无痛人流麻醉知情同意书

东皇镇卫生院

无痛人流麻醉知情同意书及记录单

姓名：年龄：岁体重：kg 职业：人流史：无/有次

诊断：拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻

重大基础疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天，已禁食：否/是 h ，ASA分级：级药物过敏史：无/有长期用药史：无/有麻醉医生：

麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。

1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2、麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。

3、麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

4、某些麻醉药可引起精神异常。

5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。

6、假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。

8、在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。

患方意见，上述情况已知晓，同意实施麻醉。

患者签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时分术前BP：HR：SpO2：术后BP：HR：SpO2：

麻醉开始时间：麻醉结束时间：苏醒时间：可否离院：可/否，离院时Aldrete：分

麻醉用药：芬太尼：ug；瑞芬太尼：ug；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：

麻醉意外或并发症：无/有处理措施：

注意事项：1.、无重大基础疾病。

2、术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。

3、术前禁食6小时、禁饮4小时。

4、术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。

5、麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。

6、如有紧急情况可拨打我们的求助电话：

离院标准：1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；

3.能穿衣、避让和独立行走；

4.无恶心、呕吐；

5.无剧烈疼痛、出血。

Aldrete评分标准：包括活动力、呼吸、循环、意识、血氧饱和度等五项，每项最高2分，离院时应≥9分。