自带药品使用知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。
2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。
- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。
- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。
- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。
- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。
3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。
患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。
4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。
5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。
6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。
本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。
患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。
自带药品注射知情同意
自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属：鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我单位善意拒绝患者及家属自带药品来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责，考虑到方便病人治疗，我单位拟根据您及您家属的要求，为您进行注射或静脉输液自带药品，但不承担自带药品注射/输液产生的后果。
为了您的医疗安全，根据《医安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
1、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
您虽已提供了其他医疗机构病历处方、注射证、药品购买发票，但药品的质量在以下环节可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）在您购买后存储过程中；3、青霉素类、头孢类等需作皮试药品您虽已做皮试，结果呈（-）或在本次注射前您已使用过，但仍可因患者体质因素出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
4. 白蛋白、丙种球蛋白、其他血液制品、干扰素、抗肿瘤药品、胰岛素等生物制品的储存和转运过程中更容易变质导致风险；5、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时可及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液或其他注射治疗完毕后留院观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
自带药品来源、名称及批号：在此请确认：经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人外带药剂 药品知情同意书
病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。
为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。
内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。
我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。
此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。
我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。
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留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。
患者自带药品使用同意书
患者自带药品使用同意书
患者姓名：________________ 编号：_________________
尊敬的患者：
您好！我们非常重视您的健康和治疗过程中的安全。
在您接受治疗期间，我们特别关注您是否自带了药品，并希望与您一起制定一个明确的药品使用同意书。
请您在接受治疗前，仔细阅读以下内容并签字确认：
1. 您承认并确认，在接受治疗的过程中，我们的医务人员会根据专业知识和经验，为您开具适合您病情的药品。
2. 您确认了解自带药品的使用可能存在的风险和不确定性，并将自行承担任何与自带药品使用相关的风险。
3. 您同意在接受治疗期间，将自带药品交由我们的医务人员保管，由他们负责为您提供适当的药品。
4. 您同意接受治疗过程中的监测和评估，如需进行药物调整或考虑停用自带药品，我们的医务人员将与您沟通并根据实际情况进行操作。
5. 您同意在治疗结束后，由医务人员归还您自带的药品，并在接受治疗期间发生任何问题时，及时告知医务人员。
6. 您保证提供真实和准确的药品信息，并同意承担因提供虚假信息而造成的一切责任和后果。
请您确认，您理解并对以上内容无异议，希望治疗过程顺利进行，并同意遵守以上约定。
患者签字：________________ 日期：_________________
医务人员签字：________________ 日期：_________________。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
患者自带药品使用知情承诺书
患者自带药品使用知情承诺书
本知情承诺书由患者自愿签署，旨在确保患者在就医过程中合
理使用自带药品，保障患者的健康与安全。
请患者仔细阅读、理解
并签署本承诺书。
1.患者特此声明，所携带的药品是为个人合理用药所需，不包
含违禁药物或非法药品。
2.患者将自带药品妥善保管，并在医护人员指导下按照医嘱合
理使用。
3.患者同意在就医期间接受医院提供的合理药物治疗，如果需
要停用或更换自带药品，将听从医嘱。
4.如果患者自带药品需要特殊处理（如冷藏、注射等），患者
将提前告知并配合医院的要求。
5.在自带药品使用过程中，如出现不良反应或药品不适应情况，患者将及时向医护人员报告，并遵循医疗指导。
6.患者同意医院针对自带药品进行必要的安全检查，以确保患者的健康与安全。
7.患者明确知晓自带药品的使用风险和责任，如因自带药品使用产生任何风险和问题，将自行承担相应的法律责任。
特此承诺，我已充分了解并同意以上条款。
患者签名：____________________
日期：____________________。
自带药品使用知情同意书
自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
本协议书是患者在自愿选择并了解手术治疗方案后，与医疗机构达成的一致意见，明确双方权利和义务。
在签署本协议之前，请您详细阅读以下条款，并在完全理解和接受的基础上签署。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住址：
- 联系
手术治疗信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 医疗机构名称：
- 主治医师：
自带药品信息
我确认并同意自带以下药品进行手术治疗：
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品剂量：
- 药品数量：
- 药品有效期：
知情同意事项
1. 我已自愿选择并了解手术治疗方案，并确认医疗机构已就手
术风险、手术过程、预期效果、可能的并发症等进行了详细解释。
2. 我已经被告知手术治疗所需药品的种类、用途、剂量和数量，并理解其可能的风险和效果。
3. 我了解自带药品的有效期限，并确认其在有效期内。
4. 我明白医疗机构将提供必要的医疗设备和手术所需的其他药品，在手术过程中可能不需要使用我自带的药品。
5. 我同意自愿承担使用自带药品可能存在的风险和后果，并放弃因使用自带药品引起的任何责任索赔。
6. 我将遵守医疗机构的安排和要求，并按照医疗团队的指导使用自带药品。
7. 我知晓，自带药品可能存在未知的风险和效果，医疗机构将尽最大努力提供安全、有效的手术治疗，但无法保证自带药品的安全和效果。
其他事项
本协议自双方签字之日起生效，并对双方具有约束力。
患者签名：日期：
医疗机构代表签名：日期：。
急诊自带药品输液、注射知情同意书
急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。
为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。
目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。
内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。
- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。
- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。
2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。
3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。
4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。
5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。
6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。
同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。
我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。
患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。
使用自带药品或医用耗材知情同意书
使用自带药品或医用耗材知情同意书
门诊号：门诊号
住院号：住院号
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄科别：科室名称
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
药品和医用耗材作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品和医用耗材质量的保证在于药品和医用耗材的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品和医用耗材在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品或医用耗材真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品和/或医用耗材有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。
为保证患者安全，现做出如下知情告知：
1、请患者挂号后，到相关科室重新开具我院治疗单，患方必须自愿签写《自带药品或医用耗材使用知情同意书》，并作出书面保证。
2、若因应用该药和/或医用耗材出现不良反应，责任由患方承担。
但如果使用过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3、治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再行离院。
4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者。
②拒绝开具我院治疗单和签署《使用自带药品或医用耗材知情同意书》者。
③所带药品标签不清、过期药品、国产药
患方意见（请填写“要求使用”或“拒绝使用”）：
患方签名：
医生签名：[签名]
日期。
自备药品使用知情同意书
自备药品使用知情同意书尊敬的患者朋友。
药品具有副作用，而对于某些特殊体质的病人，这些副作用可能更加明显。
不良反应可能会导致输液反应、过敏反应、消化道症状、神经精神症状、心、肺、肝、肾等重要脏器损害，甚至可能导致死亡。
因此，医生难以辨认药品真假，难以全面认识患者自备药品的毒副作用，也无法预料或防范可能引发的不良后果。
出于这个原因，本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品。
但是，考虑到方便病人治疗，对于持有XXX和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
但是，根据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》的相关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。
为了确保您的知情同意，我们提供了一份自备药品使用知情同意书。
请您填写以下信息并签字确认，以便我们为您提供更好的服务。
姓名：性别：年龄：联系诊断：住址：药品来源：号（附带病历）：药规：数批：有效期：厂家：使用品名称：格量号：方法：医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日如果病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书
门诊自带药品静脉注射、肌肉注射知情同意书甲方: 病人姓名_________________________________________________________乙方: 医院/医生姓名__________________________________________________本知情同意书由甲方与乙方就门诊自带药品静脉注射、肌肉注射进行约定，并共同遵守以下条款和条件：1. 甲方确认已经了解并同意进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射。
乙方作为医生，已经对手术的目的、风险、可能的并发症、治疗效果、费用等进行了详细解释，并回答了甲方提出的相关问题。
2. 甲方自愿选择门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并充分了解这种治疗方案的优点和缺点。
甲方清楚地知晓，该治疗过程可能会带来一定的不适感、疼痛或其他不良反应。
3. 甲方同意按照乙方的指示进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射，并承认乙方已经告知甲方正确的使用方法和注意事项。
甲方自愿承担因未按照指示使用药品而可能带来的风险和后果。
4. 甲方同意在门诊自带药品静脉注射、肌肉注射过程中，乙方可能需要采集甲方的相关医疗信息，在保护隐私的前提下进行记录和使用，以确保治疗的有效进行。
5. 甲方知悉医疗过程中可能会发生意外情况，造成不可预见的并发症或损害。
甲方同意乙方在必要时采取紧急措施，以确保甲方的安全与健康。
6. 甲方同意按照约定的费用支付门诊自带药品静脉注射、肌肉注射的相关费用，并了解医保或商业保险可能不予报销。
甲方与乙方确认，已经充分理解并接受了上述条款和条件，并愿意自愿进行门诊自带药品静脉注射、肌肉注射治疗。
甲方签名: ______________日期: _______________乙方签名: ______________ 日期: _______________。
自带药剂静脉注射知情同意书
自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。
背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。
这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。
风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。
2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。
3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。
同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。
2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。
3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。
4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。
5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。
我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。
我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。
患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。
患者自带药品同意书
患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。
根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。
2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。
3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。
4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。
6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。
如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。
7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。
自带药品注射知情同意书
自带药品注射知情同意书自带药品注射知情同意书尊敬的患者：为了给您提供更加安全、高效的服务，我院引进了自带药品注射服务。
在此，特向您简要介绍自带药品注射知情同意书的相关内容。
一、自带药品注射服务的概述自带药品注射服务是指患者在购买了合法有效的药品后，由专业医务人员在医疗机构内为患者进行规范化注射的服务。
该服务主要适用于慢性病患者、过敏体质患者、长期出差人员等特殊群体，大大方便了他们的用药。
二、自带药品注射服务的注意事项1、患者需自行购买合法有效的药品，并确保药品未过期或有其他不良状态。
2、患者注射前需提供药品的详细信息，包括药品名称、厂家、批号等，并签订“自带药品注射知情同意书”。
3、医务人员在接受患者自带药品注射服务时需遵守有关制度规定，严格执行机构内部的工作流程和规范操作。
4、患者在注射前需告知医务人员自己的相关病史、过敏情况等，以便及时处理可能出现的不良反应等问题。
三、自带药品注射知情同意书的重要性1、确保患者了解自带药品注射的相关知识和注意事项，自愿参与本项服务。
2、为患者提供安全、规范、有效的注射服务，减少注射风险和不良反应的发生。
3、合理控制注射工作质量，规范医务人员的操作行为，确保医务人员履行职责、依法行医。
四、自带药品注射知情同意书的签订方法患者在参与自带药品注射服务前，请务必阅读此知情同意书，并自愿、真实地进行签字，确认自己已了解自带药品注射服务的相关知识和注意事项。
以上是自带药品注射知情同意书的主要内容。
希望通过本次服务，能够更好地提高患者的服务体验和满意度。
如有任何疑问或建议，请随时联系我们，我们将耐心解答并提供服务。
感谢您的支持和信任！。
患者自带药品来院使用知情告知书
关于患者自带药物来中心治疗的知情告知书患者姓名性别年龄住址诊断开药医院名称药物名称、用法：尊敬的病员（家属）同志：由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我中心进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。
如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。
医务人员告知事项：我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、我中心没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
2、患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
3、我中心医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我中心拒绝用药。
我中心医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
出现输液反应后，我中心会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。
4、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。
自带药品没有医疗机构的诊疗手册记录或无处方记录，无用法、用量的、本中心一律不予接受。
若自带药品的记录属非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我中心一律拒绝接受。
5、我中心拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
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********医院
自带药品使用知情同意书
患者姓名：科室：住院号：
尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。
你自带的药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。
无法保证自带药品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人身损害甚至危及患者生命的风险。
是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分
医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险，本人或代理人仍然要求并决定使用自带的药物（药物名称；规格；批准文号；使用方法；生产厂家），我知道应该承担也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险。
也愿意承担由此引起的经济损失。
因系本人意愿，此后对此不提出异议。
患者（或代理人）签字：年月日。