消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道穿孔
2021/6/27
胃十二指肠溃疡穿孔
诊断要点：
1、腹痛剧烈 2、腹膜刺激征明显 3、常有休克现象 4、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹，需与急 性阑尾炎鉴别，横膈下察及游离气体一般可 资鉴别。
2021/6/27
胃十二指肠溃疡穿孔
治疗原则： 1、单纯修补：适用于穿孔时间已超过1-2h， 腹腔污染严重，全身情况很差，不能耐受胃 大部分切除术者。
2021/6/27
谢谢大家
2021/6/27
数减少 2、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征 3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片
2021/6/27
病理性肠穿孔
二、肠伤寒穿孔
治疗原则：
手术治疗：①、单纯修补：单个小穿孔 ②、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有 大片坏死 ③、肠外置造瘘：全身情况不佳，局 部病变严重不宜做肠切除
2021/6/27
总结
2、外伤性肠穿孔
3、病理性肠穿孔
按病程分：急性、亚急
性、慢性穿孔
2021/6/27
诊断要点：
概述
1、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位， 迅即累及全腹
2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期 性
3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛）， 腹式呼吸减弱
2021/6/27
诊断要点：
概述
4、早期（12h以内），不同程度的休克变现， 面色苍白、脉率加快 中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、 白细胞数增多 晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、 中毒现象
消化道穿孔
2021/6/27
概述
一、定义： 消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化道穿孔诊疗指引
精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，，其后L)L(游离穿孑可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者可发生于任何年龄。
症，多发生于冬春两季，岁。
该病发病急，变化快，4633岁，后者平均年龄3～10倍，前者平均年龄高若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始(1) 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
疼痛常向右肩部放射。
疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，(3)胃穿孔时，50％患者伴发恶心、呕吐。
约腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体(4) 位。
体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛(5)肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
明显，出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
．反应期2小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物5穿孔后l～(1)被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等(2)急性腹膜刺激征象仍继续存在。
．腹膜炎期3小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起～812 (1)在穿孔的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹(4) 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体1 检有腹膜刺激征。
(完整word版)急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南
急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一,溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。
后壁穿｝L 或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时,称亚急性穿孔.【临床表现】l,曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。
在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。
2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。
3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。
4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸,全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直,腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。
【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。
急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。
约6～8小时后,由于病原菌生长,转变为细菌性腹膜炎。
穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。
【院前急救】1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理,还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛,改善呼吸和循环。
2．禁食及胃肠减压。
【急诊检查】1．实验室检查血常规、肝功能.2．立位腹平片检查。
3．腹部B超检查。
【诊断要点】1．溃疡病的病史。
2．相应的临床表现。
3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。
4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。
5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。
【鉴别诊断】1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。
2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化道穿孔诊疗指南2022最新
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消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道穿孔诊疗指南 (3)4. 消化道穿孔的手术治疗消化道穿孔一般需进行手术治疗，以防止继续腹腔感染和消化道内容物渗出。
早期手术治疗能明显提高患者的生存率和预后，但手术切口的选择需要根据不同病情进行决策。
手术治疗选择主要包括以下几个方面：(1) 手术切口的选择：根据病情和穿孔位置的不同，手术切口包括开腹手术、腹腔镜手术、切口探查等方式。
对于急性胃穿孔或十二指肠穿孔，常采用开腹手术；对于远端结肠穿孔和胰腺穿孔，通常采用腹腔镜手术。
切口的大小应根据穿孔的程度和局部病变的情况进行选择。
(2) 手术方式的选择：手术方式主要包括缝合修补和切除加吻合两种方式。
对于轻度穿孔，可采用缝合修补方法；对于重度穿孔或组织缺血坏死的情况，需采用切除加吻合或造瘘等方式，以保护机体功能。
(3) 术后处理：手术后应加强监护，关注患者的生命体征和病情变化，给予适当的镇痛和支持治疗。
术后应尽早恢复肠功能，并给予营养支持，加强抗感染措施，以降低并发症的发生率。
5. 消化道穿孔的预后及预防消化道穿孔的预后与许多因素有关，包括穿孔位置、病因、穿孔程度、并发症等。
早期诊断和积极治疗能提高患者的生存率和预后。
预防消化道穿孔应从以下几方面入手：(1) 预防消化性溃疡和炎症：消化性溃疡是引起消化道穿孔的主要原因之一，因此应加强预防和治疗消化性溃疡。
饮食宜清淡，避免食用油腻、辛辣等食物，定期检查胃部和十二指肠病变。
(2) 注意用药安全：某些药物如非甾体类消炎药、糖皮质激素等易导致消化道炎症和溃疡，因此在使用这些药物时应注意用药安全，尤其是要注意个体差异和药物剂量。
(3) 避免剧烈运动：过度的运动和剧烈的运动容易引起消化系统病变和穿孔，因此要注意避免剧烈运动，适当进行锻炼，保持身体健康。
(4) 避免贫血等情况的发生：贫血等因素容易引起机体免疫力下降，增加消化道穿孔的风险，因此要注意预防和治疗贫血等情况。
(5) 加强心理调适：精神紧张、情绪波动等因素能影响消化系统的正常功能，导致消化道病变和穿孔，因此要加强心理调适，保持良好的心态和稳定的情绪。
消化道穿孔临床路径
消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1.病史：突发剧烈腹痛。
2.体征：板状腹。
3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。
X线检查可见膈下游离气体。
腹腔穿刺可见浑浊液体。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
经保守治疗无效拟行剖腹探查术。
（四）标准住院日为9-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。
2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。
消化道穿孔诊疗指南
消化道穿孔诊疗指南消化道穿孔是指胃、十二指肠、小肠、结肠等消化道任何部位的穿孔导致消化道内容物泄漏入腹腔或周围组织的一种严重并发症。
消化道穿孔的发生率较低，但是其病情危重，并且死亡率较高。
因此，及时的诊断和治疗对患者生命的保护至关重要。
在消化道穿孔的诊断中，常常需要做X线透视、腹部CT扫描或者胃镜检查。
透视检查可以发现腹膜后气体或液体积聚、胃肠道积气等征象。
腹部CT扫描可以清楚地显示消化道穿孔的部位和病变的程度。
胃镜检查则可以直接观察到消化道黏膜的损伤和穿孔的状况。
一旦发现消化道穿孔，应该立即给予急救措施。
首先，需要立即停止口服进食，以减少消化道内容物的进入。
其次，应迅速静脉补液，保持患者的水电解质平衡。
同时，给予广谱抗生素，以预防或治疗感染。
如果患者情况严重，可以考虑进行胃肠减压和胃肠切开术来减轻消化道压力。
在消化道穿孔的治疗中，根据穿孔部位、大小和患者的整体情况，可以选择保守治疗或手术治疗。
保守治疗主要是针对小的或未合并感染的穿孔，通过禁食、抗生素和胃肠减压来观察和控制病情。
如果病情恶化或合并其他严重并发症，如弥散性腹膜炎等，则需要进行手术治疗。
手术治疗的方式包括缝合修补、部分切除和完全切除等。
选取合适的手术方式需要根据穿孔的性质和患者的一般情况来决定。
缝合修补是最常用的手术方式，适用于小而单纯的穿孔。
部分切除可以用于大的穿孔或穿孔后病变组织坏死的情况。
完全切除适用于大面积坏死的病例，需要切除病变部分并重建消化道。
术后的护理和康复同样重要。
在术后，需要进行密切观察，保持血液循环的稳定，并及时控制感染。
同时，还需要对患者进行营养支持，避免高蛋白食物和刺激性食物，以减少对消化道的刺激。
术后恢复期需要遵循医生的指导，逐渐恢复正常饮食和活动。
总之，消化道穿孔是一种严重的疾病，及时的诊断和治疗对患者的生命至关重要。
在诊疗中，应先进行相关的检查以明确诊断，然后根据穿孔的性质和患者的整体状况选择适当的治疗方法。
消化道穿孔诊疗指南-(3)
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化道穿孔
胃
、
小结Βιβλιοθήκη 十肠肠二
穿
穿
指
孔
孔
肠
胃、十二指肠穿孔
诊断： 绝大部分病人有溃疡病病史，穿孔后最主要的症状
是突然发生腹痛，非常强烈，呈切割样，从上腹开始很 快扩散至全腹 ，呈“ 板状腹 ” ，腹部立卧位平片可见 膈下游离气体。
膈下游离气体
站立时约75％以上病人可有明显膈下游离气体，同时75 ％以上病人肝浊音界缩小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排 除上消化道穿孔的诊断，分析可有以下原因：① 穿孔小，穿 孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞；②空腹穿孔，胃内容物少； ③ 病程长，游离气体消失；④发病时间短，早期腹内气体少， 不易发现。故对病程短，临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者， 应密切观察，短期内复查，作好手术前准备，随时准备手术治 疗。
3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、 反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或 消失，可有移动性浊音。
4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残 渣。
治疗：
要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、 闭合可能性等因素综合评估，一般首选手术治疗。
消化道穿孔
治疗：
要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿孔大小、闭合可 能性等因素综合评估，包括手术治疗和保守治疗。随着诊 断技术和抗生素用药方案的完善，目前消化道穿孔已经可 以在治疗前较为准确的诊断，而选择合适的抗生素也能达 到较好的抗感染效果。
保守治疗：
年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的： 穿孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗 液不多），通过禁食、胃肠减压 、抑酸、补液以及抗感染 等常规药物治疗，患者一般能较好的控制病情，但部分患 者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染， 则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以，在保守治 疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变 化，必要时行手术治疗。
消化道穿孔的护理
（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时 给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 （6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时 即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
腹腔盆腔引流管的护理
• 1（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时 压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减 少因引流管的牵拉而引起疼痛。 • • （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到 腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱 落。 • • （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等， 准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化 ，以判断病人病情发展趋势。 • •
• （4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、 皮肤损伤等情况。 • （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常 是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流 管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁 移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其 他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病 变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑 脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征 的变化。 （6）每1周更换2 次无菌袋，更换时应注意 无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流 袋，以免引起逆行感染。
分类
• 1 急性穿孔 • 2 亚急性穿孔 • • 3 慢性穿孔
临床表现
• 1 急性穿孔 • 多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛 和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人 出现休克 • 2 亚急性穿孔 • 症状较急性穿孔轻且体征较局限 • 3 慢性穿孔 • 慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈 ，往往表现为腹 痛规律发生改变 ，变的顽固而持久，疼通常放射至背部
诊断要点
• 1 患者80岁有胃肠炎史 • 2 突发剧烈腹痛 腹肌紧张，满腹均为压痛及反跳痛 • 3 腹部正位平片示：消化道穿孔
(完整word版)消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄,或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破,胃和(或)肠内容物流人腹腔,称为急性穿孑L(游离穿孑L），其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄.十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急,变化快,若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期（1）穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹.（2）常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
（3）胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射,十二指肠穿孔时,疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
（4）腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
（5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期（1）穿孔后l~5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多,流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻,患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
（2）但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8~12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似.(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3）腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性.（4）腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重,抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡.【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征.2．X线检查约75％～80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。
消化道穿孔修补术操作规范
（一）【适应证】
•1 • ①年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢
痕。 • ②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔
时间长一般情况差不能耐受长时间手术者。 • ③条件不允许行较复杂手术。 •2
（二）【禁忌证】
• 垂危病人不能耐受麻醉。
（三）【操作方法及程序】
•1
•2 情况。常见部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。吸净漏 出之食糜及腹内渗出物。
•3
1号线从溃
疡一侧的浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下层出针，再从对
面的黏膜下层进针，浆膜出针。一般缝合3～4针即可。缝
合后将大网膜覆盖于其表面，再用不可吸收线缝合于肠壁
使之固定。胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，
以排除恶性病变，修补原则及方法同上。
•4 • 5 根据情况，放好引流管，充分引流。
（四）【注意事项】
•1 •2
谢谢
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消化道溃疡穿孔诊疗指南
【概述】
胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】
溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期
(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期
(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期
(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】
1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
2．X线检查约75%～80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。
3．对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注人空气150～300ml，作站立X线透视或摄片检查。
4．此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。
5．白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。
【治疗方案及原则】
1．溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。
治疗延迟，尤其是超过24小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长。
2．病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切观察。
即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。
3．禁食、胃肠减压，半坐卧位。
4．输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调。
5．应用抗生素和抑酸剂。
6．手术治疗指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。
经非手术治疗6～8小时后症状体征无好转，反而加重者。
手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。