学生自主实习情况记录表
实习学生自主实习申请表
实习学生自主实习申请表
蚌埠学院××××系
××实习学生自主实习申请表
(本表是供教学单位的参考样式，各教学单位可以根据专业与实习特点自行设计、修改，本提示阅后请删除)
实习实习××××年××月××日，××××年××月××日名称时间姓名学号学生
情况本人实习期间专业(班级) 联系电话
家长姓名家长联系电话家长
情况家庭详细地址及邮编
实习单位名称实习岗位
实习单位联系电话实习指导人员姓名接受
单位
情况实习单位意见实习单位,公章,
20××年××月××日
1(严格遵守国家法律法规,严格遵守学校和系里的有关实习管理规定,严格遵守实习单位的各
项规章制度～服从实习单位指导人员的管理。
2(爱护公物～文明礼貌～确保人身财产安全～认真完成实习任务。
学生 3(保证按时完成本次实习的各项教学要求～记好实习日志～按时完成系里布置的实习作业～写本人好实习报告并参加考核。
承诺
学生签名:
20××年××月××日
教学单位
意见系分管教学主任,签字,: ,公章,
20××年××月××日备注
注:1(本表一式二份，一份交本系备案(由教学秘书与其它实习资料一起存档);另一份交实习接受单位。
学生校外自主实习申请表及承诺书
学生校外自主实习承诺书我是邯郸学院软件学院级专业班学生。
经本人申请、家长同意到公司（单位全称），进行为期周的自主实习。
自主实习期间，学生本人及家长共同做出如下承诺：第一条学生本人及家长保证所提交的《学生校外自主实习申请表》中，学生填写信息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。
如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条学生本人保证在自主实习期间，严格按邯郸学院软件学院有关规章制度规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。
认真实习，不从事与实习工作无关的活动。
自觉维护学校形象。
第三条学生本人及家长承诺：自行负责在校外自主实习期间的人身和财产安全；对任何个人行为活动产生的后果负完全责任，与学校和软件学院无关。
第四条学生本人承诺在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及班主任（辅导员）保持联系。
无论何种原因，一旦中止自主实习，保证及时返校办理相关手续，不得随意在校外逗留。
第五条学生本人购买自主实习期间人身意外伤害保险。
第六条本承诺书须学生本人、学生家长签字同意及学生所在学院盖章后方可生效。
第七条本承诺书一式两份，学生所在学院及学生本人各执一份（家长本人不能在承诺书上签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。
学生本人（签字）：年月日学生家长（签字）：年月日学生所在学院（盖章）：年月日学生校外自主实习申请表学生自主联系顶岗实习申请表学生顶岗实习任务书顶岗实习校内指导教师指导记录注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。
附表1自主实习申请表说明：1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”,由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
学生校外自主实习申请表及承诺书
学生校外自主实习承诺书
我是邯郸学院软件学院级专业
班学生。
经本人申请、家长同意到公司
（单位全称），进行为期周的自主实习。
自主实习期间，学生本人及家长共同做出如下承诺：
第一条学生本人及家长保证所提交的《学生校外自主实习申请表》中，学生填写信息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。
如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条学生本人保证在自主实习期间，严格按邯郸学院软件学院有关规章制度规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。
认真实习，不从事与实习工作无关的活动。
自觉维护学校形象。
第三条学生本人及家长承诺：自行负责在校外自主实习期间的人身和财产安全；对任何个人行为活动产生的后果负完全责任，与学校和软件学院无关。
第四条学生本人承诺在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及班主任（辅导员）保持联系。
无论何种原因，一旦中止自主实习，保证及时返校办理相关手续，不得随意在校外逗留。
第五条学生本人购买自主实习期间人身意外伤害保险。
第六条本承诺书须学生本人、学生家长签字同意及学生所在学院盖章后方可生效。
第七条本承诺书一式两份，学生所在学院及学生本人各执一份（家长本人不能在承诺书上签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。
学生本人（签字）：年月日
学生家长（签字）：年月日
学生所在学院（盖章）：年月日
学生校外自主实习申请表。
自主实习申请表
实习
单位
联系
方式
名称
地址
联系人
电话
实习单位意见
(或另附接收函)
（公章）年月日
班主任意见
手机：
签名年月日
分院意见
手机：
签名年月日
备注
说明：此表背面复印学生、家长身份证；一式两份，分别由分院、学生各执一份。
家长签名：
20年月日
承
诺
1、顶岗实习期间，我将严格按照顶岗实习手册内容的要求，认真执行实习计划，完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守学院的规章制度和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。
2、主动与班主任及同学保持联系沟通，联系方式改变立即通知班主任。
3、在此期间，任何原因所造成的事故，后果由本人承担。
新疆石河子职业技术学院学生自主顶岗实习申请表
学生姓名
性别
所在分院
班级
家长姓名
联系电话
手机
座机
申请
个人
申请
本人自主申请到单位参加顶岗实习，实习期从20年月日至20年月日。在实习期间本人保证严格遵守实习协议,认真参加顶岗实习。
学生签名：
20年月日
家长
意见
本人同意子女到单位自主参加顶岗实习，实习期从20年月日至20年月日。学生在自主顶岗实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责，并配合好实习单位完成本次顶岗实习，同时配合好学院的其他相关工作，自主顶岗实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由家长和学生本人负责。
自主实习申请表
系主任意见
系主任签名:
年 月日
备注
亦可附上家长同意本人自主实习的签字书，粘贴于本页背后。
说明：
1．申请自主实习的同学须附实习单位及岗位介绍纸质材料。
2．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
4. 保证实习期间能持续顺利地和辅导员保持联系；
5．因实习需要在外住宿，我将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生。若出现任何意外，都与学院、系部无关，由本人承担一切责任。
学生签名：年月日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
家长签名：
年 月 日
实习
指导
老师
意见
同意按学校要求完成顶岗实习指导任务。
2．不需要学院推荐实习单位和就业单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习手册”。
3.保证在年 月 日前交回“就业协议”。
个人承诺：
1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生顶岗实习的管理制度；
2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3．保证按时完成顶岗实习各项教学要求，实习结束时提交顶岗实习手册及相关材料；如未按时按要求上交顶岗实习手册及相关材料者顶岗实习成绩不通过，因此不能顺利毕业者责任自负。
实习指导老师签名:
年 月 日
实习
单位
意见
我单位同意接收_________同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该生在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。待该生获取毕业证书后即与其签订正式的劳动合同。
单位签章：
年月日
辅导员意见
同意该Байду номын сангаас自主选择实习单位，并承诺按时收取相关材料。
(完整版)学生实习记录表
(完整版)学生实习记录表实信息
- 学生姓名：
- 院校：
- 专业：
- 实岗位：
- 实时间：
实任务
1. 第一周：
- 任务一：
- 任务二：
- 任务三：
2. 第二周：
- 任务一：
- 任务二：
- 任务三：
3. 第三周：
- 任务一：
- 任务二：
- 任务三：
实收获
实期间，我在以下方面得到了提升和收获：
1. 技能提升：
- 技能一：
- 技能二：
- 技能三：
2. 专业知识：
- 知识一：
- 知识二：
- 知识三：
3. 人际交往：
- 交往一：
- 交往二：
- 交往三：
4. 自我成长：
- 成长一：
- 成长二：
- 成长三：
实总结
在实期间，我能够充分发挥自己的专业能力，并且积极与团队
合作。
通过参与实际工作，我不仅加深了对专业知识的理解和应用，还提升了解决问题的能力和独立思考能力。
我将这段实经历视为宝
贵的财富，并希望在将来的职业生涯中能够继续研究和成长。
意见与建议
对于未来的实习工作，我希望能够更加深入地了解具体实习任务，并有更多机会进行自主创新和实践。
另外，希望能够加强与同事之间的沟通与合作，进一步提升自己团队合作精神和解决问题的能力。
感谢公司提供的这次实习机会，对于我的成长和职业规划都具有重要意义。
关于教育实习“自主实习申请表”的填写说明
关于教育实习“自主实习申请表”填写说明
1、实习内容：教育实习，同时注明专业
2、时间：年月中旬至月中旬
3、校外指导老师：实习单位具体负责指导的老师
4、校内指导老师：各专业学科中教法教师,也可以暂时不填，由学
生所在学院在月初安排试讲教师
5、校内联系人：填班主任,也可填关系较密切的教师
6、实习生家长签名必须由家长亲自签上名字，学生不能代签
7、接收单位意见：申请表必须有接收单位负责人签字及单位盖章，
如果有个别学生实在来不及，另寄接收函来，接收函必须有接
收单位负责人签字及单位盖章
8、截止时间：年月日前上交自主实习申请表
9、申请表在专业主任签好字后，直接交到学生所在学院教务办. 附申请表
浙江师范大学师范生自主实习申请表
注：．本表一式三份，经审批并加盖公章后，一份交教务处备案，一份交实习单位，另一份学生本人留存.
浙江师范大学教务处制表。
自主实习登记表
管理系学生顶岗实习登记表附件3学生顶岗实习安全协议书为了搞好学校毕业生顶岗实习工作，为毕业生就业打下良好的基础，加强毕业生顶岗实习期的安全管理工作十分重要。
针对当前顶岗实习工作中的实际情况，经双方协议如下：一、甲、乙两方，甲方为学校，乙方为学生。
二、外出顶岗实习毕业生自离校后，由实习单位与学生签订有关的劳资及安全协议。
此项工作由学生本人与实习单位负责办理。
三、由学校负责组织顶岗实习的毕业生，在实习期内，由于实习单位的责任，造成学生安全问题，由学校和学生共同向实习单位方追究责任。
学生个人自主选择实习单位，如出现安全问题由学生自己负责处理。
四、学生到达实习单位后，应遵守国家法规法令；遵守实习单位的有关规定和劳动纪律，未经许可不得擅自操作仪器设备，如违反相关规定造成安全事故，均由学生本人承担责任。
五、学生到达实习单位后，实习时间为6个月；若私自离开将视为顶岗实习考核不合格，不予补考。
六、自己联系单位实习的学生应主动定期的与学校指导老师及辅导员进行联系，记录好工作日志，定期汇报实习的情况；工作日志递交方式可通过信件或电子信箱。
如没有按此要求执行的，指导教师可视为该学生顶岗实习成绩不合格，不予补考。
八、注意饮食卫生及往返学校途中交通安全，如违反交通法规造成的安全事故由学生本人承担一切后果；讲文明、礼貌，维护学校声誉。
九、顶岗实习期间如发生事故及时向所在单位报告，并迅速报告学校。
十、乙方应按时交纳学费。
甲方（盖章）：乙方（签字）：日期：日期：学生顶岗实习承诺书为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，本人申请离校到企事业单位实习，并郑重承诺如下：1．本人将严格履行学校离校审批程序，经学校相关部门审核批准，并按照要求办完外出实习离校手续后方可离校；2．按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，应报经校内外指导教师和实习单位许可。
3．到达实习单位后，实习时间为6个月，若私自离开将视为顶岗实习考核不合格，不予补考。
实习生自主实习申请表
实习生自主实习申请表
填表须知：
1、在岗实习学生申请自主实习，无需办理自主实习手续，但需提前向实习单位提交停止实习申
请，在征得实习单位同意的前提下，到校领取停止实习申请表，并按相关流程办理停止实习手续，后期自动进入自主实习；
2、学生须如实填写本表各项信息，不得虚造、伪造；因填写虚假信息而导致的与学生个人及他
人相关的各种不良后果，将由填表本人负责；
3、学生在单位办理停止实习手续后，应按单位规定完成离职前的工作交接，并按公司流程办理
各种用品的归还手续及其他手续；
4、在岗学生在停止实习手续及其相关手续未办理完成之前不得离岗，如有未办理手续擅自离岗
的情况，将以旷课论处，并按照《安徽汽车职业技术学院》、《安徽汽车工业技师学院》学生手册相关规定予以处罚；
5、学生办理自主实习手续后，在自主实习期间须定期与班主任取得联系，及时了解校方关于实
习生相关事宜的各项通知，关注实习协议书、毕业设计及毕业证办理等各项工作的最新动态；
6、学生在办理完自主实习手续后，须在毕业前3个月向学校提交在外实习单位的接收证明，并
要求与后期实习协议书上填写的实习单位保持一致，以便毕业时办理档案转移，因个人上报或填写实习单位出错而造成的档案迁移问题由学生本人自行负责；
7、如需离校的学生，在自主实习手续办理完成的前提下须按照校方相关流程办理离校手续。
自主实习审批表填写范例
姓名
XX
专业
XX
班级
09级X班
实习单位
（单位全称）
实习时间
2012年7月15日至2013年3月15日
实习单位接收意见：
签字（盖章）：（实习单位签字盖章）
单位电话（座机）：（座机电话，加区号）
学生家长意见：（是否同意学生自主实习，并帮助学院监督管理？）
同意
签字：（家长签字）
学生本人承诺：（是否了解自主实习要求？自主实习是否能在实习期满前两周内上交就业协议？）
同意
签字：（本人签字）
系、部审核意见：
由院系统一填写
签字：
系部（盖章）：
年月日
学院审核意见：
由学院统一填写
签一式三份。
2、以系部审批之日起开始记录实习时间。
3、表格打印出来后用黑色碳素笔填写。此表为填写范例，请打印原表填写。
学生自主联系岗位实习申请表
附件1:学生自主联系岗位实习申请表说明：1.该表应与《岗位实习单位的接收函》、《岗位实习承诺书》一并交学院。
2.学生岗位实习期间必须按照要求完成岗位实习任务，岗位实习期间不得无故离开岗位实习单位，不得擅自变更岗位实习单位。
3.该表如有虚假，责任由学生本人承担。
附件2学生岗位实习法定监护人（或家长）知情同意书尊敬的学生法定监护人（或家长）：您好！根据《职业学校学生实习管理规定》（2021年修订）（以下简称《规定》）《江西应用技术职业学院学生岗位实习三方协议》（以下简称《三方协议》）等要求，您的孩子参加岗位实习、签订《三方协议》，应取得法定监护人（或家长）签字的知情同意书。
现您的子女，学院（系、部）专业班的学生，将于年月日至年月日到（实习单位）参加岗位实习，需要您了解并同意，具体内容如下：1.本次实习是依据《规定》《三方协议》等规章制度具体开展的，您的孩子享受《三方协议》中的权利，同时也需要遵守《三方协议》中的义务。
2.实习单位是学校根据专业人才培养要求遴选的符合学生岗位实习要求的企业。
3.岗位实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。
4.您的孩子在实习期间必须定期向自己的实习指导教师和实习指导人员汇报实习情况，接受指导教师和实习指导人员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。
5.您的孩子在实习期间，须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度。
学校和实习单位将会为学生统一购买实习责任保险。
6.您的孩子在实习期间必须与指导教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。
（本知情同意书一式叁份，学校、实习单位、学生法定监护人（或家长）各壹份）（学校）我们已经充分知悉、理解并同意《三方协议》各项条款及上述知情同意书内容。
实习期间，我们将与学校保持密切联系，并及时掌握孩子的思想动态，督促孩子在实习期间遵守学校及实习单位的各项规章制度，保障自身安全，主动关注校方通知与班级通知，并配合校方工作，以协助本次实习活动顺利完成。
医学院临床自主见习鉴定表
鉴定意见
该生实习期间表现良好，将本人在学校见习考核鉴定表
院系
年级级班级
姓名
学号
见习单位
医学院教务处制
一、基本情况
姓名
性别
专业班级
家庭住址
联系电话
见习地点
日期
二、实践内容
所见
病种
脑部神经胶质瘤,颅脑外伤，阿尔茨海默症，股骨骨裂，右侧尺骨骨折，精神分裂症，腰椎间盘突出，痛风
访谈
记录
对患有脑部神经胶质瘤患者进行了陪护和访谈交流，对其手术后的不良反应和生理状况进行了了解，了解了发病前初期的病证，对后期康复治疗进行了全面的了解。
询问了肿瘤科科室的医生，了解了相关病症的治疗和康复措施，询问了当下康复医院对入院患者进行的具体康复流程。
与康复医院外科医生进行了访谈，了解了骨折外伤的鉴定和治疗措施，学会了如何对患者进行伤处固定和包扎
心得
体会
这次实践，让我更懂得知识与实践相结合的重要性。学习是在理论上得到知识，而实践则是在不断地自我活动中发现和解决问题。在实践中我们学到了书本上所没有的东西，实践也让我开阔了视野，增长了才干，并认清了自己的位置，发现了自己的不足之处，对自身价值能够进行客观的评价。社会和学校不同，在以后的工作岗位上，我们要靠自己的双手和大脑来创造自己美好的未来。
医学是一门实践性强、风险性高的学科。因此，医患双方通过语言进行交流沟通、互相信任显得十分必要。一方面，医务人员加强与患者沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的关系，才能使患者积极支持、配合医疗工作，才能使医务工作者有良好的心态从事医学事业，推动医学科学的发展。另一方面，患者到医院看病，希望与医务人员进行平等交流，获得尊重，享有充分的权利。短期的社会实践，一晃而过，在这其中，让我从中领悟到了很多的东西，而这些东西都将会让我终生受用。新的学期开始了，新一轮对医学知识的吸收和总结也拉开序幕，我会投入的努力，争取早日成为一名优秀的医务工作者。
自主实习要求和申请表
学生自主实习申请表
学生姓名专业班级联系电话
自主实习申报条
件实习起止时间
年月日
—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位指导教
师
实习单位联系电话
申请自主实习的理由及承诺：
理由：
承诺：本人已了解我院关于自主实习的相关规定，保证在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照经济管理学院的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：
年
月日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）：年月日
院系
意见
系领导签名（系公章）：年月日
注：自主实习申报条件可填写签订三方协议、国有或者大型企业接收实习、自主创业。
学生自主实习(见习)检查记录表
（师范专业适用）
检查类别（在□内打√）：见习□实习□检查人：
姓名
性别
电话
学生所在系、班级
实践单位指教师姓名
职称
电话
实践单位地址
邮编
见(实)习年级、学科
所用教材版本
检查记录
次序
检查内容
建议
第一次
月日
第二次
月日
第三次
月日
第四次ห้องสมุดไป่ตู้
月日
第五次
月日
第六次
月日
注：1、此表每生一份，由系安排指导教师检查记录，作为评定成绩的依据，见（实）习结束后交本系教学秘书留存备查。
2、检查的内容应根据见习、实习计划，了解学生完成计划任务的情况、存在的困难和问题以及纪律情况
学生自主实习申请表
说明：
1．本表一式两份，正反面打印。一份交辅导员，一份交就业服务中心。
2．学生须按要求按计划完成实习环节，并按时提交有关材料，跟进《河南省职业院校实习备案管理平台》本人信息的更新和维护，否则实习成绩按不及格处理。
学生自主实习申请表
姓名
学号
学 院
专业班级
联系电话
实习时间
周
起止日期
实习单位
信息
名称
地址
单位指导教师
联系电话
学生家长
姓名
关系
联系电话1
地址
联系电话2
申请原因及承诺
申请原因：（详细说明）
个人承诺：
1.严格遵守国家法律法规，遵守实习单位的作息制度，安全制度，操作规范等规章制度。时刻牢记生命至上，安全生产。如不按实习单位的规范要求而违规操作，造成一切后果由本人承担。
家长签名：年月日
实习单位
接收意见
我单位同意接收同学自年月日至年月日在我单位实习。我单位同志负责该同学在工作时间内的安全教育、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）：年月日
辅 导 员
意 见
辅导员（签章）：年月日
校内实习指导老师意见
校内指导老师（签章）：年月日
学院意见
院长（签章）：年月日
2.主动与校内和单位的实习指导老师沟通交流，汇报实习心得；将按时完成各项教学实习内容，提交实习周记和实习报告；
3.如需要在外住宿，将特别注意个人人身及财产安全，定期和家长沟通，预防意外事故发生；
4.本人已按要Biblioteka 落实实习责任险。学生签名：年月日
家长意见
同意到进行自主实习，并已阅读《洛阳科技职业学院学生实习三方协议》，知晓并遵守其内容。
学生自主实习申请表
家长意见
家长签名：年月日
实习单位
接收意见
我单位同意接收 同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在实习期内的安全教育、管理以及专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）：
年月日
说明：1．本申请一式三份，学生、班主任、系各一份。
2．学生必须交清学费，并且完成自己的档案资料；否则因此带来的一切后果有自己负责。
鄂东职业技术学院学生自ຫໍສະໝຸດ 实习申请表姓名学号
班级
电话
本人实习期间联系电话
实习单位
名称
电话
地址
单位联系人
学生家长
姓名
关系
手机
地址
电话
申请人承诺
本人主动申请、自主联系到 进行为期月的实习（年月日至年月日）。保证实习期间，严格遵守国家法律法规；严格遵守学校和系里的有关实习管理规定；严格遵守实习单位的各项规章制度，服从实习单位指导人员的管理。爱护公物，文明礼貌，确保人身财产安全，认真完成实习任务。保证按时完成本次实习的各项教学要求，记好实习日志，按时完成系里布置的实习作业，写好实习报告并参加考核。如果更换实习单位或个人联系方式须将新单位信息或新个人联系信息告知班主任及系里。
自主实习审批表
3、本表一式三份，本人、系部、招就处各一份；
4、学生外出实习得到批准后，应在离校前到学工处宿管科办理登记手续。
湖北省经济管理干部学院南湖校区09级学生
自主实习审批表
姓名
系别
班主任
学号
专业
个人电话
实习单位
名称
单位联系人
单位电话
实习内容
申请人签名
年月日
实习单位
意见
单位负责人签字：
单位（公章）
联系电话
家长
意见
签名：
年月日
班主任
意见
签名：
年月日
系主任
意见
签名：
年月日
备注
说明：1、自主实习，由学生申请、家长和实习单位签出意见、班主任审核、系主任批准。