美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指

南》（二）

美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。

全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。

名誉主委孙宁玲教授

诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg

基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，

鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。

药物治疗理念

以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。

我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？

以下几个问题需要思考：

（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？

（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果

（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升

高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。

总的来说，我国应依据中国高血压特性，制定自己的防治策略，参考国际指南的变化，但不能一味跟随。国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同，疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别。中国应当走自己的防治道路，我们的努力和成就会让世界刮目相看。

副主委兼总干事李玉明教授及其团队杨宁医生

从防控危险因素角度看2017ACC/AHA 美国高血压指南

2017 年AHA 学术年会上，刚刚公布了新版美国ACC/AHA 高血压指南，此次指南的发布可谓是万众瞩目。指南包含106 项推荐，值得我们结合我国国情，深入思考。总体上来说，新指南体现了初始预防（针对危险因素的预防）及一级预防理念在美国整个慢病防控战略中的全面渗透。

一、新指南诊断标准和降压目标值变化及其在我国的借鉴意义

此次新指南，针对高血压有了新定义、新的降压目标值和干预切点。

并针对血压的测量和管理更规范、积极。新指南的制定者认为，高血压诊断标准的改变影响主要在年轻人群，预计45 岁以下高血压人群，男性会增加3 倍，而女性也会增加2 倍。指南编写委员会主席Paul Munter 和同事们同时刊发在circulation 杂志上了一篇文章，该文章利用国家调查数据来估算了一下新指南的影响。美国高血压的患病率由31.9％，增至45.6％。一部分正在接受降压药物治疗的患者血压值将不再达标。这部分人的比例将由39％增至53.4％。

另外，新指南采纳了2013 年胆固醇管理指南中的主要指标来评估心血管危险因素。心血管危险因素评判标准的加入，不局限于以往的淡出数值判定，是高血压综合管理理念的尝试。

新指南推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、

ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂。2级高血压，如果血压高于目标值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用2 种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1 级高血压起始也可使用单一降压药物。

可以预见的是，新指南会给美国的高血压和慢病的防控带来翻天覆地的变化。美国高血压的患病人群将大幅度增加，针对降压治疗的支出大幅度增加。但用于慢病三级预防的费用有望下降。因高血压导致的心衰、偏瘫、肾衰等致残率有望下降，因高血压导致死亡率有望下降。加强初始预防和一级预防，把国家的疾病防控重点和经济卫生投入到患病之前的预防

阶段，是慢病防控的必由之路。新指南会使得美国更多的人带上高血压的标签，并接受治疗，使得心血管一级预防的负担激增。这个挑战是巨大的。然而，从长远来看，唯有遏制住危险因素，强化初始预防及一级预防，才能够真正从根本上改变心血管疾病井喷的现状。

高血压是我国最大的流行病之一。我国高血压防控总体形势严峻。如果按照AHA 新的高血压诊断标准，我国将又增加1 亿的高血压患者！结果让人惊愕，但也为我们敲响了警钟。目前，我国居民包括很多医务工作者对于高血压的危害性仍缺乏充分认识与足够重视。因此，我们很有必要借鉴美国指南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各个群体对管理血压必要性的认识，这对于我国高血压甚至整个慢病的人群防控具有重要的现实意义。China PEACE 研究显示高血压患者的知晓率仅为36.0％，说明我国居民对于健康的主观意识和科学认知还有巨大的提升空间。

二、妊娠期高血压管理变化值得关注

既往大量研究表明，子痫前期患者是心血管疾病的高风险人群，子痫前期是女性产后远期发生心血管疾病的重要预测指标甚或致病因素。

针对妊娠期高血压的药物治疗，新指南沿用2013 年美国妇产科医师学会妊娠高血压指南一致的药物推荐。然而，值得关注的是，在推荐中，

特别提到了拟孕阶段。新指南指出，妊娠女性或者是拟孕女性，应贯序性使用甲基多巴，硝苯地平，和/或拉贝洛尔。另外，新指南还引用了2017 年JAMA 上发表的美国预防学会的推荐，即所有的孕妇均应该在每次访视就诊时测量血压以筛查子痫前期。新指南还特别提出，β受体阻滞剂和CCB在预防子痫前期方面，优于甲基多巴。新指南将妊娠期高血压药物治疗干预点提前到拟孕阶段，并提出所有孕妇均应在孕期关注子痫前期的筛查和预防，这具有重要的临床意义。从拟孕阶段即开始进行高血压的严密监测和管理，可以降低妊娠后发生子痫前期的风险。

2017 年AHA 高血压指南针对轻中度高血压的妊娠女性（SBP 140－169 或DBP 90－109mmHg），指出降压治疗使进展为严重高血压的风险减少50％，但未显现出能够预防子痫前期、早产、低于胎龄儿和婴儿死亡的风险。这一说法证据源于两个小规模review 和CHIPS 研究。2015 年发表的CHIPS 研究，是由加拿大英属哥伦比亚大学主持开展了一项国际多中心控制轻中度妊娠高血压的RCT 研究，最终纳入分析病例数为981 例（基线纳入1030 例）。试验人群为妊娠14 周+0 ~ 33 周+6 之间、舒张压为90－105 mmHg（如使用降压药，则为85－105 mmHg）的孕妇。随机将其分为非严格控制组（舒张压控制目标为100 mmHg）和严格控制组（舒张压控制目标为85 mmHg）。结局为观察母婴不良事件。但两组在主要结局和其他围产期结局上并未存在明显不同。CHIPS 研究虽然在主要终点和次要终点上未能有统计学差异。但严格控制组严重高血压的发生率较低（P ＜0.001）。CHIPS 研究虽然在主要