工伤职工转诊转院申请表
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工伤职工工伤首诊转诊申请表
转诊医院（上级医院）
症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
经办机构
经办人：（盖章）年月日
注：本表由协议医院在职工就诊后7日内，报工伤保险经办机构备案，留下原件归入该职工的医疗费结算材料内，作为向工伤保险经办机构结算的依据。
附件六：
昭通市职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表(6—4)
用人单位
兹有单位职工，工伤保险个人编号，在参加了工伤保险，于年月日时，地点在，因为
受到事故伤害（职业病），请贵院按工伤医疗管理规定预以救治。
经办人：（单位盖章）年月日
首诊医院（下级医院）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
经办机构
经办人：（盖章）年月日
注：本表由协议医院在职工就诊后7日内，报工伤保险经办机构备案，留下原件归入该职工的医疗费结算材料内，作为向工伤保险经办机构结算的依据。
附件六：
昭通市职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表(6—4)
用人单位
兹有单位职工，工伤保险个人编号，在参加了工伤保险，于年月日时，地点在，因为
受到事故伤害（职业病），请贵院按工伤医疗管理规定预以救治。
经办人：（单位盖章）年月日
首诊医院（下级医院）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
工伤保险转诊申请表
吉林省工伤保险转诊转院申请表
温馨提示：
1、所需材料：①门诊病历或住院病历复印件（加盖有效印章）；②参保人医保卡；③经办人身份证原件、复印件。
2、此项业务需由两家具有转诊权限定点医疗机构（当地具有转诊权限定点医疗机构名称）专家会诊同意。
3.经同意转往统筹地区外治疗结束后报销费用所需材料：门诊：①门诊病例（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）③门诊费用清单（加盖有效印章）；④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。
住院：①住院病例复印件（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）；③住院费用汇总清单（加盖有效印章）；
④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。
吉林省社会保险事业管理局制。
济宁市工伤职工转诊转院申请表
济宁市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：（章）编号：类别：
姓名
性别
年龄
身份证号
工伤发生时间
认Байду номын сангаас文号
伤残证号
伤残等级
伤残（职业病）名称
是否按规定缴费
转出医院
拟转入医院
伤残病历摘要及转诊原因：
主管医生签名：科主任签名：年月日
医疗机构意见：
（公章）
分管院长签字：年月日
用人单位意见：
（公章）
经办人签字：年月日
社会保险事业局工伤保险科：
（公章）
经办人签字：年月日
单位经办人： 联系电话：
注：此表一式五份，社保局工伤保险科、用人单位、转出、转入医疗机构、职工个人各一份。
单位名称：（章）编号：类别：
姓名
性别
年龄
身份证号
工伤发生时间
认Байду номын сангаас文号
伤残证号
伤残等级
伤残（职业病）名称
是否按规定缴费
转出医院
拟转入医院
伤残病历摘要及转诊原因：
主管医生签名：科主任签名：年月日
医疗机构意见：
（公章）
分管院长签字：年月日
用人单位意见：
（公章）
经办人签字：年月日
社会保险事业局工伤保险科：
（公章）
经办人签字：年月日
单位经办人： 联系电话：
注：此表一式五份，社保局工伤保险科、用人单位、转出、转入医疗机构、职工个人各一份。
工伤职工转诊转院治疗申请表(空表格)(2021年参考新格式)
工伤职工转诊转院治疗申请表（空表格）
单位名称：
姓名 联系人 工伤发生
时间
伤残部位
需转医院
性别
年龄
联系电话
工伤认定 年 月日
时间
社会保障号
联系地址
工伤建 年月日
档时间
工伤职 工或家 属签字
治疗项目
拟转外治 疗期限
协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原
因)
主治医师：
科主任：
（印章） 年月日
用人单位 意见
（印章）
经办人:
审批人:
年月
日
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，
符合工伤保险相关规定，同意转往
就医，
期限不超过
天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险
基金支付。
工伤保险经 办机构意见
出发城市地： 经办人:
审批人：
转外城市地： 年
（印章）பைடு நூலகம்月日
备注
单位名称：
姓名 联系人 工伤发生
时间
伤残部位
需转医院
性别
年龄
联系电话
工伤认定 年 月日
时间
社会保障号
联系地址
工伤建 年月日
档时间
工伤职 工或家 属签字
治疗项目
拟转外治 疗期限
协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原
因)
主治医师：
科主任：
（印章） 年月日
用人单位 意见
（印章）
经办人:
审批人:
年月
日
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，
符合工伤保险相关规定，同意转往
就医，
期限不超过
天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险
基金支付。
工伤保险经 办机构意见
出发城市地： 经办人:
审批人：
转外城市地： 年
（印章）பைடு நூலகம்月日
备注