肺部感染性疾病概述、分类和作用

3/9条次要指标：
➢R≥ 30次/分 ➢PaO2/FiO2≤250 ➢多肺叶浸润 ➢意识障碍/定向障碍
➢白细胞减少 ➢氮质血症（BUN≥20mg/dL） ➢血小板减少 ➢T<36℃ ➢低血压，需要强力的液体复苏
三、确定病原体
正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干扰 痰：要求和标准 经纤支镜吸引 PSB和BAL 血和胸腔积液：培养 尿：抗原 据临床特征和放射学特征估计
又称医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)
社区获得性肺炎
❖是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎
❖常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病 原体
CAP的临床诊断依据
肺部炎症的播散速度
全身炎症反应程度
影响因素 年龄>65岁
基础疾病及相关因素
R>30次/分，P>120BPM, BP<90/60mmHg，神志
PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300 、BUN、Cr
X线胸片
重症肺炎和入住ICU指征
½ 条主要指标： ❖需要有创机械通气 ❖感染性休克
需要血管收缩剂治疗
肺部感染性疾病概述、分类和作用
第一节 肺炎概述
概念
❖终末气道、肺泡和肺间质的炎症 ❖病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 ❖本章学习病原微生物所致肺炎 ❖区别于上呼吸道感染、下呼吸道感染（声门以下的气道感染，包括 急性气管-支气管炎、慢支合并感染、支扩并感染。通常也包括肺炎）
流行病学
❖20年代90世纪欧美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院 病人。近年发病率在
治疗和预防
❖抗感染 ❖对症 ❖支持
增加了抗菌治疗疗程和 肺炎临床稳定的标准
❖加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病
肺炎抗菌疗程
至少5天 多数：7～10天或更长 体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药
肺炎临床稳定标准
T≤ 37.8℃ HR≤100次/分 R ≤24次/分 SBP≥90mmHg SpO2 ≥90% 或 PaO2 ≥60mmHg 能口服进食 精神状态正常
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管 炎等，可建立临床诊断
诊断程序
➢确定肺炎诊断 ➢评估严重程度 ➢确定病原体
一、确定肺炎诊断
与AURI、急性气管-支气管炎、慢支、支扩区别 鉴别疾病： ❖肺结核 ❖肺癌 ❖急性肺脓肿 ❖肺血栓栓塞症 ❖非感染ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肺部浸润
二、评估严重程度
意义
修订了重症肺炎标准 （2007共识）：分为主要 标准2条；次要标准9条。
因素
决定因素 局部炎症程度
❖病死率：门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%
❖发病率和病死率高的原因：人口老龄化、吸烟、伴有基 础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增加、病原学 诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、贫困
病因、发病机制和病理
病原体和宿主因素 感染途径：
空气吸入 血流播散 临近感染蔓延 上呼吸道定植菌的吸入 误吸胃肠道的定植菌 经人工气道吸入环境中的致病菌
肺炎治愈后多不留瘢痕
解剖分类
❖大叶性（肺泡性）肺炎 ❖小叶性（支气管性）肺炎 ❖间质性肺炎
病因分类
❖细菌性 ❖非典型病原体所致肺炎 ❖病毒性 ❖真菌性 ❖其他病原体所致肺炎 ❖理化因素
卡式肺囊虫肺炎改名 为肺孢子菌肺炎
患病环境分类
❖社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) ❖医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)
病因、发病机制
病因：肺炎球菌：革兰氏阳性球菌（成对或短链 列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性； 有86个亚型 成人致病菌：多属1－9及12型，以第3型毒力最强 发病机制：诱因：机体全身抵抗力↓,呼吸道防御机 能↓ 细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、水 肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓延 致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用
医院获得性肺炎
❖入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48小时后在医院、老年护 理院、康复院内发生的肺炎 ❖诊断依据同CAP，但表现多不典型 ❖常见病原体：1）无高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡 菌、大肠杆菌、肺克。2）有高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、 肠杆菌属、肺克
临床表现
❖咳嗽 ❖咳痰 ❖胸痛 ❖呼吸困难、呼吸窘迫 ❖发热 ❖体征
病理改变
❖充血期：肺泡充血、大量浆液渗入肺泡 ❖红色肝变期：发病第2天,渗出纤维蛋白、中性粒细胞、大量RBC ❖灰色肝变期：第5天,大量白细胞、吞噬细胞 ❖消散期：第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收
特点：没有肺泡壁和其它结构损伤
临床表现
症状： 1. 寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛、 2. 胸痛（75％） 3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）（75％） 4.呼吸困难 5.呼吸系外症状：
评价疗效
X有线效胸片指：标病：灶4吸8～收7延2h迟后 T、症状、临床、白细胞趋于正常。
72h无效的原因： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体：TB、真菌、病毒 并发症 免疫抑制 非感染性疾病 药物热
第二节 细菌性肺炎
肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia
❖肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染； ❖临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等症状 ❖占院外CAP50％以上，青壮年多见，男：女 2~4：1 ❖X线呈肺段或肺叶急性炎性实变 ❖近年来不典型
神经系统－神志模糊、烦躁不安、嗜睡； 消化系统－恶心、呕吐、食欲↓、黄疸;
体征：
全身－面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周热性疱疹（30 ％），败血症－皮肤粘膜可有出血点，巩膜黄染；呼吸 频数表浅；心率↑；上腹压痛。 呼吸系统： 早期－无明显异常 ；