人保理赔基础知识概要

财产损失保险
运输保险
工程保险 种植业保险 农业保险 养殖业保险
公众责任险 责任保险
产品责任险 雇主责任险 职业责任险 信用保险 保证保险
信用保证保险
——财产保险的概念与性质——
财产保险的理论分类
• 实施方式 ：自愿保险和强制保险 • 保险价值的确定分式 ：定值保险和不定值 保险 • 保险保障范围不同 ：财产损失保险，责任 保险，信用保险和保证保险 • 保险标的的性质 ：积极型财产保险，消极 型财产保险
——财产保险合同——
■财产保险合同 财产保险合同无效的原因 1. 合同主体不合格 2. 当事人意思表示真实性有瑕疵 3. 客体不合法 4. 内容不合法 5. 形式不合法
——财产保险合同——
财产保险合同无效 确认：由人民法院或仲裁机构根据法律确认 后果：保险合同不存在法律约束力
——财产保险合同——
保险期限不同
经营技术不同 是否具备储蓄性
——财产保险的概念与性质——
• 财产保险的职能
基本职能：经济补偿职能 派生职能：防灾防损职能，融资职能
——财产保险的基本原则——
■
财产保险的基本原则
保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿原则 代位求偿原则 重复保险分摊原则
1. 2. 3. 4. 5. 6.
——财产保险的基本原则——
重复保险分摊原则 含义：是指在重复保险的情况下，保险事 故发生时，被保险人所能得到的赔偿金 在各保险人之间分摊，赔偿金额不得超 过实际损失金额，重复保险的各保险人 赔偿保险金的总和不得超过保险价值
——财产保险的基本原则——
重复保险的分摊方式 1，比例责任制ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2，独立责任制 3，顺序责任制
——财产保险合同——
财产保险合同的解释原则 1，文义解释原则 2，意图解释原则 3，解释应有利于非起草人原则 4，尊重保险惯例的原则
——财产保险合同——
财产保险合同争议处理 1，和解 2，调解 3，仲裁 4，诉讼
——理赔管理规章制度——
理赔管理规章制度 *《理赔省集中操作指南》(人保财险发 [2009]198号) *《中国人民财产保险股份有限公司未决赔 案管理规定》（人保财险发[2008]198号） *《通融赔案管理规定》（人保财险发 [2006]106号）
——财产保险的基本原则——
告知违反的后果： （1）投保人违反的后果 （2）保险人违反的后果
——财产保险的基本原则——
保证：是投保人或被保险人在保险期间对某 种事项作为或不作为、存在或不存在的 允诺。包括：明示保证和默示保证
——财产保险的基本原则——
弃权：是保险合同当事人一方以明示或默示 的形式放弃其在保险合同中可以主张的 权利 禁止反言：是保险合同当事人的一方既然已 放弃在保险合同中可以主张的某种权利， 而后便不得再向他方主张该种权利
——财产保险的概念与性质——
• 财产保险的比较特征
财产保险 基本职能不同 保险标的不同 保险金额的确定 依据不同 保险合同性质不 同 经济补偿 被保险人的财产及有关利益 根据保险标的的价值确定的 补偿性合同 通常一年或一年以内的短期 合同 保险金给付 被保险人的生命和身体 合同当事人双方约定 定额给付合同 除意外伤害保险合同外，大多数 属于长期 费率更精准 一般不具有储蓄性 人寿保险具有储蓄性 人身保险
核损核赔中心的组织架构：核损核赔中心是 理赔管理部/理赔中心的二级机构，是省 级分公司理赔管控的操作平台，在核赔 核损中心下设置车险核损组、车险核赔 组、非车险理赔组、车险报价组、医疗 审核组、车险理算组、综合组等。
——理赔管理规章制度——
省集中的范围: 1、95518 2、车险核损 3、车险核价 4、车险核赔 5、非车险理赔
——理赔管理规章制度——
车险核赔省集中 业务范围： 1、盗抢险案件、自燃险案件、全车损失事 故案件全部提交省级分公司集中核赔。 2、出险超过规定时限未核赔的案件全部提 交省级分公司集中核赔。 3、对于一定金额以上的赔案、高风险客户 的赔案、以及其他应当加强管控的赔案。
——理赔管理规章制度——
非车险理赔省集中 （一）财产险、工程险 1、集中核赔案件财产险、工程险案件数量占比不低于 10%（测算时应剔除个别特大案的影响），对地市分 公司授权金额企财险最高不超过10万元、工程险不超 过20万元 2、重要节点集中控制案件（1）未决估损调整 （2）预 付赔款案件 （3）公估人、专家聘请 3、全流程集中处理案件（1）重大赔案（2）所有利润 损失险和工程延误险赔案 （3）所有境外项目赔案
——财产保险的基本原则——
代位求偿的条件 1. 保险标的所遭受的风险必须是属于保险责任范 围 2. 保险事故的发生应由第三者承担责任 3. 被保险人要求第三者赔偿 4. 保险人必须事先向被保险人履行赔偿责任 5. 保险人只能在赔偿金额限度内行使代位求偿权
——财产保险的基本原则——
代位求偿的适用范围 只适用于财产保险，不适用于人身保险
6、医疗审核 7、直接理赔费用审核 8、间接理赔费用审核 9、关键环节管控 10、理算管控
——理赔管理规章制度——
集中规则的测算 车险：以核损、核价、核赔、医疗审核四个 风险管控关键环节为基础，使经过上述 四个环节集中处理的赔款金额（不重复 计算）达到车险赔款总额的80%，但并 不要求每个环节集中处理的业务均覆盖 车险赔款总金额的80%。
财产保险合同的分类 （一）根据合同订立时是否确定保险价值： 定值保险合同、不定值保险合同 （二）按照保险责任范围：特定风险合同、 综合风险合同 （三）根据保险合同保障标的的变动情况： 特定式保险合同、总括式保险合同、流 动式保险合同和预约保险合同
——财产保险合同——
财产保险合同终止的原因 ＊自然终止 ＊因履约导致终止 ＊因解除导致终止 财产保险合同终止的法律效果：财产保险合 同法律效力不复存在
——财产保险的数理基础——
■财产保险的数理基础 未决赔款准备金的概念：未决赔款准备金也称赔 款准备金，是在会计年度决算以前发生保险事 故但尚未决定赔付或应付而未付的赔款，因而 需要从当年的保险费收入中提存的准备金，它 是保险公司在会计年度决算时，为该会计年度 已发生保险事故应付而未付赔款所提存的一种 资金淮备
——财产保险的基本原则——
•
财产保险保险利益的适用时限 一般情况：财产保险的保险利益一般要求 从保险合同订立时到保险事故发生始终 有保险利益 特殊情况：投保人在投保时可以不具备保 险利益，但当保险事故发生时，要求领 取赔款的人必须具有对保险标的利益 （如：货物运输保险）
——财产保险的基本原则——
——财产保险的基本原则——
损失补偿的方式 2、第一危险方式 3、限额赔偿方式
——财产保险的基本原则——
例：某企业将一栋办公楼投保了财产保险 综合险，保额为 100 万元，（实际为 200万元），出险时重置价值为 200万 元，发生保险事故造成损失 10 万元， 保险公司应赔偿多少？假如是家庭财 产保险怎样（室内财产）？
——理赔管理规章制度——
理赔省集中的目标：通过建立核损核赔中心， 依托省公司理赔管控的操作平台，实现规 定范围车险赔案集中核损、核价、核赔， 非车险案件集中理算核赔，对理赔关键风 险点进行省集中操作。达到赔付成本下降、 数确准确真实、费用列支规范、专业能力 提升、运行风险可控的目标。
——理赔管理规章制度——
——财产保险的概念与性质——
广义：非人身保险业务 狭义：各种财产损失保险
——财产保险的概念与性质——
• 财产保险的内涵 自然属性：为物质财产和经济利益 提供保险保障 社会属性：保险标的必须能够用货 币衡量其价值
• 财产保险的业务体系
——财产保险的概念与性质——
第一层次 第二层次 火灾保险 第三层次 企业火灾保险 家庭财产险 机动车辆险 船舶保险 航空保险 货物运输险 建安工程险 科技工程险 农作物保险 林木保险 畜禽保险 水产养殖险 场所责任险 承包人责任险 承运人责任险 第四层次 财产保险基本险，综合险等 普通家财险，还本家财险等 车辆损失险，第三者责任险等 船舶全损险，一切险等 飞机机身险，旅客责任险等 海上运输货物保险等 建筑工程一切险等 航天保险、核电站保险等 水稻、玉米、烤烟保险等 森林保险、果树保险等 养猪、牛、马、养鸡保险等 对虾、养鱼、育珠保险等 宾馆、展览馆、车库责任险等 建筑工程承包人责任险等 货物承运人责任险等 各种产品责任保险 雇主责任险、各种附加险等 医生、会计师、律师责任险 短期出口信用险等 履约保证险、产品质量保证险等
——财产保险的基本原则——
损失补偿的限制 1. 损失补偿以实际损失为限 2. 损失补偿以保险金额为限 3. 损失补偿以保险利益为限 4. 损失补偿以保险价值为限
——财产保险的基本原则——
损失补偿的方式 1. 比例赔偿方式 A、不定值保险：保险赔偿额=保险财产实际 损失额× 保险保障程度 保险保障程度=保额/保险价值×100% B、定值保险：保险赔偿额=保险金额×损失 程度 损失程度=保险财产的受损价值/保险财产的 完好价值× 100%
——财产保险的基本原则——
解： （1）赔款= 10万×（100万/ 200万）=5万
家庭财产保险怎样？ （2） 赔款= 10万
——财产保险的基本原则——
代位求偿原则 • 代位求偿的含义 因第三者对保险标的的损害而造成保险事 故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起， 在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使被 保险人对第三者请求赔偿的权利，即被保险人 在代第三者向被保险人支付赔款后，取代被保 险人向第三者索赔的权利
最大诚信原则 • 具体内容：如实告知、保证、弃权与禁 止反言
——财产保险的基本原则——
如实告知： （1）投保人或被保险人的告知 （2）保险人告知 告知方式 （1）询问式告知：我国保险法规定 （2）习惯法告知
——财产保险的基本原则——
告知违反构成要件 一. 这种事实是重要事实 二.未告知、误告、隐瞒或欺诈的事实存 在
——财产保险的基本原则——
近因原则的确定 1. 损失由单一原因所致 2. 损失由多种原因所致 （1）多种原因同时发生导致损失 （2）多种原因连续发生导致损失 （3）多种原因间断发生导致损失
——财产保险的基本原则——
损失补偿原则 • 含义：是保险事故发生时，被保险人从 保险人处得到的赔偿正好填补被保险人 因保险事故所造成的保险金额范围内的 损失
——理赔管理规章制度——
集中规则的测算 非车险：原则上要求各险种经集中核赔处理 的案件赔款金额占比不低于该险种全部 赔款的80%
——理赔管理规章制度——
车险核损省集中业务范围：车险中超规定权限案 件、赔付率较高险种案件和省内通赔超规定权 限案件、使用自定义车型或自定义配件/工时 规定金额以上案件 车险核价省集中业务范围：全部涉及换件费用案 件的核价，核价省集中的形式包括对省级分公 司已维护了本地化价格配件的自动核价和超过 上述条件的任务由省级分公司集中人工核价
——财产保险的基本原则——
近因原则
近因：近因是引起保险标的损失的最直接， 最有效，起决定性作用的因素，它直接 导致保险标的损失，是促使损失结果发 生的最有效的或是起决定性作用的原因， 但在时间上和空间上，它不一定是最接 近损失结果的原因
——财产保险的基本原则——
基本含义： 第一：若造成保险标的受损的近因属于保险 责任范围，则被保险人应负赔偿责任 第二：若造成保险标的近因属于责任免除， 保险人不负赔偿责任。 第三：若保险标的受损的近因兼有保险责任 和责任免除，则分不同情况处理。
——财产保险的基本原则——
保险利益原则 • 保险利益
----含义：是指投保人或被保险人对保险标的具有 的法律上承认的利益。 ----必要条件： 1、保险利益必须是合法的利益 2、保险利益必须是确定的利益 3、保险利益必须是经济利益
——财产保险的基本原则——
财产保险保险利益的形式 1. 现有利益 2. 预期利益 3. 责任利益 4. 合同利益
理赔基础知识
2010.5
考试内容
• • • • • 财产保险的概念与性质 财产保险的基本原则 财产保险的数理基础 财产保险合同 理赔管理制度及相关法律
——财产保险的概念与性质——
• 财产保险的概念：财产保险是指以各 种财产物资和有关利益为保险标的， 以补偿被保险人的经济损失为基本目 的的一种社会化经济补偿制度。起源 于共同海损分摊制度