心血管病人手术的麻醉【临床麻醉学】
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临床麻醉学教案心血管病人手术的麻醉.doc
临床麻醉学教案心血管病人手术的麻醉.doc学习好资料欢迎下载课程名称心血管病人手教材名称临床麻醉学术的麻醉授课时间年月授课对象麻醉专业日教学内容心血管病人手计划学时 4 术的麻醉1，麻醉前评估与准备；重点2，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；教3，高血压病人的麻醉原则。
材分1，直视心脏及大血管手术的麻醉；析难点2，直视心脏手术的麻醉。
3，体外循环简介掌握麻醉前评估与准备；心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。
教学目的熟悉非直视心脏及大血管手术的麻醉；直视心脏手术的麻醉。
了解体外循环简介教学方法大课讲解教具（挂图幻灯投影幻灯投影及CAI 等）新内容新知 Miller anesthesia （20%）识（注明来源及所占比例）Hypertension ； Cardiac surgery ；Congentive heart disease ；外语关键词Cardiac pulmonary bypass 。
参考资料Miller anesthesia现代麻醉学课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式概述10 分钟讲解麻醉前评估与准备30 分钟讲解举例心脏病病人非心脏手术麻醉的基本30 分钟讲解图表原则高血压病人的麻醉原则30 分钟讲解图表非直视心脏及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表直视心内及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表体外循环简介20 分钟讲解图表教学过程第十七章心血管病人手术的麻醉概述心血管疾病在我国呈上升趋势。
心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者。
因此，麻醉医生更应认真对待。
心血管病人的手术分为：心血管手术和非心血管手术。
心血管病人行非心血管手术较心血管病人行心血管手术的危险性更高。
第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（一）心功能分级（二）危险因素计分（三）常规和特殊检查心电图是最常用的常规检查。
特殊检查包括：超声诊断、放射学诊断、心血管核医学检查、心导管和漂浮导管检查等，均可提供大量信息。
第18章-心血管手术的麻醉讲解学习
23
（二）麻醉处理： 1、术前改善病人全身情况。 2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动 过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。
24
3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。 4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。 5、注意呼吸管理，最好血气监测。
25
6、应与术者密切联系： a、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈； b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增， 致心脏急性扩大，衰竭； c、 解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄； d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。
18
第二节 非直视心脏手术的麻醉
➢ 慢性缩窄性心包炎 ➢ 急性心脏压塞(急性心包填塞) ➢ 肺动脉导管结扎术的麻醉
19
一、慢性缩窄性心包炎
（一）病理生理 ： ➢ 慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。 ➢ 心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬 壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌 早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。
14
缺血性心脏病
➢ 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病 人的2-3倍。
➢ 麻醉和手术的危险取决于： a.有无心绞痛，严重程度如何； b.是否发生过心肌梗死，有无并发症； c.目前心功状况。
15
二、麻醉前准备 （一）总的要求 ➢ 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 ➢解除病人的恐惧和焦虑。
16
（二）调整心血管治疗用药
1．洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。 术前24-48小时或手术当天停用 。 2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3．抗高血压药：术前不停药。 4．利尿药：术前停用2-3天 。
17
（三）麻醉前用药：
1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3．吗啡、东莨菪碱 。 4．术前未停用的β-受体阻滞药和钙通道阻滞药。
（二）麻醉处理： 1、术前改善病人全身情况。 2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动 过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。
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3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。 4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。 5、注意呼吸管理，最好血气监测。
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6、应与术者密切联系： a、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈； b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增， 致心脏急性扩大，衰竭； c、 解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄； d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。
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第二节 非直视心脏手术的麻醉
➢ 慢性缩窄性心包炎 ➢ 急性心脏压塞(急性心包填塞) ➢ 肺动脉导管结扎术的麻醉
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一、慢性缩窄性心包炎
（一）病理生理 ： ➢ 慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。 ➢ 心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬 壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌 早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。
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缺血性心脏病
➢ 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病 人的2-3倍。
➢ 麻醉和手术的危险取决于： a.有无心绞痛，严重程度如何； b.是否发生过心肌梗死，有无并发症； c.目前心功状况。
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二、麻醉前准备 （一）总的要求 ➢ 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 ➢解除病人的恐惧和焦虑。
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（二）调整心血管治疗用药
1．洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。 术前24-48小时或手术当天停用 。 2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3．抗高血压药：术前不停药。 4．利尿药：术前停用2-3天 。
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（三）麻醉前用药：
1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3．吗啡、东莨菪碱 。 4．术前未停用的β-受体阻滞药和钙通道阻滞药。
心血管手术的麻醉
快通道心脏麻醉旳详细方案涉及：应用咪唑
安定2-3mg，芬太尼0。2mg，异丙酚0．51．5mg/kg辅以肌肉松弛药行麻醉诱导；体外循 环前分别静脉注射芬太尼0．1-0．2mg，术中芬 太尼用量控制在15ug/kg以内；体外循环中输注异 丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉维持；体
外循环后用低浓度异氟醚、七氟醚或地氟醚吸入
1术前评估
• 很主要！
• 诊疗!
• 主要病理生理变化!
•
潜在旳危险原因!
•
心功能!
•
ห้องสมุดไป่ตู้
其他主要脏器功能!
•
有无合并疾病!
2心血管疾病分类与麻醉特点
• 2.1先心病:
•
就总旳发病率而言,先心病旳发病率居第三位
(仅次于风心病和冠心病).但在我国先心病手术占
心脏手术旳65~70%，阜外医院近5万例心脏手术
• 左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全 堵塞或等同左冠状动脉主干病变（前降支和盘旋 支旳近心端重度堵塞）加右冠状动脉近端完全堵 塞旳病人，风险更大。
• 术前危险原因 １、年龄＞70岁。 ２、女性：冠状动脉细小使吻合困难、通畅率低及小
体重为女性CABG风险大旳主要原因。
３、肥胖。 ４、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人上午旳缺 血阈值较低，冠脉扩展旳能力下降，易发生冠状动脉痉挛， 造成急性心肌梗塞。尤其在术前无β阻滞药或钙通道阻滞 药治疗，基础ST段下移者更为危险。 ５、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围 术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。 ６、EF<40%。 ７、LVEDP>18mmHg。 ８、左室室壁瘤。该类病人术前心功能一般较差，往 往以较高旳交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学 变化大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严 重低心排。 ９、冠状动脉左主干狭窄>90%。 10、 PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术。
心血管病人手术的麻醉
2、瓣膜性心脏病（valvular disease) 与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关，如 重度二尖瓣狭窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高压, 危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。
3、冠心病(coronary artery disease ) 有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一 般认为心梗6个月之内不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。
心血管病人手术的麻醉
• 1、洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前24—48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常
原因 术中留有余地
• 2、β-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞 药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。
• Goldman 评分根据计分多少分为4级：
Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分 Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差 ＞26分(死亡病人半数在此级)
心血管病人手术的麻醉
• (三)常规和特殊检查 1、心电图是常用的常规检查. 如室早＞5次/分或多源性“R on
T”→室颤。 完全性房室传导阻滞, HR＜40次/分或因梗死后出现：应装 起博器。 2、心胸比值＞0.7属于高危征象。 3、left ventricular ejection fraction（EF）＜0.4 , left ventricular enddiastolic pressure ＞18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index＜2.2L/m2 ,indicate the poor function of left ventricular.
3、冠心病(coronary artery disease ) 有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一 般认为心梗6个月之内不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。
心血管病人手术的麻醉
• 1、洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前24—48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常
原因 术中留有余地
• 2、β-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞 药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。
• Goldman 评分根据计分多少分为4级：
Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分 Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差 ＞26分(死亡病人半数在此级)
心血管病人手术的麻醉
• (三)常规和特殊检查 1、心电图是常用的常规检查. 如室早＞5次/分或多源性“R on
T”→室颤。 完全性房室传导阻滞, HR＜40次/分或因梗死后出现：应装 起博器。 2、心胸比值＞0.7属于高危征象。 3、left ventricular ejection fraction（EF）＜0.4 , left ventricular enddiastolic pressure ＞18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index＜2.2L/m2 ,indicate the poor function of left ventricular.
心血管病人手术的麻醉
100mg/d
心血管病人手术的麻醉
(四）麻醉处理
l 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡
– 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量
– 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力
l 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP
l 注意的问题：
– 药物选择，不抑制心肌或轻微
– 监测诱导期血流动力学保持稳定
– 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测
心血管病人手术的麻醉
l 危险因素
– 年龄大于75岁 – 女性病人 – 肥胖病人 – 术前有不稳定型心绞痛 – 术前有充血性心衰 – EF＜0.4 – 有室壁瘤 – 左冠主干狭窄＞90% – PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 – 再次搭桥术 – 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患
心血管病人手术的麻醉
– 避免疼痛对循环的影响
心血管病人手术的麻醉
第四节 直视心内手术的麻醉
一、先天性心血管畸形
1．充血性先天性心血管畸形
l 左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的 – ASD、VSD、PDA
l 肺静脉充血或体循环血流受阻 – 左心发育不全综合征 – 主动脉缩窄 – 主动脉狭窄 – 二尖瓣狭窄 – 三房心 – 阻塞性完全性肺静脉畸形引流 – 冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉 高压、有无右心衰决定
心血管病人手术的麻醉
l 避免心律失常 l 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在
血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二 尖瓣狭窄病人应-----l 加强监测，及早发现问题并进行处理
心血管病人手术的麻醉
第三节 高血压病人的麻醉原则
l 临床上高血压见于两类 原 发 性 高 血 压 (essentialhypertension) 又 称 高 血 压 病 (hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称 症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等 方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当 采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型
心血管病人手术的麻醉
(四）麻醉处理
l 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡
– 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量
– 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力
l 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP
l 注意的问题：
– 药物选择，不抑制心肌或轻微
– 监测诱导期血流动力学保持稳定
– 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测
心血管病人手术的麻醉
l 危险因素
– 年龄大于75岁 – 女性病人 – 肥胖病人 – 术前有不稳定型心绞痛 – 术前有充血性心衰 – EF＜0.4 – 有室壁瘤 – 左冠主干狭窄＞90% – PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 – 再次搭桥术 – 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患
心血管病人手术的麻醉
– 避免疼痛对循环的影响
心血管病人手术的麻醉
第四节 直视心内手术的麻醉
一、先天性心血管畸形
1．充血性先天性心血管畸形
l 左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的 – ASD、VSD、PDA
l 肺静脉充血或体循环血流受阻 – 左心发育不全综合征 – 主动脉缩窄 – 主动脉狭窄 – 二尖瓣狭窄 – 三房心 – 阻塞性完全性肺静脉畸形引流 – 冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉 高压、有无右心衰决定
心血管病人手术的麻醉
l 避免心律失常 l 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在
血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二 尖瓣狭窄病人应-----l 加强监测，及早发现问题并进行处理
心血管病人手术的麻醉
第三节 高血压病人的麻醉原则
l 临床上高血压见于两类 原 发 性 高 血 压 (essentialhypertension) 又 称 高 血 压 病 (hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称 症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等 方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当 采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型
心脏大血管手术的麻醉
全麻
全麻是通过使用药物将病患带入无意识状 态的麻醉方式。它可以提供完全的疼痛缓 解和放松效果。
局部麻
局部麻是在手术部位注射药物以麻痹特定 区域的麻醉方式。它通常与全麻结合使用， 以提供更全面的疼痛管理。
麻醉风险与常见并发症
心脏大血管手术的麻醉具有一定的风险，包括呼吸困难、低血压等。了解这些风险可以帮助麻醉师采取 必要的预防和处理措施。
心脏大血管手术的麻醉
细致准备和专业技术是心脏大血管手术的成功关键。了解麻醉的重要性和流 程，让我们一起深入探讨。
手术前的准备工作
手术前的准备工作对于心脏大血管手术至关重要。包括病患的评估、示意图的标记以及通气设备和监测装置的 检查和准备。
病患评估
详细的病患评估有助于确定最佳 的麻醉方案和药物管理，确保手 术的顺利进行。
除了药物治疗，麻醉师也会推荐 非药物疼痛管理方法，如物理治 疗、放松技巧等，以帮助病患更 好地应对疼痛。
1 麻醉药物管理
麻醉师负责计算和管理麻醉药物的剂 量，确保病患在手术期间处于安全的 麻醉状态。
2 病情监测
麻醉师会通过监测血压、心率、氧气 饱和度等指标来评估病患的病情，并 及时采取必要的措施。
3 术中意识维持
麻醉师需要维持病患在手术期间的意识状态，确保病患不会感受到疼痛或产生记忆。
麻醉的类型
心脏大血管手术的麻醉可以分为全麻和局部麻两种类型。具体的麻醉方式取决于手术的性质和病 患的需求。
麻醉后的恢复与监护
手术结束后，病患需要恢复并接受监护。这个阶段至关重要，以确保病患的稳定和舒适。
1 恢复室监护
麻醉师会将病患转移到恢复室，并在 这里继续监测血压、心率等指标，以 确保病患的稳定。
2 疼痛管理
心血管病人手术的麻醉
三、主动脉瓣狭窄
麻醉处理
血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平； 避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药 心绞痛的处理：吸氧；小剂量β －受体阻滞剂或钙通道 阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛 纠正快速心律失常：同上 及时处理低血压
四、主动脉关闭不全
麻醉处理
改善全身状况 全麻
避免心肌抑制 循环时间长，警惕药物过量 镇痛药为主的静吸复合麻醉 麻醉药物
氯胺酮 麻醉性镇痛药 潘库溴胺 异氟醚
头高位 心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药 中心静脉压监测和控制输液量 减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因 注意呼吸管理血气监测
麻醉处理
在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血 导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张 剂防止术后高血压
第三节
病理生理
1. 分流性病变
先天性心脏病人心内直视手术的麻醉
左向右：房间隔缺损 （ASD）、室间隔缺损 （VSD）、动脉导管未闭 （PDA） 右向左：法四（TOF）、肺动脉闭锁、艾森曼格综合症 2. 混合性病变：完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣 闭锁、单心房、单心室、永存动脉干 3. 阻塞性病变：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动
第五节
手术方式
体外循环 常温不停跳
冠心病手术的麻醉
术前病情估计
1. 心绞痛 劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加 有关 不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重 和发作时间长，ST段压低 变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作， 休息和一般活动时发作，ST抬高
心血管病人手术的麻醉
麻醉操作步骤和技术
1
人工通气
2
使用呼吸机帮助病患维持适宜的氧气供
应。
3
术后病患管理
4
在恢复室继续监测病患，控制疼痛并评 估麻醉效果。
麻醉诱导
通过药物使病患昏迷并进入无痛觉状态。
麻醉维持
持续监测病患麻醉状态，调整药物剂量 以维持麻醉效果。
麻醉后的护理和监测
术后疼痛管理
通过药物和非药物控制术后疼痛，提高病患的舒适 度。
麻醉对心血管病人的重要性
麻醉保证手术过程中心血管病人的安全和舒适，减少手术期间心脏的负担和压力。
麻醉前的准备工作
1 详细评估病患
了解病患的病史、用药和过敏史以制定个性化的麻醉计划。
2 监测器材准备
确保麻醉设备和监测器材的完好性和准备就绪。
3 团队沟通和协作
与外科团队和护理人员进行密切合作，确保麻醉过程中的顺利进行。
心血管病人手术的麻醉
心Байду номын сангаас管病和手术介绍
心血管手术类型
心脏搭桥术
一种用来改善冠状动脉供血的手术，通过移植 血管接通狭窄或阻塞的冠状动脉。
心脏移植
将健康的心脏从一个人移植到另一个心血管病 患者的手术。
心脏瓣膜置换术
替换病变的心脏瓣膜，恢复心脏正常的血液流 动。
心脏修补术
通过缝合或修补病变或受损的心脏组织来恢复 心脏功能。
监测生命体征
定期测量血压、心率和血氧饱和度，早期发现并处 理异常情况。
心血管手术中的麻醉风险和并发症
心脏淤血
由于麻醉过程中心脏的血液供应减少而可能发生的 并发症。
低血压
可能由于药物反应或其他因素导致的血压下降。
心律失常
心血管手术的麻醉
心血管手术的麻醉1 术前准备详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。
解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。
做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
2 麻醉诱导2.1 紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2.2 连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
2.3 根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。
需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
3 动、静脉穿刺及麻醉维持动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。
一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。
升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。
重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。
由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。
冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。
如放自体血则按“输自体血常规”进行。
体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
4 体外循环运转前和管理4.1 记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。
准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。
及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。
心血管病人手术的麻醉
血管弹性降低
心血管病人可能存在血液动力学不稳定的情况，如高血压、低血压等，增加了麻醉管理的难度。
血液动力学不稳定
03
心律失常
部分麻醉药物可能诱发心律失常，如室性心动过速、心房颤动等。
01
心肌抑制
某些麻醉药物可直接抑制心肌收缩力，导致心脏输出量进一步减少。
02
血管张力变化
麻醉药物可引起血管张力变化，导致血压波动，增加心血管事件的风险。
并发症预防
03
高血压病人手术麻醉过程中可能出现心脑血管意外、心肌缺血等并发症，需采取相应预防措施，如维持血压稳定、避免过度刺激等。
术前准备
对冠心病病人的心功能进行详细评估，了解心肌缺血的程度和范围。同时，要积极治疗和改善病人的心功能，提高手术耐受力。
麻醉管理
在麻醉过程中，要密切监测病人的心电图、血压等生命体征，及时发现并处理心肌缺血、心律失常等异常情况。同时，要合理调整麻醉深度和呼吸参数，避免加重心脏负担。
选择合适麻醉药物
THANKS
感谢您的观看。Βιβλιοθήκη 抗胆碱能药03CHAPTER
术中麻醉管理与监测
通过脑电图波形变化评估麻醉深度，及时调整麻醉药物用量，确保手术过程中患者意识消失且无痛感。
脑电图监测
实时监测肌肉松弛程度，避免肌松药使用不足或过量，确保手术操作顺利进行。
肌松监测
通过监测血压、心率等血流动力学指标，评估麻醉深度及循环系统功能状态，及时调整麻醉方案。
并发症预防
心律失常病人手术麻醉过程中可能出现严重的心律失常、心力衰竭等并发症，需采取相应预防措施，如维持稳定的血流动力学、避免使用加重心律失常的药物等。
06
CHAPTER
心血管病人手术麻醉风险与挑战
心血管病人可能存在血液动力学不稳定的情况，如高血压、低血压等，增加了麻醉管理的难度。
血液动力学不稳定
03
心律失常
部分麻醉药物可能诱发心律失常，如室性心动过速、心房颤动等。
01
心肌抑制
某些麻醉药物可直接抑制心肌收缩力，导致心脏输出量进一步减少。
02
血管张力变化
麻醉药物可引起血管张力变化，导致血压波动，增加心血管事件的风险。
并发症预防
03
高血压病人手术麻醉过程中可能出现心脑血管意外、心肌缺血等并发症，需采取相应预防措施，如维持血压稳定、避免过度刺激等。
术前准备
对冠心病病人的心功能进行详细评估，了解心肌缺血的程度和范围。同时，要积极治疗和改善病人的心功能，提高手术耐受力。
麻醉管理
在麻醉过程中，要密切监测病人的心电图、血压等生命体征，及时发现并处理心肌缺血、心律失常等异常情况。同时，要合理调整麻醉深度和呼吸参数，避免加重心脏负担。
选择合适麻醉药物
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术中麻醉管理与监测
通过脑电图波形变化评估麻醉深度，及时调整麻醉药物用量，确保手术过程中患者意识消失且无痛感。
脑电图监测
实时监测肌肉松弛程度，避免肌松药使用不足或过量，确保手术操作顺利进行。
肌松监测
通过监测血压、心率等血流动力学指标，评估麻醉深度及循环系统功能状态，及时调整麻醉方案。
并发症预防
心律失常病人手术麻醉过程中可能出现严重的心律失常、心力衰竭等并发症，需采取相应预防措施，如维持稳定的血流动力学、避免使用加重心律失常的药物等。
06
CHAPTER
心血管病人手术麻醉风险与挑战
心血管病人手术的麻醉
得的解剖和功能资料。 6 实验室检查
血常规、生化、凝血功能、 心肌酶谱等。
a
14
第一节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
7 心脏病的病情
先天性心脏病 ➢ 左向右分流出现肺动脉高压 ➢ 紫绀型风险＞非紫绀型
a
15
瓣膜病 ➢ 瓣膜病有肺动脉高压 ➢ 重度二尖瓣狭窄 ➢ 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 ➢ 房颤血栓形成 ➢ 关闭不全风险＜狭窄
因素计分方法，以及心脏病的病情特征；
2、麻醉前准备及麻醉前用药； 3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以
及高血压病人的麻醉原则。
a
5
难点
慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手 术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术 及大血管手术病人的麻醉处理；
a
6
概述
心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势 心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高 心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一
硫酸镁
a
31
第三节 高血压病人的麻醉原则
高血压的分类 ➢ 原发性高血压 ➢ 继发性高血压
a
32
高血压病人麻醉的注意事项
➢ 对病情的评估
是否是高血压：静息、非同日两次、三次 均值
评估高血压病人的病期、发展情况、目前 高血压程度、有无脏器（靶器官）受累 及其严重程度、其他并存疾病以及治疗 情况
a
的基本原则
麻醉选择和处理
➢ 全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大 ➢ 根据手术创伤的大小、病人的病情及情
绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬 膜外和全麻
➢ 中下腹部的硬膜外 ➢ 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉
a
28
➢ 全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量
血常规、生化、凝血功能、 心肌酶谱等。
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第一节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
7 心脏病的病情
先天性心脏病 ➢ 左向右分流出现肺动脉高压 ➢ 紫绀型风险＞非紫绀型
a
15
瓣膜病 ➢ 瓣膜病有肺动脉高压 ➢ 重度二尖瓣狭窄 ➢ 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 ➢ 房颤血栓形成 ➢ 关闭不全风险＜狭窄
因素计分方法，以及心脏病的病情特征；
2、麻醉前准备及麻醉前用药； 3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以
及高血压病人的麻醉原则。
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5
难点
慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手 术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术 及大血管手术病人的麻醉处理；
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6
概述
心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势 心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高 心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一
硫酸镁
a
31
第三节 高血压病人的麻醉原则
高血压的分类 ➢ 原发性高血压 ➢ 继发性高血压
a
32
高血压病人麻醉的注意事项
➢ 对病情的评估
是否是高血压：静息、非同日两次、三次 均值
评估高血压病人的病期、发展情况、目前 高血压程度、有无脏器（靶器官）受累 及其严重程度、其他并存疾病以及治疗 情况
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的基本原则
麻醉选择和处理
➢ 全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大 ➢ 根据手术创伤的大小、病人的病情及情
绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬 膜外和全麻
➢ 中下腹部的硬膜外 ➢ 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉
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28
➢ 全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量
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药；迅速开心减压
心血管病人手术的麻醉
---非直视心脏手术的麻醉
3动脉导管结扎术麻醉
• 动脉导管的解剖
• 病理生理 左→右分流 左室负荷↑
左室肥厚
左→右分流 体循环血↓ 左室代偿做功
•
左心衰
肺血流↑ 肺动脉高压， 右室肥厚、右心衰
心血管病人手术的麻醉
---非直视心脏手术的麻醉
3动脉导管结扎术麻醉
• 麻醉处理 • 关键是控制性降压 • 降压时机 导管过带 • 或结扎 • 降压药物 硝普钠 • 1~2ug.kg.min
---麻醉前评估与准备
• 1麻醉前评估
• 1.4特殊检查
• 1.4.1 心电图和24 • 小时动态心电图
• 房颤、频发室早、多 • 源性早博等 • 完全性房室传导阻滞 • 心电图的缺血性改变 • 1.4.2 X线胸片:显示 • 心脏大小、肺血多少等
心血管病人手术的麻醉
---麻醉前评估与准备
1麻醉前评估
1病理生理 1.1分流 左向右:房缺、室缺 右向左:法洛四联症 1.2血液混合 肺静脉异位引流
1.3血液阻塞:主、肺动脉狭窄 1.4瓣膜反流:三尖瓣下移
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
2麻醉处理 2.1术前:禁食、输液、用药 2.2诱导:氯胺酮4~6mg/kg
芬太尼4~5μg/kg 非去极化肌松弛药
心血管病人手术的麻醉
---麻醉前评估与准备
2麻醉前准备
2.2麻醉前用药
2.2.1足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡5~10mg、 东莨菪碱0.3 mg 冠心病可加 ß-受体阻滞药 和硝酸酯类药，如 美多心胺12.5~25 mg、消心痛10 mg。
2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用ß-受体阻滞 药
---麻醉前评估与准备
2麻醉前准备
------总目标:改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪
2.1调整心血管治用疗药 2.1.1.洋地黄类 术前24~48h停药 2.1.2.ß-受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药 2.1.3抗高血压药 术前不宜停药 2.1.4.利尿药 易致低钾或低血容量,术前2~3d停药
切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前15分钟，可给予 洋地黄预防心衰 4)适当控制输液 5)手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
• 2急性心包填塞的麻醉处理 • 原因：心脏外伤、心脏术后出血 • 机制：心包压力升高影响充盈，主要靠交感兴奋代偿 • 临床表现：CVP高而血压低、心率快 • 处理：保持或增加交感张力，谨慎使用麻醉药，必要时仅用肌松
•直视心内手术麻醉共同特点
• 6 常用药物（剂量仅供参考） • 2）降低体肺循环阻力 • 硝普钠0.3~3ug.kg.min • 硝酸甘油0.5~2ug.kg.min • 3）心动过速 新斯的明、 ɣ-羟基丁酸钠、艾司洛 尔 • 4）心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉
麻醉处理
1)术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理） 2)避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为 麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血 压。
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 3)密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包
2.3维持循环稳定:偏快心率、适当前负荷和体循 环阻力
2.4通气:肺高压或充血则适当过度;肺缺血则减低 气道压
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
2麻醉处理 2.5减低肺动脉压 NO、前列腺素E、血管扩张药等 2.6避免气栓 主动脉插管和静脉用药 2.7监测 ECG、ABP、CVP、 LAP SPO2、T 、尿量血和气电解质等
心血管病人手术的麻醉
心血管或大血管
• 心血管疾病:心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性 • ---心血管病人手术死亡率高,麻醉风险大
心血管病人手术的麻醉
心血管病人的手术
• 心血管手术 心血管病人的非心脏手术
直视（体外循环） 非直视
心脏停跳 心脏不停跳
1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和 瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、 严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂 畸形以及瓣膜狭窄程度等
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉
核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病
理生理改变是 1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一 依靠; 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。
心血管病人手术的麻醉
---麻醉前评估与准备
1麻醉前评估 1.1病史 心脏病的症状和发病经过 是否伴心功能不全和治疗经过 过去疾病及治疗情况 既往和近期的药物治疗 1.2体检 1.3心功能分级及危险因素计分
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
• 心功能分级与CI、EF、LVEDP
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
•直视心内手术麻醉共同特点
• 6 常用药物（剂量仅供参考） • 1）增加心肌收缩 • 多巴胺、多巴酚丁胺：1~10ug.kg.min • 肾上腺素：0.01~0.1ug.kg.min • 米力农：负荷量 25～75ug/㎏，以后每分钟 0.25～1.0ug/㎏维持
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
直视心内手术麻醉的共同特点
1 核心问题 ：血流动力学稳定 2 监测 有创血压、 ECG、CVP、SP02、血气、T、 尿量、电解质、LAP、 PAP 3 呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外） 4 循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻 力的明显波动 5 心脏停跳或不停跳?
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
---非直视心脏手术的麻醉
3动脉导管结扎术麻醉
• 动脉导管的解剖
• 病理生理 左→右分流 左室负荷↑
左室肥厚
左→右分流 体循环血↓ 左室代偿做功
•
左心衰
肺血流↑ 肺动脉高压， 右室肥厚、右心衰
心血管病人手术的麻醉
---非直视心脏手术的麻醉
3动脉导管结扎术麻醉
• 麻醉处理 • 关键是控制性降压 • 降压时机 导管过带 • 或结扎 • 降压药物 硝普钠 • 1~2ug.kg.min
---麻醉前评估与准备
• 1麻醉前评估
• 1.4特殊检查
• 1.4.1 心电图和24 • 小时动态心电图
• 房颤、频发室早、多 • 源性早博等 • 完全性房室传导阻滞 • 心电图的缺血性改变 • 1.4.2 X线胸片:显示 • 心脏大小、肺血多少等
心血管病人手术的麻醉
---麻醉前评估与准备
1麻醉前评估
1病理生理 1.1分流 左向右:房缺、室缺 右向左:法洛四联症 1.2血液混合 肺静脉异位引流
1.3血液阻塞:主、肺动脉狭窄 1.4瓣膜反流:三尖瓣下移
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
2麻醉处理 2.1术前:禁食、输液、用药 2.2诱导:氯胺酮4~6mg/kg
芬太尼4~5μg/kg 非去极化肌松弛药
心血管病人手术的麻醉
---麻醉前评估与准备
2麻醉前准备
2.2麻醉前用药
2.2.1足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡5~10mg、 东莨菪碱0.3 mg 冠心病可加 ß-受体阻滞药 和硝酸酯类药，如 美多心胺12.5~25 mg、消心痛10 mg。
2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用ß-受体阻滞 药
---麻醉前评估与准备
2麻醉前准备
------总目标:改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪
2.1调整心血管治用疗药 2.1.1.洋地黄类 术前24~48h停药 2.1.2.ß-受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药 2.1.3抗高血压药 术前不宜停药 2.1.4.利尿药 易致低钾或低血容量,术前2~3d停药
切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前15分钟，可给予 洋地黄预防心衰 4)适当控制输液 5)手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
• 2急性心包填塞的麻醉处理 • 原因：心脏外伤、心脏术后出血 • 机制：心包压力升高影响充盈，主要靠交感兴奋代偿 • 临床表现：CVP高而血压低、心率快 • 处理：保持或增加交感张力，谨慎使用麻醉药，必要时仅用肌松
•直视心内手术麻醉共同特点
• 6 常用药物（剂量仅供参考） • 2）降低体肺循环阻力 • 硝普钠0.3~3ug.kg.min • 硝酸甘油0.5~2ug.kg.min • 3）心动过速 新斯的明、 ɣ-羟基丁酸钠、艾司洛 尔 • 4）心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉
麻醉处理
1)术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理） 2)避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为 麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血 压。
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 3)密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包
2.3维持循环稳定:偏快心率、适当前负荷和体循 环阻力
2.4通气:肺高压或充血则适当过度;肺缺血则减低 气道压
心血管病人手术的麻醉 ---先天性心脏病内直视手术的麻醉
2麻醉处理 2.5减低肺动脉压 NO、前列腺素E、血管扩张药等 2.6避免气栓 主动脉插管和静脉用药 2.7监测 ECG、ABP、CVP、 LAP SPO2、T 、尿量血和气电解质等
心血管病人手术的麻醉
心血管或大血管
• 心血管疾病:心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性 • ---心血管病人手术死亡率高,麻醉风险大
心血管病人手术的麻醉
心血管病人的手术
• 心血管手术 心血管病人的非心脏手术
直视（体外循环） 非直视
心脏停跳 心脏不停跳
1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和 瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、 严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂 畸形以及瓣膜狭窄程度等
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉
心血管病人手术的麻醉 ---非直视心脏手术的麻醉
1慢性缩窄性心包炎手术麻醉
核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病
理生理改变是 1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一 依靠; 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。
心血管病人手术的麻醉
---麻醉前评估与准备
1麻醉前评估 1.1病史 心脏病的症状和发病经过 是否伴心功能不全和治疗经过 过去疾病及治疗情况 既往和近期的药物治疗 1.2体检 1.3心功能分级及危险因素计分
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
• 心功能分级与CI、EF、LVEDP
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
•直视心内手术麻醉共同特点
• 6 常用药物（剂量仅供参考） • 1）增加心肌收缩 • 多巴胺、多巴酚丁胺：1~10ug.kg.min • 肾上腺素：0.01~0.1ug.kg.min • 米力农：负荷量 25～75ug/㎏，以后每分钟 0.25～1.0ug/㎏维持
心血管病人手术的麻醉
心血管病人手术的麻醉
直视心内手术麻醉的共同特点
1 核心问题 ：血流动力学稳定 2 监测 有创血压、 ECG、CVP、SP02、血气、T、 尿量、电解质、LAP、 PAP 3 呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外） 4 循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻 力的明显波动 5 心脏停跳或不停跳?
心血管病人手术的麻醉