特种设备使用登记表
特种设备使用登记表式样二
特种设备使用登记表式样二一、概述为规范特种设备使用管理，按照《特种设备安全监察条例》规定，特制定该特种设备使用登记表式样二，并对该表格的填写方法进行说明。
二、填写要求1. 填表时间特种设备使用登记表应当及时、完整地记录特种设备的运行情况。
各单位应每月汇总填报，及时上报至上级主管部门。
2. 填写人员填报本表格的人员应当熟悉特种设备的运行、维护和使用情况，并认真按照所填写信息的真实情况填写。
3. 填写内容•日期：记录运行设备的日期•设备名称：列明使用的特种设备的名称•型号：列明使用的特种设备的型号•单位名称：记录运行设备所在的单位名称•使用地点：记录运行设备的使用地点•使用人员：记录使用特种设备的人员姓名•运行时间：记录设备运行时间•维护情况：记录设备的维护情况•备注：填写特别需要说明的情况对于特种设备使用日志中出现的安全问题，管理人员应当及时回访，并记录在此登记表之后。
三、表格模板日期设备名称型号单位名称使用地点使用人员运行时间维护情况备注2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂1#车间张三4小时无正常运行2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂2#车间李四4小时无正常运行2022/10/2 叉车XC60 XXX厂仓库1 王五2小时更换轮胎更换了前轮胎2022/10/2 升降机SJ10 XXX酒店6楼赵六1小时日常保养无2022/10/3 起重机QZ50 XXX码头2号岸机马七8小时定期检修更换了起重机的大臂四、特种设备使用登记表的填写是特种设备管理工作中的重要环节，它能够协助单位进行特种设备的规范管理。
各单位需认真落实本表格填写要求，全面、真实地记录设备的运行情况，加强对设备的监管，做好特种设备管理工作。
特种设备使用登记表(式样一)
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号(规格)
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会
信用代码
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年月日
单位固定电话
安全管理员
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会
信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：日期：年月日
说明：
登记机关登记人员：日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号：年月日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表(电梯)
特种设备使用登记表(电梯) 一、基本信息序号设备名称设备类型电梯型号使用单位检测机构安装日期维保单位1 电梯住宅电梯X01 XX小区XX检测所2020年1月XX公司二、安全技术档案控制器型号装置品牌紧急制动器型号制动器品牌安全钳型号安全钳品牌缓冲器型号缓冲器品牌A01 XX品牌B01 XX品牌C01 XX品牌D01 XX品牌三、检测信息检测日期检测检测机构处理措施2020年3月合格XX检测所无四、日常检查及维护记录1. 检查表格检查人员检查日期检查内容处理结果XX员工2020年4月电梯门是否关闭正常XX员工2020年4月电梯运作是否正常正常XX员工2020年5月电梯内外部是否有异味或垃圾正常XX员工2020年5月电梯按钮是否正常，维修情况是否记录正常XX员工2020年6月电梯运行是否平稳，是否有异常声音等正常XX员工2020年6月安全门是否正常，是否有裂缝或变形正常XX员工2020年7电梯内外部是否有损坏或破损情况正常月XX员工2020年7月电梯钢丝绳是否存在断丝、磨损、腐蚀、变形等情况正常XX员工2020年8月电梯轮槽、导轨是否有明显磨损等情况正常XX员工2020年8月电梯是否存在其它异常情况，如发现及时上报，并查找原因正常2. 维护记录维护时间维护单位维护内容维护人员处理结果2020年4月XX公司清理电梯井、机房等XX员工正常2020年6月XX公司更换电梯油XX员工正常2020年8月XX公司检查电梯各部位XX员工正常2020年10月XX公司定期保养电梯XX员工正常五、附加说明1. 特殊情况说明无2. 维修记录无3. 其他无六、连署使用单位负责人（签名）：____________________________安装维保单位负责人（签名）：________________________检测机构负责人（签名）：_____________________________。
特种设备使用登记表
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。
(完整word版)特种设备使用登记表(式样三).doc
特种设备使用登记表(式样三 ) 登记类别：设备类别设备品种设备基本情况产品名称设备数量使用单位名称使用单位地址设备使用设备使用地点单位固定电话情况使用单位统一社会邮政编码信用代码安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：压力管道 ( 气瓶 ) 基本信息汇总表使用单位填表人员：日期：( 使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：( 登记机关专用章) 使用登记证编号：年月日注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
1 / 6附录特种设备使用登记表填写说明登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
设备基本情况设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》 ( — ) ］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码( 比制造单位代号多一位 ) 。
型号 ( 规格 )按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度( 单位为“M ” ) ，气瓶填写本次登记时的数量 ( 单位为“只” ) 。
设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌( 设计图纸 ) 表述应当一致。
特种设备使用登记表.pdf
特种设备使用登记表(一)登记类别：□首次启用□改造变更□移装变更□单位变更注：本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—XXXX)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4 相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。
设备使用登记表
特种设备使用登记表特种设备使用登记表注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制）。
特种设备使用登记表注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明一登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
（注：《特种设备使用登记表》所列内容仅为特种设备进行使用登记时需要填写的基本数据，不代表特种设备信息化管理要求的数据，如事故数据、现场监督检查等。
其他有关设备数据按照信息化建设的要求建立）二设备基本情况1、设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
2、设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
3、产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
4、设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码（比制造单位代号多一位）。
5、型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
6、设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
7、设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
8、设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。
9、制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
特种设备使用登记表
特种设备使用登记表 登记类别：设备种类起重机械设备类别设备品种门式设备名称通用式起重机设备代码HC2010-10-002设备型号MH10t-36m 设备基本情况设备级别A3固定资产值15万元主体结构型式三角桁架防爆型式通用式非防爆吊具型式吊钩操纵方式驾操设备结构型式额定起重量（起重力矩）10t(kN·m)跨度36m起升高度8m起升速度 1.3m/s 设备主要性能参数工作级别A3整机总功率26.8kW使用单位名称魏叙荣（个人）单位地址海盐圩城镇庄家村（枫桥南）身份证330419************邮政编码314400经济类型所属行业桥梁工程法定代表人魏叙荣安全管理部门业主安全管理人员魏叙荣联系电话136****8809产权单位名称魏叙荣产权单位地址浙江省海宁市斜桥镇产权单位负责人魏叙荣联系电话136****8809设备用途预制梁场装货单位内编号1#单位内使用地点海盐圩城镇庄家村（枫桥南）经度投入运行日期2010-10-25纬度设备使用情况设备布置数量设备地理坐标海拔高度制造单位名称浙江海潮起重机械有限公司组织机构代码76016568-4制造许可证编号TS2433047-2010S 产品编号HC2010-06-001制造日期2010.10.2质量证明书编号海潮HC/N002制造监检机构核准证编号监检证书编号QPF2010-0251型式试验机构设备制造与监检情况核准证编号型式试验证书编号施工单位浙江海潮起重机械有限公司组织机构代码76016568-4施工类别新装施工许可证编号设备施工情况施工告知日期2010.10.25施工竣工日期2010.11.3共2页 第1页维护保养单位浙江海潮起重机械有限公司设备维护保养情况组织机构代码76016568-4维护保养形式免费品种（名称）型号规格数量制造单位起升高度限制器DXZ 型5t 1上海乔正起重机器有限公司起重量限制器AK-PY 型5t 1深圳市达士科技有限公司制动器YWZ 型300/451焦作市江河制动器有限公司设备主要安全保护装置情况工作环境运行方式设备运行情况运行操作形式保险机构组织机构代码保险险种保险价值万元保险费万元设备保险情况保险金额万元变更项目变更方式变更原因变更日期设备变更情况检验机构名称机构组织代码检验类别检验日期检验结论设备检验情况检验报告编号下次检验日期说明：使用单位填表人员：使用单位（公章）使用单位安全管理人员：年 月 日说明：使用登记证编号：登记机关（专用章）登记机关登记人员：年 月 日注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；(2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。
特种设备使用登记表【模板】
说明：
登记机关登记人员：日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号：年月日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号（规格）
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年月日
单位固定电话
安全管理员
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会信用代码
Hale Waihona Puke 联系电话设备检验情况检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
(使用单位公章)
特种设备使用登记表
使用单位填表人员： 使用单位安全管理人员：
日期： 日期：
使用单位（公章）
说明： 登记机关登记人员： 使用登记证编号：
日期：
登记机关（专用章）
备注
登记备 检验 情况
设备 施工 情况
特种设备使用登记表
新设备首次使用 设备种类 设备品种 设备代码
制造单位名称 制造许可证编号 设计使用年限
设备级别 使用单位 单位地址 使用地点 投入使用日期 安全管理员 检验机构 检验报告编号 检验结论 施工单位 施工类别 施工告知日期
设备类别 设备名称 规格型号 组织机构代码 生产日期 质量证明书编号 固定资产值/万元 组织机构代码 设备内部编号 使用数量 法人代表 联系电话 检验类别 检验日期 下次检验日期 组织机构代码 施工许可证编号 施工竣工日期
声明：我单位保证以上申报内容真实有效，在使用过程中严格按照《特种设备安全法》 及有关法律、法规的规定，并接受特种设备安监部门的监督管理，保证其安全使用。 附：产品参数表
特种设备使用登记表
特种设备使用登记表(式样一 )登记类别：设设备种类设备类别备设备品种产品名称基设备代码型号( 规格)本设计使用年限设计单位名称情制造单位名称施工单位名称况监督检验机构名称型式试验机构名称使用单位名称使用单位地址设使用单位统一社会邮政编码备信用代码使单位内编号设备使用地点用投入使用日期年月日单位固定电话情安全管理员移动电话况产权单位名称产权单位统一社会联系电话信用代码设备检验机构名称检验类别检验报告编号检验检验日期检验结论情况下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表使用单位填表人员：日期：年月日( 使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：年月日( 登记机关专用章)使用登记证编号：注：本式样适用于按台( 套 ) 进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表(式样二 )登记类别：设备基本情况设备使用情况设备品种产品名称气瓶数量充装介质气瓶公称工作压力MPa气瓶容积L 制造单位名称制造日期产品编号单位内编号施工单位名称监督检验机构名称使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会邮政编码信用代码车牌号车辆 VIN 码投入使用日期年月日单位固定电话安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
使用单位填表人员：日期：年月日( 使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：年月日(登记机关专用章)使用登记证编号：注：本式样适用于车用气瓶登记的特种设备。
( 气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制)特种设备使用登记表(式样三 )登记类别：设设备类别设备品种备基本产品名称设备数量情况使用单位名称设使用单位地址备使设备使用地点单位固定电话用使用单位统一社会情邮政编码信用代码况安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
特种设备使用登记表.pdf
特种设备使用登记表(一)登记类别：□首次启用□改造变更□移装变更□单位变更注：本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—XXXX)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4 相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。
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特种设备使用登记表
特种设备使用登记表发证日期：使用证号：注册代码：登记?首次登记？过户登记？改造后登记？移装后登记类别
使用管理人（公章）（单位名称）
使用单位代码
使用单位地址
单位所在区域县（区）镇（街道办）村
设备安装位置（小区/厂区/楼/房/车间）设备
使用投入使用日期法定代表人情况
安全管理部门安全管理人员
管理人员固话管理人员手机
产权单位名称
产权单位地址
联系人联系人电话
设备种类设备名称设备
设讣使用年限设备型号规格基本
情况产品编号内部编号（出厂编号）
设讣单位名称
设备制造单位名称
设计制造国（地区）制造许可证号制造
情况制造日期
制造监检机构
施工单位名称设备
施工施工许可证号施工类别情况施工告知日期施工竣工日期维保单位名称维保
保险联系人联系电话情况保险机构名称
水容积（L）燃料种类
锅炉额定蒸发量（t/h）额定蒸汽压力（MPR参数
出口水压（MP&）额定功率（MW）
最高工作压力（MPa）最高工作温度（?）压力
3容器容积（m）内直径（mm）参数介质氧舱额定人数
充装量（kg）充装系数（kg/L）移动式
压力容（挂车）车牌车架号码器参数
空载重量（kg）满载重量（kg）
额定载荷（t）运行速度（m/s）
提升高度（m）层站门数
机电额定乘客人数厂车车牌
特种
塔式起重机设备（t?m）装卸桥生产率（t/h）额定起重力矩参数扶梯输送能力（p/h）扶梯梯级宽度（mm）
扶梯倾斜角度（度）
检验机构
设备检验类别检验日期
检验
检验结论检验报告编号情况
下次检验日期
安全阀数量压力表数量安全
其他附件名称附件及数量
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《广东省特种设备安全条例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。
使用单位安全管理负责人：使用单位（公章）
年月日
特种设备使用登记表填写说明
（以下页面不需提交）
1登记类别
填写本次办理使用登记的事由，如首次登记、过户登记、改造后登记、移装后登记。
2设备使用情况
2.1使用管理人（使用单位名称）
填写使用单位名称（全称），特种设备投入使用前，应当按照下列规定明确使用管理人：自行管理的，所有权人为使用管理人;委托物业服务企业或者其他管理人管理的，受委托方为使用管理人；出租配有特种设备的场所的，可以约定特种设备的使用管理人;属于公民个人，则填写个人姓名；属于共有的，共有人可以委托物业服务单位管理特种设备。
未明确使用管理人的特种设备，不得投入使用。
2.2使用单位代码
填写使用单位的统一社会信用代码、社会组织登记证书号、事业单位法人证书等。
如果属于公民个人，则填写身份证编号。
2.3使用单位地址
填写使用单位的注册地址，与营业执照等有效证件的注册地址一致。
2.4单位所在区域
填写使用单位的所在区域，包括所在省（自治区）、市（地、州）、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）号等。
2.5设备安装位置
填写设备安装在单位内的固定地点，如某小区、儿号楼、某车间、某厂区等。
移动式（流动式）特种设备，填写“移动”或者“流动”。
如果设备使用地点不在使用单位内的，应当填写设备使用地的详细地址，具体到安装位置。
2.6投入使用日期
填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期（包括年、月、日）。
2. 7法定代表人
填写使用单位营业执照等证书中的法人代表（负责人）。
2.8安全管理部门
填写使用单位负责特种设备安全管理的内部机构，如安全委员会等。
没有设置安全管理部门的，填写使用单位专职或者兼职的安全管理人员所属部门或者单位负责人办公室，如工程部等。
如果安全管理委托专业技术服务机构负责，则填写委托的服务机构名称。
2.9安全管理人员
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理人员姓名。
如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。
2. 10产权单位名称、地址
填写拥有特种设备资产的单位名称、注册地址，填写方式和使用单位相同。
如果和使用单位为同一单位，则在产权单位一栏中填写使用单位名称，其他相应栏中划“一”。
2.11联系人、联系人电话
填写产权单位的联系人员及固定电话或手机号。
3设备基本情况
3.1设备种类
按照《特种设备目录》填写，分为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、
“电梯”、“起
重机械”等。
3.2设备名称
即产品名称，按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写。
3.3 设计使用年限
按照产品数据表、设计图纸提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“一”。
3.4设备型号规格
按照产品数据表或者相应的设计文件填写，对没有型号规格表示的特种设备可以不填写，划“一”。
3.5产品编号（出厂编号）
按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写。
3.6内部编号
填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。
4设备设讣制造、施工情况
4.1设计单位名称
填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证、产品铭牌、设计图纸的表述应当一致。
4.2制造单位名称
填写产品制造的单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
4.3施工单位名称
填写从事安装、改造、修理的施工单位的名称。
5设备检验情况
办理使用登记时的设备检验情况（制造监检除外），包括安装、改造、重大修理监督检
验、使用前首次检验、定期检验等。
5.1检验机构
填写从事检验的检验机构名称，如:广东省特种设备检测研究院惠州检测院。
5. 2检验类别
根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造
监督检验、重大修理监督检验、定期检验、基于风险的检验等。
5.3检验日期
按照检验报告填写，一般是检验完成的日期。
5.4检验结论
按照检验报告填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合
格、不合格等。
对以安全状况等级划分检验结论的，用安全状况等级表示。
5. □检验报告编号
填写检验机构检验所出具的检验报告的编号。
5.6下次检验日期
首次定期检验日期山使用单位在首次登记时根据本规则和相关安全技术规范的规定填写;对已经实施检验的，使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写;锅炉的内检、外检下次检验日期不同的，按照最近的下次检验日期填写；由于结构原
因，设计文件规定无法实施定期检验的特种设备，使用单位填写“设计规定不实施定期检验” O。