多重耐药菌控制措施落实情况督查表

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断主管医生

标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE) □产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯君）

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

□耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)□

隔离措施落实情况：

1、在一览卡上、病人床边和病历上贴蓝色接触隔离标识：有□无□

2、抗菌药物合理应用：是□否□

3、病人隔离：是□（单间床旁）否□

4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□

5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理，病人床边黄色垃圾袋：有□无□

6、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□

7、病房高危患者：有□无□

8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□

9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□

10、对病人及家属宣教：有□无□

11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□

14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□

15、多重耐药菌处置登记：有□无□

督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□

对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染管理制度》整改落实。

科室负责人签名督查者督查日期年月日