 May;71(9):841-3
MMF
• 对IMN患者治疗的经验有限，且尚无确定结论 • 一般认为，若类固醇/细胞毒药物治疗失败，可考虑应用MMF • 单独应用MMF，对提高尿蛋白缓解率作用不大，与激素联用可 能会提高蛋白尿缓解率、改善肾功能 • 副作用明显少于FK506或CsA
TANG S.Q J Med1999 宦红娣.临床内科杂志，2001 徐耀文.肾脏病与透析肾移植杂志，2001
膜性肾病的中医治疗进展
ｌ １『Ｐａｃｔｒｉｃｉａ Ａ．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ－ Ｓｐｅｃｔｕｍ Ｂ —ｌａｃｔａｍａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ２ １ ｓｔ
ｃｅｎｔｕｒｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ｅｐｉｄｅｍ ｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｉｓ ｉｍｐｏｒ—
ｔａｎｔ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｈｃａｔｌ Ｊ ｉ．Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｒｅｖ，２００ｌ，１４（４）：９３３． Ｉ ２『Ｂｕｓｈ Ｋ，Ｊａｃｏｂｙ ＧＡ．ＭｅｄｅｉｍｓＡＡ Ａｆ ｌｍｃｔｉｏｎａｌ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，
中 图分 类 号 ：Ｒ２７７．５
文 献 标识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００６—０９７９（２０１４）０４—０１２０—０２
膜性 肾病 （ｍ ｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＭＮ ）是一个病理诊 断 名词 ，包括临床和病理表现相 似的疾病 。ＭＮ特征性 的病理改 变为 肾小球上皮下免疫复 合物的沉积致基底膜 的弥 漫性 增厚 ， 可形 成 “钉 突 ”，临床 上 主 要 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 。ＭＮ是 肾 病 综 合征 （ＮＳ）常 见 的病 理 类 型之 一，约 占我 国 原 发性 Ｎｓ的 ２０％ 。ＭＮ病 因可分为特 发性 （ｉｄｉｏｐａｔｈｙ ＭＮ ）和继 发性膜 性 肾病 （ｓｅｅｏｎｄａｒｙＭＮ）两大类。特发性系指无明确病 因 ，而继 发性系指有 明确 的系统 性疾病 ，累及 肾脏 、病 理改变 为 ＭＮ 的 肾小球疾病 。在 ＭＮ中原发性 者约 占 ２／３，继 发性约 占 １／３。 儿童和 中老年 （＞６０岁 ）随着年龄增加继发性 ＭＮ的比例增加 。 特发性膜性肾病 的治疗 主要包括对 症治疗 和对 因治疗。对症 治疗主要包括利尿 、降脂 、抗凝 、降压 和 ＡＣＥＩ或 ＡＲＢ降低蛋 白 尿等。对因治疗主要包括糖皮质激 素 、ＭＭＦ、环孢 素 Ａ、硫唑嘌 呤 、环磷酰胺 和雷公藤多甙等免疫抑制治疗 。本病病情 缠绵难 愈 ，使用免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗毒 副反应 较多。 中西 医结 合治疗 ，不仅减轻 了西药不 良反应 ，而且改 善了症状 ，提高 了疗 效。本文 电子检索 １９９２－２０１２年研究文献 ，对膜性 肾病的 中医治疗进展进行总结 ，现综述 如下 ： １ 中医 病 因 病 机 认 识
特发性膜性肾病诊治进展
特发性膜性肾病诊治进展作者：孙贤来源：《现代养生·下半月》2019年第11期【摘要】特发性膜性肾病（IMN）近年来患病率逐渐升高，其病因及发病机制尚不明确。
明确诊断IMN不仅需要肾穿刺活检，更需要结合患者病史及实验室检查，排除继发性膜性肾病（SMN）。
KDIGO指南推荐对于需要激素及免疫抑制剂治疗的IMN，初始治疗首选激素联合环磷酰胺（CTX），替代方案可选择激素联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI），如环孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。
IMN患者预后差异较大，其治疗应个体化。
【关键词】特发性膜性肾病;诊断;鉴别诊断;治疗膜性肾病（membranous nephropathy，MN）根据病因可分为特发性膜性肾病（Idiopathlic membranous nephropathy，IMN）及继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN），患病率较高，在我国成人肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的常见病因中约占20%[1]。
IMN属于原发性膜性肾病，其发病原因及发病机制至今尚不明确。
IMN好发于中老年，男性多见，起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，其余则症状不典型，且激素敏感性较差，预后差异大。
近年来，肾活检资料显示，IMN的患病率呈逐年上升趋势。
本文就IMN近年来的诊治进展作简要综述。
1 IMN的诊断及鉴别诊断1.1 MN病理特点膜性肾病属于病理学诊断，其病理特点：光镜下肾小球基底膜（glomemlar basement membrane，GBM）弥漫性增厚，可伴钉突形成，IgG和C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积;电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合[2]。
1.2 根据病理特点鉴别IMN与SMN肾活检病理结果对鉴别MN是特发性还是继发性，也具有一定的参考价值。
有研究显示，IMN患者的肾活检病理，毛细血管壁沉积物中IgG其亚单位以IgG4为主[3]，而SMN毛细血管壁沉积物则以IgG1、IgG2 和IgG3为主[4]。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展1. 引言1.1 膜性肾病概述膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，其特征是慢性进行性肾小球疾病。
该病主要发生在成年人，但也可见于儿童和青少年。
膜性肾病的发病机制尚不完全清楚，可能与免疫反应、遗传因素、环境因素等多种因素相关。
膜性肾病通常表现为蛋白尿、水肿、高血压等肾病综合征症状，但部分患者可能无明显症状。
诊断膜性肾病主要依靠肾活检并观察电镜下的肾小球表现。
治疗膜性肾病的方法主要包括控制高血压、蛋白尿等症状、免疫抑制治疗等。
近年来，针对膜性肾病的治疗方法不断有新的进展，如靶向免疫治疗、荷尔蒙治疗等。
膜性肾病的治疗尚面临一些挑战，但随着研究的不断深入，相信未来一定会有更多有效的治疗方法出现，为患者带来更好的预后和生活质量。
1.2 研究意义膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，临床上病变主要发生在肾小球毛细血管壁上的基底膜上，导致膜性增生和局部炎症反应。
这种疾病不仅令患者生活质量受影响，而且可能最终导致慢性肾脏病甚至肾功能衰竭。
因此，对膜性肾病的诊断和治疗是非常重要和紧迫的任务。
近年来，随着医学科技的不断进步和研究的持续深入，关于膜性肾病的诊断与治疗方面取得了一些新的进展，这为临床医生提供了更多的选择和希望。
通过了解膜性肾病的病因和分类、临床表现、诊断方法以及治疗方法，我们可以更好地制定个性化的治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生存质量。
因此，深入研究膜性肾病的诊断与治疗新进展具有重要的意义。
通过不断探讨和总结最新的研究成果和临床经验，不仅可以促进膜性肾病治疗的进步，还可以为今后更多类似疾病的诊断与治疗提供借鉴和参考。
希望本文能够为临床医生和研究人员提供有价值的信息，并进一步推动膜性肾病领域的发展。
2. 正文2.1 膜性肾病的病因与分类膜性肾病是一种以肾小球毛细血管壁上的膜性增生为特征的肾小球疾病。
其病因目前尚未完全明确，可能与免疫复合物、自身抗体和遗传因素等多种因素有关。
一般而言，膜性肾病可分为原发性和继发性两大类。
特发性膜性肾病的诊疗规范
特发性膜性肾病的诊疗规范特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征最常见的病理类型之一，好发于40岁以上男性，男女之比为2:1。
其特征性病理改变是免疫复合物沿基底膜上皮下沉积，基底膜增厚、“钉突”形成。
临床多表现为大量蛋白尿和肾病综合征，部分患者可伴有镜下血尿、高血压。
IMN 病因和发病机制尚不清楚，中性内切肽酶和抗M型磷脂酶A2受体抗体可能与发病有关，建议诊断IMN前排除各类继发性因素。
1 临床表现IMN好发于成年人，尤其是中老年男性，70％-80％的IMN表现为肾病综合征，仅10％-20％的患者24h尿蛋白定量<2g；部分可有镜下血尿、高血压；少于10％的患者伴有肾功能受损。
IMN具有高凝倾向，血栓及栓塞并发症远高于其他肾小球疾病，常见下肢深静脉血栓、肾静脉血栓及肺栓塞，发生率高达30％～60％。
当临床出现双下肢水肿不对称、胸闷、咯血、气促、腰痛、肉眼血尿、不明原因急性肾衰竭等表现时，应考虑血栓栓塞并发症并行积极检查及治疗。
2 病理光镜：其特征性病变为肾小球周边血管袢弥漫、均匀增厚，上皮侧可见“钉突”形成。
免疫荧光：可见IgG、C3沿毛细血管袢呈颗粒状弥漫沉积。
电镜是诊断膜性肾病最直接、最重要的手段，可见基底膜增厚，上皮侧电子致密物沉积。
IMN根据病变轻重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
Ⅰ期：光镜下，肾小球基底膜上皮细胞下难以见到“钉突”，光镜下容易漏诊，需免疫荧光或电镜帮助诊断。
Ⅱ期：光镜下，肾小球基底膜可见“钉突”；免疫荧光可见沿肾小球基底膜广泛的颗粒状沉积；电镜下上皮侧电子致密物更加明显，其间可见“钉突”。
Ⅲ期：光镜下，肾小球毛细血管腔阻塞，肾小球基底膜上“钉突”连成片；免疫荧光可见大量免疫复合物沿肾小球基底膜粗颗粒状沉积；电镜下致密物界限不清，破坏了肾小球基底膜致密层的完整性。
Ⅳ期：光镜下，肾小球基底膜呈“链条状”或“串珠状”，肾小球局灶节段性硬化，肾小管萎缩及间质纤维化等；免疫荧光示肾小球基底膜上免疫沉积物呈不规则分布，其荧光强度减弱；电镜下肾小球基底膜显著增厚，致密物包含在基底膜中难以识别，并被逐渐吸收，出现电子透亮区。
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特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展
王亚平
北京军区总医院肾脏病科
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)的诊断依赖于肾活检，主要包括毛细血管壁增厚，免疫荧光见IgG和C3 沿毛细血管壁沉积,以及电镜下可见上皮下致密物沉积。
膜性肾病分为特发性和继发性。
继发性膜性肾病多见于儿童，约占75%。
成人约占25%。
在IMN 中，
IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要见于继发性MN 。
继发性膜性肾病可继发于肿瘤、感染、自身免疫性疾病、药物、家族遗传性和代谢性疾病等。
特发性膜性肾病( idiopathic membranousnephropathy, IMN )是指排除了继发性膜性肾病后，原因不明的肾小球疾病。
IMN 与继发性MN鉴别十分重要，因为继发性MN主要针对病因治疗。
成人MN大约80％表现为肾病综合征，约20％患者可出现自发性完全缓解，15-20％部分缓解。
缓解可发生在病程的18-20月，50%患者会持续存在肾病综合征，其中30%会在10年内进展至ESRD。
预后与年龄、性别、蛋白尿的程度、发病时的肾功能状态有关。
特发性膜性肾病发病机制进展
特发性膜性肾病的预后存在自发缓解和肾功能逐渐恶化的两种趋势,发病机制和疗效难以预测。
目前IMN的发病机理仍在研究中,一般认为上皮侧原位免疫复合物的形成导致补体激活,形成膜攻击复合物C5b-9、氧自由基,从而引起一系列细胞因子和炎症因子的活化,导致肾小球滤过膜及小管间质的损伤。
2009年，由美国波士顿大学医学院贝克(LH.Beck)等发现，正常足细胞表面的膜蛋白M型磷脂酶A2受体（PhospholipaseA2 Receptor，PLA2R）是膜性肾病的靶抗原，并在IMN患者血清中检测到抗PLA2R自身抗体，由此确立了IMN自身免疫性肾脏病的性质，即由抗足细胞表面抗原成分的抗体介导，上皮下原位免疫复合物形成导致补体活化及足细胞损伤。
磷脂酶A2的1型受体（PLA2R1）是参与成人IMN致病主要抗体，70%IMN患者体内具有针对PLA2R1的循环抗体。
而继发性膜性肾病、其他类型的肾小球疾病、正常人均为阴性，其诊断IMN的敏感性＞75%，特异性100%。
此外观察到，抗PLA2R抗体属IgG 4型，其滴度与患者的蛋白尿消长相关联，随着治疗的生效，抗PLA2R抗体滴度先行降低，随后出现蛋白尿的减少。
IMN病情缓解时抗体转阴，病情复发时则再度阳性。
另外30%IMN的患者中可能存在其它导致疾病的内源性肾小球抗原，但抗原的靶目标还未知。
2014年11月，肾小球疾病临床研究又取得了一些新的重要进展, 在《新英格兰医学杂志》再次刊发了一项新的研究，并取得了新的令人惊奇的发现。
主要针对确定PLA2R1之外的肾小球抗原的循环抗体，Tomas等进行了一项研究，发现15例IMN患者的血清中存在针对1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）而非PLA2R1的循环抗体，并且证实THSD7A是参与成人IMN发病的第二个抗原。
该研究在PLA2R1抗体阴性的IMN患者血清中发现了分子量大小为250kD的肾小球蛋白-THSD7A，以及针对THSD7A而非PLA2R1
的循环抗体。
结果提示THSD7A是参与成人IMN发病的第二个抗原，抗THSD7A抗体阳性的患者代表了明显不同的一个IMN患者亚组。
这将有助于我们进一步理解MN的发病机制，并进一步将IMN从继发性MN中区别出来。
成人IMN 免疫抑制剂治疗的时机
2012年KDIGO肾小球肾炎临床实践指南发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用。
指南推荐表现NS并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗｡
1. 经过至少6个月的降压和降蛋白尿观察期内，尿蛋白持续超过4g/d,并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势(1B)｡
2. 存在与NS相关的严重､致残或威胁生命的临床症状(1C)｡
3. 在确诊后6～12个月内血清肌酐(SCr)升高≥30%，但eGFR不低于25〜30ml/(min·1.73m2)，且上述改变为非NS并发症所致(2C)｡
4. 对SCr 持续>309.4μmol/L [eGFR <30ml/(min·1.73m2)] 及肾脏体积明显缩小(长径<8cm) 者,或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者,建议避免使用免疫抑制治疗(未分级)。
IMN初始治疗建议
推荐隔月交替口服/静脉激素联合口服烷化剂治疗6个月(1B) 。
建议首选环磷酰胺，不使用苯丁酸氮芥（2B）。
推荐初始方案后进行至少6个月的持续治疗(除非肾功能恶化)，再对患者缓解情况进行评估(1C)。
对于肾功能短期内（1-2月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（>15g/d）者，可考虑重复肾活检（未分级）。
初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（1 B ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（M M F ）治疗（2 C ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2 D ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C）。
对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI 治疗（2C）；对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C）。
IMN 起始治疗的替代方案———神经钙调素抑制
对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使用环孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）至少6个月（1C）。
建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)（2C）。
若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的５０％，全疗程至少12个月（2C）。
在初始治疗期间以及出现难以解释的肌酐升高(>20%)现象，建议对CNI血药浓度进行监测(未分级)。
IMN 初始治疗不被推荐或建议的治疗方案
不推荐IMN 的初始治疗单一使用糖皮质激素( 1B) ，不建议IMN 的初始治疗单一使用霉酚酸酯( MMF) ( 2C) 。
目前没有循证医学证实单一用类固醇激素或MMF 治疗IMN 比一般性治疗有效，而且副反应较多。
除非已经用了糖皮质激素和烷化剂周期性疗法或CNI 的治疗方案，应用于MN 的初始治疗。
但是，没有一项研究表明可以持续有效、安全。
因此，不推荐为IMN 初始治疗的“一线”用药。
IMN预防性抗凝建议
肾病综合征伴有血清白蛋白下降(血清白蛋白＜25g/L)或存在血栓危险，考虑口服华法林预防性抗凝治疗。
（2C）。
当24h尿蛋白＞10g，血清白蛋白＜25g/L，BMI＞35，或者有血栓形成病史家族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞30g/L时可以考虑停用华法林。
IMN分级治疗:
低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿＜4g/24h。
主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。
这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。
中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿>4g/24h 但<8g/24h。
可对症支持6个月。
6个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒类药物治疗。
高度危险患者：高危患者是指男性、年龄>50岁。
尿蛋白>4g/d 超过18 个月、6g/d 超过9月、8g/d 超过6 个月以及起病时即>10g/d 。
严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避免使用CsA。
对于Scr>265.2μmol/L或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。
参考文献（省略）。