急性缺血性脑卒中的诊治2018

紧急处理
需紧急处理的情况：
颅内压增高，严重血
压异常，血糖异常和
体温异常，癫痫等。
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指南意见
指南推荐意见：所有急性缺血 性脑卒中患者应尽早收入卒中 单元（Ⅰ级推荐，A 级证据） 或神经内科病房（Ⅱ级推荐） 接受治疗。
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急性期诊断与治疗
一、评估和诊断 二、一般处理 三、特异性治疗 四、急性期并发症的处理
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如果不是缺血性脑卒中， 再考虑：
脑出血，癫痫，阿斯综合 征，肝性脑病，肺性脑病 ，低血压，低血糖，药物 中毒，尿毒症
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同时进行简要处理。 观察的内容包括： T P R BP 神智 血糖
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也可以观察 A：气道air； B：呼吸breathing； C：循环circulation； BP：blood pressure BS：blood sugar
也可以是后循环大脑
后动脉狭窄，闭塞出
现皮质盲。
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四：
患者突然出现
言语不利，吐
字不清。
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五： 患者突然出现 一侧肢体无力
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六： 患者突然出现 一侧肢体麻木
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七：昏迷
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首先考虑 1：大面积脑梗死； 2：基地动脉尖综合征； 3：无动缄默症：脑干上部 梗死； 4：闭锁综合征：脑桥基底部 双侧梗死；
走路不稳
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颞叶，顶叶， 岛叶，小脑及 脑干梗死都能 出现持续眩晕
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首先考虑缺血性脑卒中， 如果不是，再考虑
良性位置性眩晕，前庭神 经原炎，梅尼埃病，迷路 炎，脑炎，脑肿瘤。
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三： 患者突然出现黒蒙
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病人出现黒蒙，可以
是前循环颈内动脉分
支眼支缺血，闭塞；
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一： 突然出现头疼
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突然出现持续 剧烈的头疼
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首先考虑缺血性脑卒中； 虽然还有蛛网膜下腔出血， 可逆性脑血管收缩综合征， 颈动脉夹层，垂体卒中，高 血压脑病，脑肿瘤，脑炎， 脑出血，脑静脉血栓形成。
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二： 突然出现头晕
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突然出现持续 的天旋地转，
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4：输液速度快：加重脑水肿 ；
5：输液量大：加重脑水肿；
6：低氧血症；及时吸氧；
7：没有家属陪护；不能及时
补充病情。
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到急诊室后
高度怀疑脑卒中的，通知CT室医师 和卒中中心医师；让病人佩戴绿色 通道标志，护送病人到CT室（5分 钟）。同时抽血化验血糖，血分析 及凝血四项。 卒中中心医师和放射科医师共同阅 片（20分钟内）；头部CT检查没有 颅内出血，启动溶栓程序。
急性缺血性脑卒中的诊治
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院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患 者并尽快送到医院。
一、院前脑卒中的识别 二、院前处理
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院前及急诊室诊断处理
一、诊断：什么病？ 二、处理：向哪个科室送？
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接诊病人后，首先进行简 短的问诊及体格检查。
包括发病时间，生命体征及 心肺腹部情况，四肢情况。 包括（A,B,C ，必要时建立 静脉通路，检查血糖。
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通过检查，发现
有神经损害，并且是突然出 现（近期出现的体征），高 度怀疑脑卒中；
及时进行转运。
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转运过程中，要注意：
1：镇静；给予镇静药物后，影响NIHSS；
2：降压；降压后，减少脑部供血；
3：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进 行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经 ；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝 酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿 ；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸， 损害脑神经。
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卒中中心医师职責
（一）病史和体征
1．病史采集：询问症状出现的时间最为重 要。超出溶栓时间的（3小时；3-4.5小 时），由神经科医师做相应检查后，再做 出决定。
2．评估呼吸和循环功能，进行一般体格检 查与神经系统体检
3．可用脑卒中量表(NIHSS)评估病情严重 程度。
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病理分期
超早期（缺血1-6小时）：病变不明显 急性期（缺血6~24小时）：苍白，轻度肿
胀，各细胞呈明显缺血改变 坏死期（缺血1~2日）：细胞脱失，坏变，
明显水肿 软化期（3日-3周）：液化 恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成
主要影响因素：缺血速度、耐受性
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2018指南要求
大脑中动脉高密度影，不是静脉溶栓的禁 忌症。
急查血糖 其他检查不能延误静脉溶栓。 6小时以内，进行常规影像学检查； 6-24小时以内，进行多模式影像学检查。
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指南指出：
绕过最近医院把病人直 接送到能提供更高水平 救治的医院进行溶栓治 疗，病人从中的获益不 确定。
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检查病人时候，首先让病人 “笑一笑”观察病人面部情况F； “动一动”观察肢体情况A； “说一说”观察言语情况S； 识别脑卒中后，在短时间内进行转运T。 也就是平时说的FAST
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另一种识别方法： 六个“突然”
7பைடு நூலகம்
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病人突然出现七个 “突然”症状时应 考虑脑卒中的可能 ：
DSA:当前血管病变检查的金标准 CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的
信息 TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子
颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变 （狭窄，斑块）
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CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选
MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于 平扫CT，卒中未及时就诊者首选
CTP:30分钟内就能发现异常。 DWI :在症状出现数分钟-105分钟内就可发
现缺血灶。可早期确定大小、部位
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怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸 形需做血管检查
NIHSS评分 美国国立卫生院脑卒中量表
0-1分表示正常或趋近于正常，
1-4分表示轻微中风，5-15分表
示中度中风，15-20分表示中重
度中风，20分以上为重度中风，
分数越高表示病况越严重。
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检查内容
1．脑病变检查： CT,MRI(DWI)，CTP PWI
2．血管病变检查：颈动脉超 声，TCD,CTA,MRA,DSA