心衰的液体管理
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襻利尿剂
利尿剂的使用要点
3、使用正确的剂量
✓ 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞
米20mg/d，或托拉噻米10mg/d），逐渐加量。
✓ 对显著液体超负荷的患者，起始应静脉使用袢利尿
剂。
✓ 静脉利尿剂剂量 ≈ 2倍口服利尿剂剂量
Page 13
利尿剂的使用要点
4、严密监测，随时调整
利尿有效的表现 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩， 体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失
利尿过度的表现
尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕， 脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低
利尿剂抵抗
✓ 定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利
尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。
✓ 在心衰患者中的发生率约为1/3，在慢性严重心衰
德国
容量负荷
荷兰
中国
美国
消化道摄入
俄罗斯
静脉输入
加拿大
量出为入
自身代谢产生
Page 18
心衰患者静脉输液的注意事项
✓ 时刻记住“心衰病人输液不能太快”的原则
输液速度20-30滴/分 严防病人、家属自行调快滴速
✓ 认识到不同液体种类对容量的影响不同
影响大：盐水、胶体液、蛋白 影响小：糖水
Page 19
1、早期应用
✓ 所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，
均应给予利尿剂。
✓ 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数
小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β 受体阻滞剂 需数周或数月。
Page 11
利尿剂的使用要点
2、合理选择利尿剂种类
轻中度HF 高血压患者
急性肺水肿 重度HF 肾衰
噻嗪类利尿剂
循环容量过重 有无外周液体潴留
循环容量不足 有无外周液体潴留
循环容量合适 无外周水钠潴留
利尿 减轻容量负荷
扩容 边补边利
Page 6
维持 治疗
利尿剂在心衰治疗中的地位
利尿剂比其他治疗心 力衰竭的药物能够更
迅速地改善症状
利尿剂的最佳使用 是心衰治疗的基石 （cornerstone）
恰当地使用利尿剂 是成功应用其他 药物的关键因素
常见的利尿剂抵抗原因
Page 16
利尿剂抵抗的治疗策略
1、持续输注利尿剂
✓ 常用持续输注呋塞米的剂量为10-20mg/小时
2、联合应用利尿剂
襻利尿剂+噻嗪类
3、合用ACEI类药物
4、增加肾血流量,提高GFR
✓ 小剂量DA 2-5ug/Kg·min ivdrip
5、超滤或透析
Page 17
心衰患者入量的控制
入量控制的要点
1、总量控制的原则：量出为入
轻度水肿：负500-1000ml；中度水肿：负1000-1500ml 重度水肿：负2000ml以上
2、注意钠盐的控制
轻度水肿：2g（盐5g）；中度水肿：1g（盐2.5g） 重度水肿：0.4g（盐1g）
3、难治性心衰患者更应严格控制入量，24小时总入量宜控 制在<1500ml
Page 20
心衰患者的长期液体管理
1、自我管理是关键
1) 教会患者
✓ 如何监测体重 ✓ 如何观察出入量 ✓ 如何自我调整利尿药剂量
2) 长期正规服药
Page 21
心衰患者的长期液体管理
2、重视社区医院在长期管理中的重要性
✓ 慢性心衰社区管理与防治课题—城乡社区慢病防治重大专项课题 之一
✓ 模式：社区医生将通过家庭病床、健康教育等形式进行综合防治 和管理，第一时间识别、消除潜在危险，指导其及时正确服药
Page 7
利尿剂是唯一可充分 控制心力衰竭液体潴
留的药物
合理使用利尿剂是其他治疗心力 衰竭药物取得成功的关键因素
用量不足
液体潴留，降低ACEI反应 增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量
血容量不足 低血压 肾功能不全
Page 8
利尿剂作用部位
Page 9
常用利尿剂的种类
利尿剂的使用要点
Nov. 4th: 常规随访，阻抗改善，OptiVol 指数归零. 没有液体过负荷症状.患者从未 入院。
Page 24
或长期应用利尿剂的患者中比较常见。
✓ 与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关*。
* Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure[J].Am Heart J,2002,
144(1):31-38.
✓ 社区、三级医院双向转诊 ✓ 鼓励患者在社区长期就诊
Page 22
心衰患者的长期液体管理
3Leabharlann BaiduOptivolTM 心衰水肿监测，早期预警
心衰恶化￫肺部淤血￫胸腔内阻抗下降￫起搏器预警
Page 23
OptivolTM 水肿监测举例
Oct. 22th: 超越 OptiVol 液体滁留阈值.
Nov. 2nd: 电话告知医生听到OptiVol警示音。 没有症状出现。临床医生决定将速尿加多 一片，从40mg 加到80mg，并约定11月4 日随访.
华西医院心内科 魏欣
内容
心衰患者容量状态的判断 合理使用利尿剂
心衰患者入量的控制 心衰患者液体的长期管理
Page 2
心衰患者液体管理的意义
容量 失衡
容量 平衡
Page 3
心衰患者的液体管理流程
评估患者容量状态的指标
颈静脉
肝颈静脉 回流征
CVP
观察指标
血压
皮肤
舌苔
外周有无 水肿
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心衰患者的容量状态
襻利尿剂
利尿剂的使用要点
3、使用正确的剂量
✓ 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞
米20mg/d，或托拉噻米10mg/d），逐渐加量。
✓ 对显著液体超负荷的患者，起始应静脉使用袢利尿
剂。
✓ 静脉利尿剂剂量 ≈ 2倍口服利尿剂剂量
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利尿剂的使用要点
4、严密监测，随时调整
利尿有效的表现 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩， 体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失
利尿过度的表现
尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕， 脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低
利尿剂抵抗
✓ 定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利
尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。
✓ 在心衰患者中的发生率约为1/3，在慢性严重心衰
德国
容量负荷
荷兰
中国
美国
消化道摄入
俄罗斯
静脉输入
加拿大
量出为入
自身代谢产生
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心衰患者静脉输液的注意事项
✓ 时刻记住“心衰病人输液不能太快”的原则
输液速度20-30滴/分 严防病人、家属自行调快滴速
✓ 认识到不同液体种类对容量的影响不同
影响大：盐水、胶体液、蛋白 影响小：糖水
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1、早期应用
✓ 所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，
均应给予利尿剂。
✓ 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数
小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β 受体阻滞剂 需数周或数月。
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利尿剂的使用要点
2、合理选择利尿剂种类
轻中度HF 高血压患者
急性肺水肿 重度HF 肾衰
噻嗪类利尿剂
循环容量过重 有无外周液体潴留
循环容量不足 有无外周液体潴留
循环容量合适 无外周水钠潴留
利尿 减轻容量负荷
扩容 边补边利
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维持 治疗
利尿剂在心衰治疗中的地位
利尿剂比其他治疗心 力衰竭的药物能够更
迅速地改善症状
利尿剂的最佳使用 是心衰治疗的基石 （cornerstone）
恰当地使用利尿剂 是成功应用其他 药物的关键因素
常见的利尿剂抵抗原因
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利尿剂抵抗的治疗策略
1、持续输注利尿剂
✓ 常用持续输注呋塞米的剂量为10-20mg/小时
2、联合应用利尿剂
襻利尿剂+噻嗪类
3、合用ACEI类药物
4、增加肾血流量,提高GFR
✓ 小剂量DA 2-5ug/Kg·min ivdrip
5、超滤或透析
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心衰患者入量的控制
入量控制的要点
1、总量控制的原则：量出为入
轻度水肿：负500-1000ml；中度水肿：负1000-1500ml 重度水肿：负2000ml以上
2、注意钠盐的控制
轻度水肿：2g（盐5g）；中度水肿：1g（盐2.5g） 重度水肿：0.4g（盐1g）
3、难治性心衰患者更应严格控制入量，24小时总入量宜控 制在<1500ml
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心衰患者的长期液体管理
1、自我管理是关键
1) 教会患者
✓ 如何监测体重 ✓ 如何观察出入量 ✓ 如何自我调整利尿药剂量
2) 长期正规服药
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心衰患者的长期液体管理
2、重视社区医院在长期管理中的重要性
✓ 慢性心衰社区管理与防治课题—城乡社区慢病防治重大专项课题 之一
✓ 模式：社区医生将通过家庭病床、健康教育等形式进行综合防治 和管理，第一时间识别、消除潜在危险，指导其及时正确服药
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利尿剂是唯一可充分 控制心力衰竭液体潴
留的药物
合理使用利尿剂是其他治疗心力 衰竭药物取得成功的关键因素
用量不足
液体潴留，降低ACEI反应 增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量
血容量不足 低血压 肾功能不全
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利尿剂作用部位
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常用利尿剂的种类
利尿剂的使用要点
Nov. 4th: 常规随访，阻抗改善，OptiVol 指数归零. 没有液体过负荷症状.患者从未 入院。
Page 24
或长期应用利尿剂的患者中比较常见。
✓ 与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关*。
* Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure[J].Am Heart J,2002,
144(1):31-38.
✓ 社区、三级医院双向转诊 ✓ 鼓励患者在社区长期就诊
Page 22
心衰患者的长期液体管理
3Leabharlann BaiduOptivolTM 心衰水肿监测，早期预警
心衰恶化￫肺部淤血￫胸腔内阻抗下降￫起搏器预警
Page 23
OptivolTM 水肿监测举例
Oct. 22th: 超越 OptiVol 液体滁留阈值.
Nov. 2nd: 电话告知医生听到OptiVol警示音。 没有症状出现。临床医生决定将速尿加多 一片，从40mg 加到80mg，并约定11月4 日随访.
华西医院心内科 魏欣
内容
心衰患者容量状态的判断 合理使用利尿剂
心衰患者入量的控制 心衰患者液体的长期管理
Page 2
心衰患者液体管理的意义
容量 失衡
容量 平衡
Page 3
心衰患者的液体管理流程
评估患者容量状态的指标
颈静脉
肝颈静脉 回流征
CVP
观察指标
血压
皮肤
舌苔
外周有无 水肿
Page 5
心衰患者的容量状态