MRC早期矫治知情同意书

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口腔正畸治疗知情同意书

口腔正畸治疗知情同意书正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。

为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题：一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。

恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长时间。

矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所差异，请咨询主诊医生。

三、矫正治疗中必须注意的问题1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周后可减轻或消失。

如疼痛持续甚至加重，或出现其它异常情况，请及时复诊。

2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。

进食后必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。

矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙周症状及牙齿松动。

对于不能保持口腔卫生的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑终止治疗。

3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过粘的食物，以防矫正器损坏。

若发生颊面管托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。

4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。

若不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效果。

凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患者程序重新收费。

5、活动矫正器6、7、8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗既不会引起也不会阻止TMD的发生。

如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。

9、正畸治疗过程中以及矫正结束后，牙齿可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收，牙周组织炎症及损伤，牙釉质脱矿变坏，间隙不能完全关闭等情况。

牙齿矫正知情同意书模板

牙齿矫正知情同意书模板根据我所了解的法律法规和实践，我为您提供了一份牙齿矫正知情同意书的模板供参考。

请注意，根据具体情况，您可能需要根据实际需要进行适当的修改和调整。

以下是模板内容：---同意书标题牙齿矫正知情同意书同意书正文尊敬的患者（或患者家长）：您好！您和患者（以下称为“受治疗者”）将接受牙齿矫正治疗，为了确保您对治疗的了解和知情同意，我们向您提供以下信息。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读并理解以下内容。

如果您对任何内容有疑问，请务必向我们咨询。

1. 矫正牙齿的目的和方法牙齿矫正的目的是改善受治疗者的咬合功能和面部外观。

矫正方法通常包括牙齿拔除、矫治器佩戴和调整等。

治疗过程可能需要一段时间，并需要定期回诊进行调整。

2. 术前评估和检查在进行牙齿矫正治疗之前，我们会对受治疗者的口腔情况进行全面评估和检查，包括口腔摄影、口腔模型制作、X光片拍摄等。

3. 风险和并发症牙齿矫正治疗可能存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 牙齿痛或不适感：在矫正过程中，可能会出现牙齿痛或不适感，这是正常现象，通常会在一段时间后自行消失。

- 牙齿根吸收：部分患者在矫正过程中可能会出现牙齿根吸收，导致牙齿松动或脱落的风险增加。

- 口腔溃疡和溃疡感染：佩戴矫治器可能会增加口腔溃疡和感染的风险。

- 牙齿损伤：在矫正过程中，牙齿可能会受到不可预测的损伤，如牙釉质剥离、牙齿龋坏等。

4. 治疗后的维护和注意事项治疗后，受治疗者需要注意口腔卫生，定期清洁矫治器，避免进食硬物和粘性食物，避免咬硬物，注意饮食卫生等。

我们会根据治疗进展和口腔情况，制定相应的维护计划。

5. 治疗费用及退款政策治疗费用根据具体情况而定，我们会提供相关的收费说明和支付方式。

如果治疗过程中受治疗者不再继续治疗，根据退款政策，可能会退还部分治疗费用，具体退款标准和流程将根据实际情况进行协商。

6. 法律责任和争议解决我们将尽最大努力提供高质量的牙齿矫正治疗服务，但治疗结果可能因个体差异而有所不同。

正畸知情同意书

正畸知情同意书正畸治疗知情同意书一、牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形校正需要2—18个月左右，恒牙期校正需要12—24个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。

治疗完成后还需用戴用保持器12-24个月，少数患者需要更长时间，甚至终身保持。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1、初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可缓解或消失。

若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

2、戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3、在固定矫正的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，防止矫治器损坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。

4、正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。

在需要牙齿移动时，常使用橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。

5、需用头帽口外弓、J钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间。

在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。

6、尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7、患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。

异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8、如果患者治疗前就有颞下关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。

MRC早期矫治知情同意书

MRC早期矫治知情同意书感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。

经过我们的检查，您的孩子有以下状况：一、症状及表现：二、致病因素：三、治疗方案：四、治疗的不利因素：MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。

因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决定于孩子的意愿与配合。

孩子必须破除口腔不良惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。

矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。

孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进行医生指定的肌功能训练练。

另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显现也各不相同。

同时，家长的提醒与监督必不可少。

不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。

五、保持在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。

保持阶段的练可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。

和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。

破除口腔不良惯是整个治疗成功的关键。

治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良惯的意愿与能力。

六、注意事项：MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。

有时，会出现牙齿没有明明改善，可是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。

由于，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，大概需要终生保持。

当然，MRC早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。

矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。

正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至 1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年, 疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5 天后即可减轻或消失。

若疼痛3—5 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。

若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7．患者18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

儿童乳牙预成冠知情同意书

儿童乳牙预成冠知情同意书亲爱的家长朋友们：儿童乳牙金属预成冠（PMC）是一个预先成型的、与牙齿非常贴合的不锈钢金属牙冠，套在乳牙上可以保护牙齿并加强牙齿的强度，能够确保乳牙正常健康地被恒牙替换。

用金属冠恢复乳磨牙的外形和咀嚼功能，恢复患牙正常咬合关系，防止充填物的脱落、继发龋的产生和牙体组织的折裂，因此能有效保护缺损较大的乳磨牙至替牙期，从而保证继承恒牙顺利萌出，减少恒牙列错畸形的发病并促进后期颌面部的正常发育。

尤其是乳磨牙牙髓治疗后，到目前为止，尚无任何充填材料在固位方面能优于金属预成冠。

如果说窝沟封闭和涂氟是预防儿童龋齿的最大功臣，那么，预成冠就是儿童龋齿的保护伞。

(1)适应证1)大面积龋坏的乳牙或年轻恒牙的修复；2)不能用复合树脂修复的乳恒牙釉质发育不全的修复；3)遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷及釉质发育缺陷；4)牙髓治疗后，面临冠折危险的乳牙和年轻恒牙的修复；5)不良习惯矫治器的固位体；6)冠折牙齿的修复；7)各种固定间隙保持器的固位体，如第一乳磨牙用做远中导板保持器的固位体等。

(2)金属预成冠修复法的优点1)修复法的优点是牙体制备所去除的组织较少；2)较容易恢复牙冠的解剖外形、近远中径和功能；3)操作比较简单。

(3)金属预成冠修复法的缺点1)缺点是预成冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响；2)预成冠较薄而易磨损；3)当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，如果冠的颈部收缩处理不好，易造成预成冠脱落，易被误吸，误吞的可能性。

（4）预成冠修复后的注意事项1）乳牙冠刚刚修复后，局麻药还需要维护维持一到两小时，在此期间误咬伤嘴唇及粘膜。

2）乳牙冠粘接材料需要一定时间才能完全硬固，要听从医生嘱咐，先使用另外一侧牙齿咀嚼进食。

3）术后当天可能会出现换牙痛肿胀，一般3-7天可缓解，3-6个月应复查，注意保持口腔清洁卫生。

4）若出现严重的牙髓疾病或根尖疾病，导致乳牙早失，建议更换乳牙间隙保持器。

XX医院正畸治疗知情同意书

XX医院正畸治疗知情同意书您好！首先感谢您对台州牙科医院的信任与支持，作为您的主治医师，我将竭力提供最适合您的矫治方法和优质服务。

其次，为了您的满意与笑容，我们需要您的参与、配合与理解，因此，在接受治疗前，敬请您详细阅读以下内容：一、矫治治疗前需知1）牙齿矫治是一项复杂而持久的医疗过程，您要有足够的心理准备与毅力。

矫治时间与牙颌畸形程度、矫治形式、医患合作、年龄等因素有关，一般需要1—2年左右，疑难及特殊病例可能需要更长时间，治疗完成后还需戴用保持器1—2年左右，少数患者甚至需要终生保持，以防复发。

2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻及消失。

若疼痛3—5天不减反而加重，或出现其他异常情况，则需及时与医生联系或就诊检查。

3）戴用固定矫正器要特别注意口腔卫生，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

如果矫治期间出现口腔健康严重损害，我院将终止正畸治疗。

4）在固定矫正器的治疗过程中，避免吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

如发现矫治器件异常或损坏，应及时与医生联系，以免产生难以预料的伤害。

5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般固定矫正器每四周左右复诊一次或遵医嘱。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，有时会产生不可逆转的伤害。

对于超过3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，由此造成的一切损失需由患者自己承担。

6）正畸治疗过程医师无力做到全时段身旁服务，一些辅助医疗措施需要患者医院外执行，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颌兜等，严格遵守医嘱才能保证疗效与安全，如发生意外，请及时与医生联系。

7）有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

部分边缘性病例因个人美学取向不同，可实行尝试治疗，但中途更改治疗方案如追加拔牙等可能延长矫治时间。

8）正畸治疗融合了医疗美学与健康，不同的矫治设计方案，会导出不同功能与美学的医疗结果，所以，对于有多种矫治设计的病例，您应根据自己的价值观，审美观决定取舍，并与主治医师详细探讨方案与结果的关系，可能的补偿措施及预后等。

正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。

若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。

若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书

牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
根据我接受的牙齿矫正治疗，我已经了解并同意以下内容：
1. 治疗过程：我明白在牙齿矫正治疗期间，可能需要佩戴牙套、矫正器或其他矫正辅助装置，并按照医生的建议进行调整和维护。

2. 治疗目标：我同意治疗的目标是改善牙齿的正常位置和咬合
关系，以提高口腔健康和外观。

3. 劫持风险：我知道在治疗期间可能会出现牙齿感觉疼痛、不适、口炎、张口困难等矫正相关不良反应，我将积极配合医生的治
疗和建议，并在需要时及时与医生沟通。

4. 维持期治疗：我了解治疗结束后，还需要进行一段时间的维
持期治疗，包括佩戴保持器或其他矫正辅助装置。

我将严格按照医
生的要求和指示进行维持期治疗，以保持治疗效果和口腔健康。

5. 治疗风险：我明白牙齿矫正治疗可能存在一定的风险，如牙
齿松动、牙齿表面磨损、根吸收、牙齿根尖囊肿等，严重情况下可
能需要进行额外的牙齿修复或治疗。

我已经充分了解并接受这些风险。

6. 后续检查：我承诺在治疗结束后，将按照医生的建议做好后
续的定期检查，以确保牙齿的稳定和口腔的健康。

我确认我已经充分了解上述内容，并同意接受牙齿矫正治疗及相关的维持期治疗。

我保证遵守医生的建议，积极配合治疗，并及时与医生沟通和寻求帮助。

患者姓名：___________________
签字：_____________________
日期：_____________________。

MRC早期矫治知情同意书

MRC 早期矫治知情同意书家长，感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC 早期矫治。

经过我们的检查, 有以下状况：、症状及表现：、致病因素：、治疗方案：四、治疗的不利因素：尊敬的您的孩子MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。

因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决定于孩子的意愿与配合。

孩子必须破除口腔不良习惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。

矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。

孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进行医生指定的肌功能训练练习。

另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显现也各不相同。

同时，家长的提醒与监督必不可少。

不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。

五、保持在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。

保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。

和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。

破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。

治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良习惯的意愿与能力。

有时，会出现牙齿没有明显改善，但是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。

因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗” ，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，可能需要终生保持。

当然，MRC 早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。

矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书一、牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形校正需要2—18个月左右，恒牙期校正需要12—24个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。

治疗完成后还需用戴用保持器12-24个月，少数患者需要更长时间，甚至终身保持。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1、初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可缓解或消失。

若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

2、戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3、在固定矫正的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，防止矫治器损坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。

4、正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。

在需要牙齿移动时，常使用橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。

5、需用头帽口外弓、J钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间。

在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。

6、尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7、患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。

异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8、如果患者治疗前就有颞下关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。

牙齿矫正知情同意书

牙齿矫正知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行牙齿矫正治疗前，请您仔细阅读以下内容，并在理解并同意后签署。

1. 您了解和承认，牙齿矫正治疗是一项涉及口腔健康的医疗过程，可能涉及以下风险和限制：
- 长期的治疗过程：牙齿矫正可能需要几个月甚至几年的持续治疗。

- 不适和疼痛：在矫正过程中，您可能会感到一定的不适和疼痛。

- 牙齿移动之间的不对称：有时，在牙齿矫正过程中，牙齿可能会移动不对称或出现意外结果。

- 损伤或感染：在矫正过程中，可能会发生损伤或感染，尽管这是非常罕见的。

- 增加口腔卫生的困难：牙齿矫正器的存在可能会增加口腔保健的难度，因此需要加强口腔卫生。

- 骨质损伤：在牙齿矫正过程中，骨质可能会受到压力，存在一定的骨质损伤的风险。

2. 您明白并同意，牙齿矫正治疗的结果可能因个体差异而有所不同。

医生会尽力提供最佳的治疗，但无法保证治疗的具体效果。

3. 您理解和同意，在牙齿矫正治疗期间，您需要遵守医生的嘱咐，并按时前来复诊。

4. 您知悉，有些牙齿矫正治疗可能需要拆除牙齿上的釉质，或者进行一些其他的口腔手术。

5. 患者或其法定监护人有权拒绝或终止任何牙齿矫正治疗。

如果您决定终止治疗，则需要与医生沟通，并遵循医生的建议以保护口腔健康。

请您签字确认：
患者姓名: ______________________
患者签名: ______________________ 签署日期: ______________________。

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到本诊所做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见情况。

疗效的好坏与您的配合直接相关。

为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

2. 按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。

超过六个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。

费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。

费用另计。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。

费用不予退赔。

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。

其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。

拔牙的间隙一般都会被关闭。

拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。

矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。

复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。

听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。

[小学]正畸治疗知情同意书201305新版

正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到我门诊做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

将采取必要的预防和救治措施合理的控制医疗风险。

在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。

用适合于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

3.预约复诊，合理安排时间。

4.认真负责，热情礼貌。

然而，正畸是有风险的，拔牙、种植支抗钉、扩弓、牵引等措施的使用可能有意外情况发生。

您可以选择不治疗。

正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程。

为了取得良好、稳定的疗效，您需要了解治疗计划、参与制定并注意以下问题：一、充分和医生配合、听从医生的指导是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

患者治疗全身系统性疾病;拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙;请专科医院、相关科室会诊治疗、外院拍片等,费用另计。

2. 按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。

费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如种植支抗钉、头帽、面弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。

费用另记。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。

费用不予退赔。

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。

其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。

拔牙的间隙一般都会被关闭。

拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。

矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、松动、口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。

复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：为保证治疗效果,需拔除二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。

一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。

治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。

在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。

3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。

应按医生指导正确使用，防止受到损伤。

4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。

5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。

6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。

牙齿矫正术及牙颌面外科手术知情同意书

牙齿矫正术及牙颌面外科手术知情同意书本知情同意书由以下受试者和医生在进行牙齿矫正术及牙颌面外科手术前签署。

在签署前，请受试者及其法定监护人（如适用）仔细阅读以下内容，并确认理解和同意。

受试者信息姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________联系_______________地址：_______________手术目的和方法根据医生的诊断，受试者需要接受牙齿矫正术及牙颌面外科手术。

手术目的是_______________（简要说明手术目的）。

手术方法将根据具体情况进行选择，包括但不限于_______________（列举可能的手术方法）。

风险和并发症牙齿矫正术及牙颌面外科手术可能会有一些风险和并发症，包括但不限于：1. 出血、感染和疼痛；2. 正畸器械松动或脱落，导致矫正效果不佳；3. 牙齿根部吸收、磨损或折断；4. 颌骨骨折、面部组织损伤或神经损伤；5. 口腔和面部肿瘤的增加风险；6. 麻醉相关风险，如过敏反应、呼吸困难等。

请注意，以上仅列举了一部分可能的风险和并发症。

具体风险和并发症可能因受试者的个体差异而有所不同。

治疗后效果和持续时间牙齿矫正术及牙颌面外科手术的治疗效果和持续时间因个体差异和受试者的遵医行为而有所不同。

医生将尽力提供最佳治疗结果，但不保证完全矫正或满意的效果。

同意和授权我们已经详细阅读并理解了上述内容，并对可能的风险和并发症有充分的认知。

我们同意医生进行牙齿矫正术及牙颌面外科手术，并愿意承担相应的风险和责任。

签字：_______________ 日期：_______________受试者（或法定监护人）签字：_______________ 日期：_______________医生签字：_______________ 日期：_______________。

口腔正畸治疗知情同意书

11）医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定、自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险:
正畸治疗知情同意书
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱXXX
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在局部麻醉下进行—
手术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
•我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
•我理解我的操作需要多位医生共同进行。
5）矫治过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗必须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。

口腔正畸治疗知情同意书

口腔正畸治疗知情同意书口腔正畸治疗知情同意书正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。

为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题：一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。

恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长时间。

矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所差异，请咨询主诊医生。

如疼痛持续甚至加重，或出现其它异常情况，请及时复诊。

2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。

进食后必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。

矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙周症状及牙齿松动。

对于不能保持口腔卫生的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑终止治疗。

3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过粘的食物，以防矫正器损坏。

若发生颊面管托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。

4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。

若不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效果。

凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患者程序重新收费。

5、活动矫正器6、7、8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗既不会引起也不会阻止TMD的发生。

如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。