2017年4月份医疗质量检查通报
医疗质量检查情况的通报【范本模板】
医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全,11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查,现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版)》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准（2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等.二、主要成绩从检查情况看,绝大多数科室对推进“医疗质量万里行"活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足,做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高,医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
（一)医疗核心制度有力执行各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班,杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视,交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看；对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
县医院医疗质量月报表-xx年x月
xx县人民医院医疗质量月报xx(第x期)xx县人民医院质控科 ---xxx年x月xx日一、医疗动态x年x月份全院出院xxx人，入院xxx人；转出xx人，转入x人；门诊xxxx人次；其中出院人次依次排序：内儿科xxx人；外科xxx 人；妇产科xx人；中医科x人。
本月全院平均住院日x天，平均治愈好转率xx%，甲级病历率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；门诊与出院诊断符合率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；入院与出院诊断符合率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；临床与影像科室诊断符合率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xxx%）；入院三日确诊率（内儿科xxx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；床位使用率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%）；全院住院抢救危重病人x人次，住院死亡x例，急诊科抢救x人次，死亡x例，抢救成功率为xx%；门诊手术xx例（五官科手术xx例，口腔科手术xx例，妇产科xx例）；外科手术xx例，清创缝合x例；妇产科手术x例，顺产x例，剖宫产x例，宫外孕x例，引产x例；麻醉科麻醉总例数xx例，其中全身麻醉xx例，静脉全麻x例，腰硬联合麻醉xx例;检验科血液分析xxx次，尿液分析xxx次，生化检验xxx次，两对半xxx次，糖化血红蛋白xx次，血凝四项xxx次，标本检查率xx%，临床用血x人次，输血前五项x次，输血不良反应x次；彩超xxxx例，阳性率xx%，心电图xxx例，阳性率xx%，动态心电图x例, 动态血压x例；DR总诊疗人次xxxx人次，阳性率xx%；药房审核发药xxxx次，差错率x%；门诊处方抽检xx份，合格率xx%，门诊病历书写抽检xx份，合格率xx%，传染病漏报率x%，本月无医疗投诉及医疗事故发生。
xx年x月住院工作统计x年x月农保患者自费比x%；职工医保自费比x%。
x年x月份出院人次构成图x年x月出院人次同比分析x年x月出院xxx人次，xx年x月出院xxx人次，较上年同期增加xxx人次，增长率xx%。
各月病案质量检查通报
病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。
主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。
分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。
认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
医疗质量检查通报
医疗质量检查通报尊敬的市民朋友们：我是XX市医疗质量监督委员会主任，今天很高兴向大家通报我市的医疗质量检查情况。
在过去的一段时间里，我们委员会对我市各大医疗机构进行了全面的医疗质量检查，并将检查结果整理归纳，以促进医疗机构提升医疗质量，保障市民的健康和生命安全。
下面，我将向大家汇报本次医疗质量检查的主要情况。
首先，我市各大医疗机构的整体医疗质量较好，绝大部分医疗机构严格按照卫生部门制定的标准进行医疗服务，保证了患者的健康和安全。
但是，在具体的医疗实践中还存在一些问题，需要得到进一步的关注和改进。
其次，本次检查发现，一些医疗机构在技术设施上存在不足，特别是一些基层医疗机构，设备和器材更新不及时，不符合现代医疗水平的要求。
这会导致一些疾病的诊治效果不理想，给患者带来不必要的痛苦和困扰。
对于这个问题，我们将向市政府反映，争取更多的资金投入，改善基层医疗设施，提高服务质量。
同时，本次检查还发现，一些医疗机构在医疗过程中存在一定的管理漏洞，特别是在医患沟通、药品管理、手术安全等方面，监管不到位，容易出现问题。
我们将会加强对医疗机构的监管力度，加强对医务人员的培训和教育，提高医疗过程中的服务质量和安全性。
另外，本次检查还发现了一些医疗纠纷，其中一部分是因为医务人员的不专业行为引起的。
我们将会坚决惩处医疗事故的责任人，对违规行为进行严肃处理，建立医疗责任追究制度，形成有效的监管机制，保护患者的合法权益。
最后，我市医疗质量监督委员会将密切关注医疗机构的运行情况，加强对医疗质量的监督和检查，推动医疗机构提高医疗质量，为市民提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
为了更好地履行我们的监督职责，我诚邀广大市民朋友们，如发现医疗机构存在违规行为或医疗事故，可以向我们举报，我们将会对每一起举报进行核实并及时采取行动。
感谢大家对医疗质量监督工作的理解和支持！祝愿大家身体健康，生活幸福！谢谢！。
2017年医疗运行质量数据分析报告
关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。
现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。
（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。
二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。
（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。
同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。
2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。
三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。
（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。
分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。
医疗质量通报6号文件
巨鹿县医院医疗质量通报[2012]第六期总十二期巨鹿县医院关于2012年5月份医疗质量检查结果的通报各科室：2012年5月份全院医疗质量综合检查结果已经出台，大部分医疗质量指标都有所提高，特别是在病历质量和合理用药两个方面取得了较显著成效，全院甲级病案率84.3%，比上个月上升了12.8个百分点，丙级病案率下降了0.4个百分点。
全院药占比为36.5%，比4月份下降了0.3个百分点，全院大部分科室能够达到低于规定的药控比。
病房抗菌素使用率为64%，仅超4个百分点，门诊抗菌素使用率略高于20%的标准。
但是我们的医疗安全5月份不容乐观，陆续出现了几起医疗纠纷，给医院、科室的工作带来了很大的麻烦，纠其原因大部分是因为责任心不强、核心制度执行不到位、工作不扎实等造成的，对于出现的各种问题请各科主任引起高度重视，认真整改，下大力气提高医疗质量水平。
一、病历质量1、终末病历：全院共抽查320份病历，甲级病案率267份，占83.4%，乙级病历47份，占16.6%，丙级病历6份，占1.9%。
本月终末病历抽查甲级病案率比上个月上升了12.8个百分点，丙级病案率比上个月下降了0.4个百分点。
比较差的是骨科和外一科，甲级病案率分别为35%和45%。
（见附表一）2、环节病历：各科室综合得分情况：产二科：97.6分、产三科：97.3分、产一科：97.2分、内四科：97.0分、急诊科：96.8分、新生儿科：96.6分、五官科：96.6分、外三科：95.4分、内二科：94.7分、外二科：93.9分、内三科：93.0分、内一科：92.9分、普儿科：92.8分、妇科：92.3分、骨科：89.1分、外一科：89.1分（见附表二）二、处方质量2012年5月份共抽查门诊处方143张，合格121张，不合格22张，合格率84.6 %，比4月份降低了2.2个百分点。
（见附表三）三、“三基”考试情况5月份三基考试，应考试人员152名，实参加考试人员139名，未参加考试13名，其中及格人员134名，不及格人员5名，及格率96.4%。
2017年4月份医疗质量检查通报
2017年4月份医疗质量检查通报为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施：（一）医疗文书：处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。
检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。
处方书写相对规范的医生有：李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。
B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。
B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。
输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。
病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。
但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。
书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。
X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。
运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。
但扔存在一些问题如：归档病历：本月归档病历共抽查10份，均为甲级病历。
但扔存在一些问题如：（二）月常态检查及科室质控资料：各科室质控资料齐全。
卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发〔2011〕4号
卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知卫医管发〔2011〕4号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属（管）医院：为建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度，指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，我部组织制定了《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
现印发给你们，请认真组织实施。
各地在贯彻实施工作中有何意见和建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
二〇一一年一月十四日医疗质量安全事件报告暂行规定第一章总则第一条为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规定。
第二条医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
第三条卫生部负责全国医疗质量安全事件信息报告管理工作。
县级以上地方卫生行政部门（含中医药管理部门）负责本辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作。
第四条各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。
第二章报告要求第五条医疗质量安全事件实行网络在线直报。
卫生部建立全国统一的医疗质量安全事件信息报告系统（以下简称信息系统），信息系统为各级卫生行政部门分别设立相应权限的数据库。
第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
医疗质量检查简报
医疗质量检查简报医疗质量检查简报，简报是传递某方面信息的简短的内部小报，下面是带来的医疗质量检查简报，欢迎阅读!医疗质量检查简报【1】罗YUAN县医院医疗质量简报(xx年第1期总第1期)一、近期医疗质量管理概述年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。
长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。
为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。
旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。
检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录(本)、科室质量管理小组活动和记录等。
从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。
这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。
以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况(均值)：1、门诊诊断与出院诊断符合率97%;2、入院诊断与出院诊断符合率96%;3、住院三日确诊率98%;4、病房抢救成功率≥83.5%;5、病床使用率94.2%;6、出院病人平均住院日7.25天;7、病床周转次数4.25次/月;8、院内感染率≤8%;9、治愈好转率≥85%;10、病人死亡率≤1.5%。
依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。
后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索：1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理;2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依;3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。
随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点;4、对发现存在的问题及时以书面形式(整改通知书)反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科;5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试;一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，医疗质量及住院病历的质量有了一定的提高。
医疗质量安全检查通报
医疗质量安全检查通报
医疗质量安全检查通报是指医疗机构在正常工作中，对其所做出的医疗行为、医疗设备、医疗环境、医疗人员等方面进行评估和监督，以提供患者最安全、高效和优质的医疗服务的过程。
作为医疗机构的重要举措，医疗质量安全检查通报在保障患者健康和安全，提高医疗质量方面起到了关键作用。
首先，医疗质量安全检查通报能及时发现和纠正医疗机构的问题。
医疗机构在医疗过程中，可能会存在一些操作不当、设备维护不当、管理不善等问题，导致医疗质量和安全问题的出现。
医疗质量安全检查通报可以发现这些问题并及时纠正，保障患者安全和医疗机构形象。
其次，医疗质量安全检查通报可以推动医疗机构实现持续改进。
医疗机构在进行医疗质量安全检查时可以及时发现问题，进而进行改进，减少医疗事故的发生，提高医疗服务的质量和效率。
长期来看，医疗机构会更加注重医疗质量和安全，为患者提供更加优质的医疗服务。
最后，医疗质量安全检查通报可以提高医疗机构的信誉度。
医疗机构在执行医疗质量安全检查通报过程中精益求精，促使医疗服务更加规范化和科学化。
医疗机构在以此检验和完善自己的过程中，能够积极提升自身品牌价值和社会信赖度。
总的来说，医疗质量安全检查通报是医疗机构的一项重要管理措施，能够及时发现和纠正医疗质量和安全方面问题，促
进医疗机构实现持续改进，提高医疗机构的信誉度和社会认知度。
在建立全国医疗保障体系和促进医疗卫生事业发展过程中，医疗质量安全检查通报将会起到更加重要的作用，继续推动医疗服务和管理水平的不断提升。
医院科室质控月度计划表
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
2017第四季度医疗安全分析评议会议
平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全分析评议报告一、医疗质量管理（一）、基本情况：第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。
2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。
3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。
4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。
分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。
（二）存在问题：1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。
《重症医学科医疗质量检查情况及整改措施》
《重症医学科医疗质量检查情况及整改措施》xx年0月0日，我院重症医学科接受医务科医疗质量检查，科室检查中存在问题如下：1、根据《重症医学科建设与管理指南》要求：（1）单间病房面积太小，病区和单间病房出入口太窄，不符合规范；（2）医护人员人数与床位比例不达标；（3）洗手设施过少。
2、未完全落实危重病人病情评估制度，apacheii评分只在病程记录中体现，无单独评分表。
3、未实施科室输血管理评价和建立科室抗菌药物管理制度。
4、床位使用率较低，波动幅度达.5、医护人员对重症医学基本理论掌握不够，需进一步加强学习。
根据上述存在不足，我科提出下列整改意见：1、根据《重症医学科建设与管理指南》二级甲等医院评审要求，需实施病区出入口改造；加强专科医生和专科护士培训，根据病人数量调配医护人员，建立医师，护士备用和弹性制度；进一步完善洗手设施。
2、建立危重病人病情评估制度体系，对入院时、3日、5日、转科或出院时全部实施apacheii评分，逐步落实、镇静镇痛评分。
3、全面实施科室输血管理评价，建立《重症医学科抗菌药物管理和使用制度》4、修订和完善《疏勒县人民医院重症医学科患者出入标准》，要求各临床科室严格按照标准收治患者。
5、加强医护人员三基培训。
按住院医师和主治医师分阶段进行专科培训。
重症医学科：阿力普xx年0月0日第二篇：重症医学科三甲评审整改措施重症医学科整改措施三级医院评审工作初步结束，评审专家团对我院给予高度评价的同时，也提出了很多宝贵的建议。
针对重症医学科，专家提出以下两点建议：1、提升重症医学科医护人员素质，以便适应急诊科医学的发展。
2、医院感染方面，为重要部门配备足量的手卫生设施。
为此，重症医学科全体医护人员在科主任组织下认真反思，广泛讨论，决心在取得成绩的基础上，结合专家建议，决定从现在起，从以下六个方面进行改进，以便更好地适应急诊医学和医院发展的需要。
1、争取在xx年，引进重症医学方向硕士研究生1—2名，提升现有人员学历偏低，梯队不尽合理的现状；引进本科高级护理人员2—3名，以充实护理队伍，适应新的形势需求。
卫生院医疗质量与安全检查通报
精心整理
医疗质量与安全检查月报
2014年8月28日医院医疗质量检查小组对全院相关科室进行了8月份医疗质量检查。
现将检查情况通报如下：
随机抽查8月门诊处方共330张。
其中抗生素使用104张，使用率31.5%，合格处方301张，合格率91.2%。
存在问题如下：
1、处方无医师手写签字或无上级医师签字；2处方字迹潦草，不整洁；3、处方无诊断或诊断不规范；4、用药与诊断不符；4、抗生素用药不合理；
6、同类、同功效药物重复用药;
7、药物不规范简写。
三、医疗、护理、院感检查存在问题
（一）门诊：1、外科室无处方权医师开具处方未签字和无上级医师签字；
2、外科门诊登记本欠规范，未按要求记录血压；
3、门诊医师开具b超申请单不规范；
4、外科室消毒用液开启无时间，碘酒、酒精瓶有破损未更
2、
整洁。
（六）医技科：1、放射科人员对核心制度掌握不全；2、检验科发放报告未执行查对制度；3、检验科人员对院感知识不熟悉，放射科洗手不合格。
（七）药剂科：记账未严格执行查对制度。
（八）公卫预防接种室：1、科室人员对核心制度不熟悉；2、抽查院感知识不熟悉，洗手不合格。
四、总结分析
1、个别科室及医生依法执业意识有待加强，表现在处方、病历、医
3、临床医生应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
?。
医疗质量分析和持续改进总结分析报告
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。
检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。
检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。
一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。
较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。
3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。
完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。
会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。
4、因病历资料打印不及时导致病历召回。
ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。
床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。
主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。
药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。
其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
2017年2季度全院不良事 件汇总分析
2017年第2季度全院不良事件统计与分析一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计表1图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。
（二）按级别统计表2图2由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。
（三）按科室统计表3图3由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。
(四)一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。
（五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。
（六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。
二、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。
（二）二季度护理不良事件分类汇总表：（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数比较（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比（六）各级不良事件例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（八）二季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。
2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。
3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。
医疗质量检查通报
Deep in your heart, there is still infinite potential, and one day when you look back, you will know that this isabsolutely true.简单易用轻享办公（页眉可删）医疗质量检查通报医疗质量安全检查通报【1】各乡镇卫生院，县直各医疗单位，民营医院:为推动各医疗机构不断提升医疗服务质量，强化医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，县卫生局将于近期对全县各乡镇卫生院、县直各医疗单位和民营医院开展医疗质量专项督查，医疗质量安全检查通报。
现将有关事项通知如下:一、检查时间20__年4月14日-25日二、检查内容医疗机构医疗质量安全服务;依法执业;医疗质量核心制度落实;医疗护理文书书写;临床检验室管理;麻-醉-药品与第一类精神药品临床使用及安全管理等。
县级公立医院相关标准按照济宁市医疗机构质量安全服务督导检查评分细则检查;乡镇卫生院，民营医院按照一级医院医疗质量管理考核标准进行。
三、检查形式采取听汇报、实地查看、现场提问了解、现场指导等办法进行，现场提问包括对管理人员和工作人员提问，提问内容包括医院规章制度落实情况、医疗卫生法律法规知识、三基三严内容等，现场指导要求各专业人员根据检查存在问题进行业务技术指导，帮助改进提高。
对检查中发现的'突出问题制发督办单，责令限期整改。
检查结果在全县进行通报，四、工作要求1、各医疗单位要高度重视本次医疗质量大检查工作，积极准备，对照标准逐项自查，做好迎查工作。
2、检查期间严格执行各项工作纪律和要求，不得安排任何与检查无关的活动。
20__年4月9日医疗质量检查通报【2】1、现病历抽查情况在医疗质量管理检查中，不定期随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有18份，其余现病历存在不同程度的缺陷，最为严重的是：，患者已住院7日，无病程记录、无必要鉴别诊断、无上级医师审签。
医务科质控活动记录册
医务科质量控制活动记录册科室_医务科__记录年度_2017年度院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
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2017年4月份医疗质量检查通报
为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：
一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施：
（一）医疗文书：
处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。
检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。
处方书写相对规范的医生有：李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。
B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。
B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。
输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。
病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。
但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。
书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。
X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。
运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。
但扔存在一些问题如：
归档病历：本月归档病历共抽查10份，均为甲级病历。
但扔存在一些问题如：
（二）月常态检查及科室质控资料：
各科室质控资料齐全。
门诊妇科：门诊日志登记信息全面，科务会记录详细，医疗质量检查记录本详细，传染病登记本详细。
儿内科：医疗质量检查记录本填写规范，检查内容全面，有分析
评价，有改进措施。
学习有学习纸质课件、有电子版课件。
传染病登记本详细，疑难病历讨论本详细具体；
影像科:科务会记录本、医疗质量检查记录本内容详细；学习有纸质资料、电子文档、笔记做的详细具体，学习效果良好；危急值有本有登记。
新生儿科:科务会记录本、讨论记录本详细；业务学习记录，有电子版课件，纸质学习课件，学习笔记，学习效果好；危急值有记录。
（三）医疗安全：
抗菌药物使用情况：本月门诊处方共3493张，使用抗菌药物处方共1269张，门诊抗菌药物使用率36.33%；住院处方共507张，使用抗菌药物处方共354张，住院抗菌药物使用率69.82%，主要使用的抗菌药物为：注射用头孢噻肟钠、头孢克肟颗粒、阿奇霉素干混悬剂、注射用头孢他定、注射用头孢呋辛等；抗菌药物使用率较3月均有提升。
1、2017年4月抗菌药物使用金额排名
2、2017年4月抗菌药物使用数量排名
危急值报告：
本月危急值检验科共报告3例，全部是新生儿科，检验科发出报告后，新生儿科医生按规定进行登记，新生儿科部分医生及时在病程上记录分析与处理。
影像科危急值报告本较前明显好转。
检验科危急值报告登记本记录规范，工作人员均清楚危急值报告流程。
不良事件上报情况：本月上报医疗不良件12例，产科8例，新生儿科4例，在医务科的干预、科主任和管床医生与患方有效的沟通下，只发生1例医疗纠纷。
各科室在不良事件上报后，应积极组织科室内部人员讨论与分析处理流程和环节是否出现问题，并及时改正，以防再次出现相同的错误。
医疗投诉情况:本月无医疗投诉，有一例医疗纠纷。
（四）存在问题原因分析：
1、理论知识不牢，一切模仿上级医师。
2、自己的方法解决问题，不管是否规范。
3、写病历过于依赖模版，没有形成自己的思维。
4、工作态度不认真，做事不严谨。
（五）整改措施：
1、以科室为单位，加强学习，医务科考核。
2、加强培训，用规范代替习惯。
3、疏导新来的医护人员，让他们形成自己的思维模式。
对工作认真的进行奖励，鼓励大家认真工作。