电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。
以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。
一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。
2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。
3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。
对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。
对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。
5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。
6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。
7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。
根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。
二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。
在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。
2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。
如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。
3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。
在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。
电子病历质控内容和方法
欢迎阅读住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
病历质控和电子化管理制度
病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。
第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。
•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。
•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。
第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。
•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。
•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。
•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。
第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。
•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。
•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。
第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。
•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。
•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。
第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。
•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。
•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。
•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。
•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。
第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
核心制度落实与电子病历质控
医疗质量管理相关制度核心制度落实与电子病历质控1.科室成立病历质控小组,由科主任、护士质控员、医生质控员组成。
2.每季度随机抽查各医疗小组两份病历,进行总结,自评,整改,培训。
3.病历自评标准参照院内病历评比表格(三级综合医院评审标准2011版),并将出现的问题详细填写;核心制度的落实检查按照核心制度检查评分表评分。
4.科室质控员按照医院内电子病历质控规定,在电子病历系统内每2周进行病历质控及终末质控,质控率要求达到100%。
5.质控员所抽查两份病历的评分表格及科室核心制度的落实评分表留在本专科,电子版上传科室质量控制小组各案。
精神药品管理制度1.为加强精神药品的管理，医务人员在采购、保管、使用精神药品时，要严格按照《药品管理法》和《精神药品管理办法》的有关规定，管理、使用好精神药品。
2.精神药品分为一类精神药品制剂及原料和二类精神药品制剂。
采购一类精神药品的制剂及原料须持药监部门发给的“麻药、精神药购用印鉴卡”到定点供应单位采购。
精神药品原料及一类精神药品入库及发放时，应检查核对药品名称、规格、数量和质量，登记入帐或出库，做到帐物相符，并要有专人负责，专库加锁保管。
3.需使用一类精神药品的药房或科室，要根据临床用药需要，经院医务科批准，设立一定数量的药品基数，凭处方的用量补充基数。
并要有专人负责，有一类精神药品的交接班制度，有专柜加锁保管，专帐登记，做到帐物相符。
4.使用精神药品的医师，须具有执业资格，按照《精神药品临床应用指导原则》合理使用精神药品，医师不得为自己开处方使用精神药品。
5.药师在调配精神药品处方时，要按有关要求严格审核调配，执行双核对、双签名制度，对不符合规定的精神药处方，有权拒绝发药。
建立一类精神药品处方登记册，定期检查。
精神药品处方保存3年备查。
6.一类精神药品处方按本院“麻醉药品、第一类精神药品管理制度（修订）”执行，使用粉红色专用处方。
二类精神药使用白色专用处方，每张处方不超过7天常用量，特殊需要（医师注明病种）可开14天常用量。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。
质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。
二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。
在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。
在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。
三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。
电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。
四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。
采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。
同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。
五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。
通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。
同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。
六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。
通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。
同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。
以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
电子病历质控怎么做
电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。
电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。
一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。
电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。
1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。
其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。
同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。
2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。
如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
电子病历质控制度电子病历质控制度
电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。
对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。
如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。
病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。
评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。
(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历质控内容和方法
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高
2
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值；
（2
会诊、病历、（3
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中。
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
电子病历质控内容和方法
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。
2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。
这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。
（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。
依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。
（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。
（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。
(完整)电子病历质控
序号时限质控流程质控1患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时2患者出院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时3患者死亡后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时4患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时5患者入院8小时内完成从患者办理入院手续开始计时6病危患者随时记录，至少1天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天要记录一次根据患者病情及医嘱时间计时，规定时间内有记录7患者入院后48小时内完成从患者办理入院手续开始计时872小时内不能确诊或疗效不确切的病例从患者办理入院手续开始计时交班记录交班前完成下午6点前接班记录接班后24小时内完成第二天7点前转出记录患者转出科前完成下医嘱时间后1小时内转入记录患者转入后24小时内完成医嘱时间开始计时24小时内有记录11患者入院第30天完成从患者办理入院手续开始计时12抢救结束后6小时内完成从患者抢救医嘱时间计时13操作完成后即刻书写医嘱时间开始计时（1小时内）常规会诊会诊医师发出会诊申请后24小时内完成会诊医嘱时间开始计时急会诊会诊结束后即刻完成会诊医嘱时间开始计时（1小时内）15术前24小时内完成下手术医嘱时间前有记录电子病历质控要点（草稿）有创诊疗操作记录内容质控入院病历24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录阶段小结会诊记录再次或多次入院记录日常病程记录疑难病例讨论记录首次病程记录上级医师查房记录术前小结1410交接班记录9转科记录抢救记录16术前72小时内完成根据手术难度级别，到下手术医嘱时间前有记录17术后24小时内完成手术医嘱时间开始计时18患者术后即时完成有手术后日常病程记录可代替19患者麻醉实施前完成下手术医嘱时间前有记录20麻醉结束后完成手术结束时间前有记录21患者手术后全部完成手术结束时间前有记录22手术结束后即时完成手术结束时间后15分钟内有记录23患者麻醉后48小时内完成手术结束时间后48小时内有记录24患者出院后24小时内完成出院医嘱后24小时内25患者死亡后24小时内完成患者死亡医嘱后24小时内26患者死亡7天内完成患者死亡医嘱后7天内27患者出院或死亡24小时内完成医嘱后24小时内术后首次病程记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录住院病案首页麻醉记录手术清点记录出院记录死亡记录术前讨论记录手术记录死亡病例讨论记录手术安全核查记录。
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方法WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。
2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。
这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。
（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。
依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。
（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。
（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。
电子病历质控流程图
电子病历质控流程图
医师接诊住院患者
医师在规定的时间内完成 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录的书 写。
向科主任或质控员申请进行一级质控 发现问题及时修改
达到甲级 病历标准
科室对退回的病历进行认 真修改，并经科主任或质 控员再次质控。
由科主任或质控员申请再次质控 质控不合格，病历退回科室
由科主任或质控员将出科 病历发送至质控科进行三 级质控。
达到甲级 病历标准
由质控科通知临床科室对 合格病历进行打印。打印 好的病历经病案室检查后 收编归档。
在入院记录完成ห้องสมุดไป่ตู้的24小 时内，科主任或质控员对 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录进行 一级质控。
医师在规定的时间内完成 病程记录、手术记录、出 院记录等其它所有记录的 书写。患者出院前，医师 认真填写完病案首页并点 击出院。
向科主任或质控员申请进行二级质控 发现问题及时修改
在患者病历点击出院后24 小时内，科主任或质控员 对整份病历进行二级质控 。
自动化电子病历三级质控流程图
自动化电子病历三级质控流程图英文回答：## Automated Electronic Health Record (EHR) Level Three Quality Control Flowchart.Step 1: Data Collection.Collect data from EHR systems, including patient demographics, clinical data, and billing information.Ensure data accuracy and completeness by performing data validation checks.Step 2: Data Analysis.Perform data analysis to identify patterns, trends, and outliers.Utilize statistical techniques to assess data qualityand compliance with standards.Step 3: Quality Improvement.Identify areas for improvement based on data analysis findings.Implement quality improvement initiatives to address identified issues.Monitor the effectiveness of quality improvement measures.Step 4: Reporting and Feedback.Generate reports on EHR data quality and quality improvement activities.Provide feedback to relevant stakeholders, including clinicians, data analysts, and leadership.Utilize feedback to inform future quality improvementefforts.Step 5: Continuous Monitoring.Establish automated monitoring systems to continuously track EHR data quality.Identify and address emerging issues promptly.Ensure ongoing compliance with standards and regulations.Step 6: Evaluation and Improvement.Evaluate the effectiveness of the automated quality control process regularly.Identify areas for improvement and make necessary adjustments.中文回答：## 电子病历三级质控流程图自动化。
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1
表单
表单
1
转科记录
转科记录
1
电子病历病情时限监控
病情
监控项目
临控时限（/h）
普通
病程记录
120
普通
上级医师查房记录审签
168
普通
上级医师查房记录
168
报病 危
病程记录
24
报病 危
上级医师查房记录审签
24
报病 危
上级医师查房记录
24
报病
重
病程记录
48
报病
重
上级医师查房记录审签
72
报病
重
上级医师查房记录
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、 实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、 逻 辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监 督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。①
监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对 住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病 程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体 系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后当日记录
24
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后次日记录
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后第3日记录
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后上级医师查房记录
1
手术医嘱下达时间
接班记录
交班记录
1
医嘱下达时间
接班记录
接班记录
1
转出医嘱下达时间Leabharlann 转入记录转入记录24
转入医嘱下达时间
同意书
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、 确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历时限监控项目
类型名称
项目名称
监控时限（/h）
起点
终占
—乙八、、
住院志
住院志
24
护士站转进时间
住院志
住院志上级医生审签
1
护士站转进时间
住院志
入院诊断
1
护士站转进时间
住院志
入院诊断上级医生审签
48
护士站转进时间
阶段小结
阶段小结
“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的 文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质 量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主 任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病 案室主任任主任，由主任指定相关专业人员 为成员。
72
其他
病程记录
72
其他
上级医师查房记录审签1
168
其他
上级医师查房记录
168
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写 基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人 民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》
（3）把握检查的重点和难点
1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三 级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论
监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建 立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容 和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历， 手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病 历记录，及时提醒医生。③监控时间：事前提
醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后 监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案 “终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提 高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对 全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况 进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以
720
入科或上次阶段小结时间
死亡记录
死亡记录上级医生审签
1
医嘱下达时间
死亡记录
死亡记录
24
医嘱下达时间
死亡记录
死亡讨论记录
1
医嘱下达时间
抢救记录
抢救记录上级医生审签
1
医嘱下达时间
抢救记录
抢救记录
6
医嘱下达时间
出院记录
出院记录上级医师审签
1
医嘱下达时间
出院记录
出院记录
1
医嘱下达时间
首次病程记录
首次上级医生查房记录审签
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节 的监督执行及公示奖惩。
（二八 明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病 历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医 师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行 跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的
20%进行系统、完整的考核，对所有出院病 历的外在质量进行全面考核，将考核结果填 入住院病历考核项目确认表，并对住院处及 科室考核结果做出汇总。
（4）医教科对所有运行病历与出院病历 进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的 考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷 进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
48
护士站转进时间
首次病程记录
首次病程记录
8
护士站转进时间
首次病程记录
首次上级医生查房记录
1
护士站转进时间
病程记录
上级医师查房记录审签
1
护士站转进时间
病程记录
病程记录
1
上次病程签名时间
病程记录
上级医师查房记录
1
护士站转进时间
手术有关记习
术后上级医师查房记录审签
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
手术记录
24