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上气道手术困难气道的评估和处理
上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。
一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。
一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。
二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。
临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。
也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。
如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。
困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。
位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。
困难气道的评估及处理
纤维支气管镜
手术建立通气道
插管困难的处理方法
更换气管导管
清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。
逆行插管
纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。
01
保证操作时至少有一个助手在场。
02
建议必须具备以下设备： 各种型号的喉镜片。 两种以上型号的气管导管。 气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。 纤维光导插管器材。 逆行插管器材。 至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngeal mask airway)、食管气管双用导管（esophageal-tracheal combitube）。 用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。 呼出气CO2监测仪。
拔管方法
拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。
困难气道评估
困难气道评估困难气道评估是指对患者气道进行全面评估，确定气道是否畅通，是否存在梗阻以及患者是否存在遗传、先天性或后天性的气道狭窄等问题。
它是急诊医生在处理或评估气道紧急情况时的重要步骤之一。
下面将对困难气道评估的过程进行详细介绍。
困难气道评估的过程一般包括以下几个方面：1.患者的历史：首先询问患者的病史，了解是否有与气道狭窄有关的基础疾病，如哮喘、支气管扩张等。
同时，还要了解是否有呼吸急促、咳嗽、咳痰等症状，以及是否存在过敏史等。
2.身体检查：对患者进行全面身体检查，特别关注口腔、咽喉、颈部、胸部等部位的异常情况。
检查时要注意观察气道有无狭窄、红肿、分泌物等。
3.气道评估工具：根据需要，可以使用一些特殊工具来评估气道的情况。
比如可利用镜头和光源进行喉镜检查，观察声门、声带、气管等部位的情况。
还可通过CT扫描或X射线检查来了解气道的结构和狭窄情况。
4.气道通气功能评估：可以通过肺功能测试来评估患者的气道通气功能。
如通过肺功能测定来了解患者的呼气流量、肺活量、气道阻力等指标，从而进一步了解气道是否存在狭窄。
5.干预措施选择：在评估完困难气道后，根据具体情况选择相应的干预措施。
如对于轻度狭窄，可通过药物治疗或物理治疗来扩张气道；对于高度狭窄或完全阻塞的情况，可能需要进行紧急气管插管或气管切开等紧急处理。
总之，困难气道评估是急诊医生重要的技能之一，它能够帮助医生全面了解患者的气道情况，从而制定合理的干预措施。
在评估过程中，医生需要注意患者的病史、进行全面体格检查以及使用相关工具进行检查，最终可以选择适当的干预措施，以保证患者的气道通畅，提高生存率。
困难气道的评估处理
困难气道的评估处理涿州市医院 072758困难插管是指先天性上呼吸道解剖异常，后天性病理改变或创伤引起的结构变异，在普通喉镜直视下，受过正规训练的麻醉医师经过3次操作或超过10 min不能将导管插人气管内者。
我院通过对全麻气管插管术患者的术前评估、气管插管困难与失败的处理，而保障了病人的通气和氧合，防止缺氧和二氧化碳蓄积，确保病人的生命安全,达到减少麻醉失误的目的。
1临床资料1.1 一般资料选择涿州市医院2015年6月至2016年6月准备施行全麻插管的患者，年龄21岁～70岁，ASAⅠ、Ⅱ级共226例。
按是否“打鼾”、肥胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动等困难性插管指征进行麻醉前评估，对困难性气道进行确认，从而选择合适的插管、通气方式完成有效通气。
1.2方法患者人室后开放静脉，建立监护。
选择适量的抗胆碱药、速效全麻药及肌松药，使其达到咀嚼肌完全松他和咽喉反射消失。
常规面罩吸入纯氧2 min?6 min,插管前安置适当头位，以使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，然后用左手持喉镜沿右口角置入，将舌体推向左侧,使喉镜片移至正中，此时可见到悬雍垂为显露声门的第一标志;轻慢推进喉镜使其顶端抵达舌根可看到会厌的边缘为显露声门的第二标志;继续推进喉镜使其顶端抵达会厌谷，稍上提喉镜或辅以轻压喉结暴露声门;右手以握毛笔式持导管插人声门进入气管。
接通气管道辅助或控制通气。
2.结果肥胖、“打鼾”者23例，插管困难1例;张口度小于4 cm者2 例，插管困难2例;中颏距离小于6.5 cm者5例，插管困难2例；寰枕关节活动小于35°者2例，插管困难1例；有困难指征者115例，插管困难1例。
发生困难气道共8例，占全部病例的 3.5%。
困难气道发生插管不成功者均为诱导完善后在麻醉喉镜直视下，插管3次不能成功者通过改换清醒插管、鼻腔插管、支气管镜、手压喉结、喉罩、加大肌松等措施，全部插管、通气成功。
3.讨论麻醉医师必须在麻醉前对准备施行全麻插管的病人进行术前评估。
困难气道评估与处理流程
• 小于6cm（3指），则无 法用喉镜进行插管
如果甲颏距很短，喉轴 和咽轴的锐角加大，妨碍 其直线排列
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时， 下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距离。
此距离小于12.5cm， 插管有困难。
⒌颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围
处于无自主呼吸状态的病例
• 该患者静脉给予：咪达唑仑4㎎，舒芬太尼15ug，维库 溴铵8㎎，丙泊酚60㎎进行诱导，诱导后住院医师暴露 声门，认为插管困难
• 由主治医生操作，第一次插管误入食道 • 面罩给氧后，换用7＃气管导管准备插管，暴露声门时
仅仅看见少许会厌尖部，试插管未成功 • 再次面罩给氧后，改用可视喉镜插管，仅见会厌，无
相对较长 上切牙突出(overbite) 病人无法将下切牙突出于上切牙 小于3cm 病人坐位，舌前伸时，无法看到悬 雍垂（如：MallampatiⅡ级以上） 弓形弧度过大或过于狭窄 下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块 小于三横指 颈过短 颈过宽
病人屈颈不能将下颏触及胸部，或 者无法伸颈
五. 预计气管插管困难患者怎样选择气管
检查下颌间隙的长度和顺应性
通气困难的可能性
可从病人的病史中找到线索:
以前的麻醉记录
鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻
肥胖病人的大舌体阻碍气道开放 ,且粗 而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作
通气困难的可能性
• 先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合 症
• 慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病 • 急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周
这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。
四、困难气道的特殊检查
困难气道
4、气道处理时要确保通气与氧合，应在SpO2下降至90％前及时面罩 通气给氧。
5、气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道。 6、插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，
应及时更换思路和方法或更换人员和手法。
7、建议在麻醉前去除可纠正的面罩通气危险因素 8、全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式
困难气道的评估和处理
浙江省台州医院麻醉科 张涛
ASA对困难气道定义
在临床情况下，经过常规良好训练（五年临床麻醉
经验）的麻醉医师遇到的患者发生面罩通气和/或
气管插管困难的情况.
麻醉医师3次经口气管插管均失败或经口插管1次失 败且用球囊面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不 足，无法维持SpO290％以上。则可称为困难气道
包含五个方面：
面罩通气困难 喉镜检查困难 插管困难 声门上工具置入困难 环甲膜切开困难。
困难气道分类
根据有无困难通气将困难气道分为非紧急气道和紧急气道 1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情
况。
2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困
难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也 不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate， CICV）,可危及生命。
经鼻盲探气管插管
非紧急气道——有创方法
逆行气管插管
气管切开术
紧急气道——无创和微创方法
喉
罩
食管气管导管
喉 管
环甲膜穿刺
简易环甲膜穿刺通气装置
紧急气道—有创方法
困难气道的评估及处理-完整版本
➢ 诱导完全后，操作医生站在病人的头侧，左手持GlideScope，右手 拇指和食指轻轻分开病人的双唇及上下门齿。左手将视频喉镜的镜 片，通过门齿沿着舌中线送入口腔。这时在监视器上出现了口腔内 的实时视频图像，边观察监视器图像，边继续送入视频喉镜片，直 达会厌的根部。通过左手调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清 晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿电子喉镜片弯曲，可视 下送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。
☆喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy）
喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法 看到声门的任一部分。
慨述
☆困难气管插管（difficult tracheal intubation） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经 过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管 时间大于10 min或尝试3次以上插管失败。
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
几种困难气管内插管的方法
☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的
阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼 气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判 断声门的方向进行试插。严重时需作好气 管切开的准备。
面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜 的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。
几种困难气管内插管的方法
☆经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～ 3cm即可。
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31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的Байду номын сангаас。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
困难气道的评估及处理 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
急诊困难气道的评估及处理
伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4
个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级
进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头
不能发声!!
咽腔（口咽部）局部解剖
硬腭
腭舌弓
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 可见咽腔 可见悬雍垂 可见腭咽弓
Ⅱ级 可见软腭 可见咽腔 可见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽腔 可见悬雍垂基底部
Ⅳ级 不见软腭 不见咽腔 不见悬雍垂
I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住
Iii级: 可见软腭和硬腭
Iv级:只可见硬腭
MALLAMPATI 评分
简单易行 很普及 但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
困难气道的发生率在1%-5%之间。
二、困难气道的定义
ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上
气道的重要性
• 没有安全的气道就没有生命的保障 • 每位病人都有可能出现气道困难 • 每位急诊医生都有可能面临困难气道
处理不当的危害及后果
• 气管插管失败，可能呼吸衰竭甚至死亡。 • 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔 及皮下气肿等。 • 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。 • 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面 ，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。发 生率0.01～2.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不当或 错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%
困难气道的评估与处理-王加芳
急症气道 Emergency Airway
– – –
面罩通气测试
– –
困难气道的评估
90％以上的气管插管困难病人可以通过术前评 估被发现 充分的术前评估，规范化的流程处理，显著增 加病人安全性 所有病人都必须在实施麻醉之前对是否存在困 难气道作出评估—不打无准备之仗！
困难气道的评估
（1）病史 （2）体格检查 （3）特异性检查
气道解剖
困难气道的定义
ASA（2013）：完成正规培训的麻醉医师在面 罩通气时遇到困难，或气管插管时遇到困难， 或两者兼有的一种临床情况。 由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因 素共同决定的。
困难气道的定义
病人合作或应答困难 面罩通气困难 声门上气道通气困难 喉镜显露困难 插管困难 外科气道建立困难
困难气道的评估与处理
武汉市第一医院麻醉科 王加芳
气道的重要性
没有安全的气道就没有生命的保障 既不能插管又不能有效面罩通气（CVCI) ：紧急而危 险，抢救不及时将导致窒息死亡（发生率0.01～ 2.0/10000，死亡率50-75%） 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关 性死亡总数的30%！ 麻醉失败，手术延期 气道管理是麻醉科的核心技术，每位麻醉医生都应该 是气道管理专家！
困难气道的评估
5、喉镜检查分级
困难气道的评估
其他因素：张口度<3cm，肥胖，颈短粗，上 门齿过长，小下颌，肢端肥大症，临床应综合 考虑
尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道！
Hale Waihona Puke 困难气道的评估（3）特异性检查 喉镜检查 胸部或颈部X线检查 气管CT扫描 肺功能检查 动脉血气基础值
困难气道的评估
按困难气道的发生类型来分可以分为： ①通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不
足或缺氧窒息 ②插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺
利地插入气管导管 按术前估计分为： ①确定的或预料的困难气道 ②未能预料的困难气道
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三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素
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四、困难气道的特殊检查
⒈上下切牙间距 张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。 正常值应≥3.5cm(两横指）； ≺3cm，有困难气管插管的可能。
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⒉下颌骨长度 主要为下颌体的长度。正常值应≥9cm，下颌骨长度小于9cm，易
有插管困难。 ⒊甲颏间距
指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。 正常值应≥6.5cm
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㈠按病因分类
⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前
突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。 ⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形
许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、 肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类 风湿疾病 、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导 后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的 发生。
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6.口咽结构的暴露度 (MALLAMPATI 评分)：病人端坐位，舌尽力前 伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4 个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级
进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头 不能发声!!
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▪ I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 ▪ Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 ▪ Iii级: 可见软腭和硬腭 ▪ Iv级:只可见硬腭
上气道手术困难气道的评估和处理
上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。
一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。
一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。
二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。
临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。
也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。
如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。
困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。
位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。