抗菌药物使用统计表
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I类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间≤24h例数 （I) 出院使用抗菌药物患者病原 学检查送检例数（J） 同期使用抗菌药物总例数 （K) 抗菌药物消耗量（累计DDD 数）（L） 同期收治患者人天数（M) 抗菌药物临时一次性购入统计表
抗菌药物 商品名 （通用 （如果 名） 有）
剂型
包装规格
规格
用量
金额（万 生产企业 购入理由 元）
50mg×12/ 50mg 盒
200
注：二级医院抗菌药物不超过35种。 联系人： 联系人： 联系电话： 联系电话：
附件3 附件3
医院抗菌药物使用种类统计表
(一级医院、社区卫生服务中心)
医疗机构名称： 医疗机构名称： 抗菌药物 商品名 （通用 （如果 剂型 名） 有） 例：头孢 地尼分散 希福尼 分散片 片 包装规格 规格 生产企业 天津市中央药业有限 公司 采购方式（是否网 采）
50mg×12/ 50mg 盒
联系人：
联系电话：
联系人：
联系电话：
附件2 附件2
医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表
医疗机构名称： 医疗机构名称： 抗菌药物 商品名 （通用 （如果 剂型 名） 有） 例：头孢 地尼分散 希福尼 分散片 片 数据收集时间: 数据收集时间: 包装规格 规格 用量 年 月 日日月 日（每月） 日（ 每月） 生产企业 天津市中央药业有 限公司 金额（万 元） 179.49
附件1 附件1
医院抗菌药物使用月调查表
医疗机构名称： 医疗机构名称： 住院患者抗菌药物 使用率(A/B*100%) 门诊患者抗菌药物 处方比例（C/D *100%) I类切口手术患者预 防使用抗菌药物比 例（E/F *100%） 住院患者外科手术 预防使用抗菌药物 术前0.5-2h内给药 百分率 （G/F*100%） I类切口手术患者预 防使用抗菌药物时 间≤24h的比例 （I/F *100%) 接受抗菌药物治疗 住院患者微生物检 验样本送检率(J/K *100%) 抗菌药物使用强度 （L*100/M） 数据收集时间: 数据收集时间: 年 月 日日日（每月） 月 日（每月） 出院患者使用抗菌药物总例 数（A) 同期出院总人数（B) 就诊使用抗菌药物人次（C) 同期就诊总人数（D) I类切口手术预防用抗菌药 物例数（E) 同期I类切口手术总例数 （F) I类切口手术预防使用抗菌 药物在术前0.5-2h内给药例 数（G)
I类切口手术患者预防使用 抗菌药物时间≤24h例数 （I) 出院使用抗菌药物患者病原 学检查送检例数（J） 同期使用抗菌药物总例数 （K) 抗菌药物消耗量（累计DDD 数）（L） 同期收治患者人天数（M) 抗菌药物临时一次性购入统计表
抗菌药物 商品名 （通用 （如果 名） 有）
剂型
包装规格
规格
用量
金额（万 生产企业 购入理由 元）
50mg×12/ 50mg 盒
200
注：二级医院抗菌药物不超过35种。 联系人： 联系人： 联系电话： 联系电话：
附件3 附件3
医院抗菌药物使用种类统计表
(一级医院、社区卫生服务中心)
医疗机构名称： 医疗机构名称： 抗菌药物 商品名 （通用 （如果 剂型 名） 有） 例：头孢 地尼分散 希福尼 分散片 片 包装规格 规格 生产企业 天津市中央药业有限 公司 采购方式（是否网 采）
50mg×12/ 50mg 盒
联系人：
联系电话：
联系人：
联系电话：
附件2 附件2
医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表
医疗机构名称： 医疗机构名称： 抗菌药物 商品名 （通用 （如果 剂型 名） 有） 例：头孢 地尼分散 希福尼 分散片 片 数据收集时间: 数据收集时间: 包装规格 规格 用量 年 月 日日月 日（每月） 日（ 每月） 生产企业 天津市中央药业有 限公司 金额（万 元） 179.49
附件1 附件1
医院抗菌药物使用月调查表
医疗机构名称： 医疗机构名称： 住院患者抗菌药物 使用率(A/B*100%) 门诊患者抗菌药物 处方比例（C/D *100%) I类切口手术患者预 防使用抗菌药物比 例（E/F *100%） 住院患者外科手术 预防使用抗菌药物 术前0.5-2h内给药 百分率 （G/F*100%） I类切口手术患者预 防使用抗菌药物时 间≤24h的比例 （I/F *100%) 接受抗菌药物治疗 住院患者微生物检 验样本送检率(J/K *100%) 抗菌药物使用强度 （L*100/M） 数据收集时间: 数据收集时间: 年 月 日日日（每月） 月 日（每月） 出院患者使用抗菌药物总例 数（A) 同期出院总人数（B) 就诊使用抗菌药物人次（C) 同期就诊总人数（D) I类切口手术预防用抗菌药 物例数（E) 同期I类切口手术总例数 （F) I类切口手术预防使用抗菌 药物在术前0.5-2h内给药例 数（G)