家庭情况调查表

合集下载

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表
第三中学学生家庭基本情况调查表
姓名

生 出生日期
基 本 身体情况
残疾类别 及等级

户籍所在地

现居住地址
性别

家庭联系 电话
从事工种
家 庭
称谓
姓名 年龄
健康 状况
是否国家 工作人员
月收入
从事何 种生意
月收入 其他工种
月收入






家庭 生活 情况
家庭是 否有车 (四轮及 以上)
车子品 牌及型

购车 时间
是否在 城镇街 道有房
房子 地点
房子 面积
所在村委审核意见
班主任审查意见
其他 情况 说明
填表说明:1、此表作为了解学生家庭基本情况的依据,学生必须如实填写。请村委、班主任认真审查 核实。 2、“是否国家工作人员”一栏填写工种名称。 3、如表册无法满足填报需要, 可在“其他 情况说明”栏填写。

农村地区家庭一般情况调查表

农村地区家庭一般情况调查表

表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

32word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

33word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

34word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

36word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

37word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

38word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

39word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

40word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

41word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

42word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

43word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

44word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

46word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

48word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

50word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

51word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

53word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

54word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

55word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

57word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

59word格式支持编辑,如有帮助欢迎下载支持。

小学学生家庭生活及学习情况调查表

小学学生家庭生活及学习情况调查表

.
;. 二(3)班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志:
您好!孩子健康成长的前提是了解孩子,进而家校互动、因材施教。

为共同培养好您的孩子,请您反馈以下内容:
1、孩子在家主要由谁照顾:
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况:
3、一般起床时间:
4、一般睡觉时间:
5、有无不良生活习惯:
6、孩子功课在家由谁辅导:
7、孩子作业在家由谁检查:
8、孩子作业能否独立完成:
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成:
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯:
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等:
12、家长布置额外的家庭作业吗:
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少:
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间:
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心:
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况:
17、孩子的兴趣:
18、孩子的优点:
19、孩子的特长与才艺:
20、孩子参加过那些培训班:
21、孩子有那些需要改进和提高的地方:
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话,希望由教师来说:。

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位

家庭情况调查表【范本模板】

家庭情况调查表【范本模板】

高等学校学生及家庭情况调查表学校:_____ 院(系):____ 专业:____ 年级:______注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

大学生家庭情况调查表学校:--—-—-————————院(系):-————-—--——-——专业:——--——————-—--年级:———---————-—-—贫困生申请表格范例学校:附件2:高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院(系): 专业:年级:授权人(以下简称“授权人”):身份证号码:被授权人(以下简称“被授权人”):身份证号码:授权事项:授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜(国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外),包括但不限于:1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》(以下简称“借款合同")及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和2。

经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。

授权期限:本授权委托书有效期为五年,自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。

声明及保证:授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。

任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。

签署:授权人(签字、捺印):被授权人(签字、捺印):见证人: 重庆市酉阳县学生资助管理中心(签字、盖章):日期:年月日附件4:生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款)?指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。

学生及家庭情况调查表

学生及家庭情况调查表
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动水平弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签名:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人ຫໍສະໝຸດ 数毕业学校个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况相关信息
邮政编码
联系
(区号)-

家庭情况调查表

家庭情况调查表
姓 名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职 业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。签 章Fra bibliotek学生本人
签字
学生家长或监护人签字
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
当地低保标准: 元/人.月
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮 政 编 码
联系
电话
(区号)-
注:低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等附证明文件复印件。
家庭情况调查表
学校:浙江邮电职业技术学院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生
年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮 政 编 码
联系电话
(区号)-
家 庭 成 员 情 况

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表
□看电视□玩游戏□体育运动□兴趣班□补课
孩子参加的课外班
□歌唱□钢琴□舞蹈□下棋□法、画画□英语□奥数
□独立完成□爸爸\妈妈□爷爷奶奶\外公外婆□托管班□老师托管□部分托管,部分独立完成□部分爸妈教,部分独立完成
父母和孩子的关系像
□亲人□亲人加朋友□朋友□上下级
一天多少时间陪小孩
□除了上课时间,都陪着□下班回来都陪着□很少机会陪着
和孩子聊天主要内容
□学习□班级□生活□家庭□小孩内心想法
如何看待小孩的成绩
□很重要,成绩下降点就着急□还可以,觉得无所谓□不看重成绩,没有把成绩当作唯一衡量标准□看重成绩,也注重孩子能力的培养
是否给小孩买课外书
□没有□漫画书□作文书□童话故事书□名著□小孩自己买的
多久会和孩子沟通
□从不□偶尔□经常□每天
完成作业后是否检查
□没检查□没必要检查□有检查□检查并签名
孩子课外时间更多
学生家庭情况调查表
学生基本情况
姓名
性别
民族
班级
出生日期
家庭人口数
政治面貌
家长联系方式
籍贯
家庭住址
健康状况
□良好□其他情况
优点、特长
家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作单位
受பைடு நூலகம்育程度
其他情况
调查项目
根据实际情况在以下选项前画√
孩子上学由谁带
□爸爸\妈妈□爷爷\奶奶□外公\外婆□其他亲戚\老师家
作业辅导由谁来教

中学生家庭情况调查表

中学生家庭情况调查表

中学生家庭情况调查表调查表编号:2023-08-28-001调查对象:中学生家庭调查日期:2023年8月28日调查人员:XXX一、家庭基本情况1. 家庭住址:_____________________2. 家庭成员人数:__________________3. 家庭结构:(单选)a) 父母双亲b) 单亲家庭(父亲/母亲)c) 其他(请注明):_____________4. 父亲职业:_____________________5. 母亲职业:_____________________6. 家庭年收入:(单选)a) 少于10万元b) 10万元-30万元c) 30万元-50万元d) 50万元以上7. 家庭居住情况:(单选)a) 自有住房b) 租房c) 其他(请注明):_____________二、家庭教育情况1. 家庭对学习的重视程度:(单选)a) 非常重视b) 重视c) 一般d) 不重视2. 家庭是否有专门的学习环境和学习资源:(单选)a) 有b) 没有3. 家庭是否鼓励孩子参加课外活动:(单选)a) 是b) 否4. 家庭是否定期与孩子进行学习情况交流:(单选)a) 是b) 否5. 家庭是否给予孩子足够的自主学习空间:(单选)a) 是b) 否三、家庭生活情况1. 家庭日常作息时间:________________2. 家庭是否有规律的饮食习惯:(单选)a) 是b) 否3. 家庭是否注重孩子的身心健康:(单选)a) 是b) 否4. 家庭是否有共同的休闲活动:(单选)a) 是b) 否5. 家庭是否有规定的家务分工:(单选)a) 是b) 否四、家庭沟通与关系1. 家庭成员之间的沟通方式:(多选)a) 面对面交流b) 电话沟通c) 社交媒体d) 其他(请注明):_____________2. 家庭成员之间的关系:(单选)a) 和睦b) 一般c) 紧张d) 其他(请注明):_____________3. 家庭成员之间是否有共同的兴趣爱好:(单选)a) 是b) 否4. 家庭成员之间是否有冲突和矛盾:(单选)a) 是b) 否五、其他问题请在下方填写您认为需要补充的其他问题或信息:_____________________调查表填写完毕,感谢您的配合!注:本调查表仅用于统计分析,所有信息将严格保密,不会用于其他用途。

家庭状况问卷调查表

家庭状况问卷调查表

家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表:
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少?
7.您的家庭主要收入来源是什么?(请选择所有适用的选项)
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他(请说明)
1
8.您的家庭月均支出大约是多少?
9.您的家庭主要支出项目是什么?(请选择所有适用的选项)
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他(请说明)
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的?(请选择所有适用的选项)
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他(请说明)
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米?
12.您的家庭是否有以下设施?(请选择所有适用的选项)
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施(卫生间、浴室)
o互联网
o电视
o其他(请说明)
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育?(请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入(包括时间、金钱和精力)有何看法?
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助?
感谢您花时间填写这份问卷。

我们承诺会对您的个人信息保密,并仅用于本次调查的目的。

如有任何疑问或需要进一步的信息,请随时与我们联系。

3。

家庭情况调查表(贫困证明)

家庭情况调查表(贫困证明)
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济ห้องสมุดไป่ตู้
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地村委会或居委会(盖章)
201年 月 日
乡镇或街道民政部门(公章)
县或区民政部门(公章)
201年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表仅供参考。
xxxxxxxxxxxxxx学院学生及家庭情况调查表
系部:专业:年级:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生

家庭个人调查问卷

家庭个人调查问卷

家庭个人调查问卷
一、家庭基本信息
1.家庭成员构成:
•请列出家庭中的每位成员,包括姓名、年龄、职业等信息。

2.家庭居住情况:
•家庭所在地区、居住类型(如公寓、独栋房屋)、居住时长等。

二、家庭收入情况
1.家庭总收入:
•请估算家庭的总收入,包括工资、投资、其他来源等。

2.收入来源:
•列出主要收入来源及比例。

3.支出情况:
•估算家庭每月支出,包括房租/房贷、生活费、教育支出等。

三、家庭生活情况
1.家庭成员之间的关系:
•家庭成员之间的相处模式、交流频率等。

2.家庭成员的兴趣爱好:
•家庭成员的主要兴趣爱好,是否有共同爱好。

3.家庭成员的健康状况:
•家庭成员的健康状况,是否有患病或长期疾病。

四、家庭教育情况
1.家庭对教育的重视程度:
•家庭对子女教育的重视程度及教育理念。

2.子女教育情况:
•子女的学习情况、学校情况、教育方式等。

3.家庭教育资源:
•家庭提供的教育资源,如家教、培训班等。

五、家庭未来规划
1.家庭的未来规划:
•家庭是否有明确的未来规划,包括职业、财务、生活等方面。

2.家庭的梦想与愿景:
•家庭成员的梦想与愿景,是否一致或有冲突。

以上是针对家庭个人调查问卷的内容,通过对以上问题的回答,可以更全面地了解家庭的情况和成员之间的关系,有助于家庭成员之间更好地相互了解和沟通。

高校学生家庭情况调查表完整版

高校学生家庭情况调查表完整版
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:

负责人签字:
年月日
(加盖部门公章)
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均

年 级

在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注:可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字:年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难

认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字:
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表
附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人特长孤残□是□否 Nhomakorabea单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:

家庭经济情况调查表

家庭经济情况调查表
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校.
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)

学院

专业
年级

在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注:可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A。家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字:年月日
B。家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见.调整为。
健康
状况
影响家庭经济

学生家庭情况调查表年版

学生家庭情况调查表年版
情况
姓名
与学生关系
年龄
工作(学习)单位
月收入
身体状况
联系电话
健康
残疾
患病
家庭经济情况详述
由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容,若有其他情况(如:患病、突发事件、举债等原因致贫的)需要详细说明并另附有关证明:
1、父母(或实际抚养人)收入来源情况:机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中:父母为公职人员人,无劳动能力人,无固定收入人。2、父母(或实际抚养人、家庭成员)身体患病情况:;3、家庭中需要赡养名老人,其中赡养1个以上长期患病或残疾人;4、家庭中共抚养名孩子读书,其中:在读大学人;在高中及以下教育阶段读书子女人;5、家庭遭受何种自然灾害致贫:;6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫:
学校名称:年级:班级:填表日期: 年 月 日
学生签名:
家长或学生监护人签名
学生户籍所在地村(居)委会意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称: (加盖公章)
办公电话:( )-( )
经办人签字:年 月 日
学生户籍所在地乡镇(街道办)民政办或县级民政部门意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称: (加盖公章)
办公电话:( )-( ) 经办人签字:年 月 日
学Байду номын сангаас**市学生家庭情况调查表
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
(相片)
学生居民身份证号码
学生全国
学籍号
入学时间
户籍性质
□城市□县城□农村
□乡镇非农
户籍所在地地址
家庭现居住地址
家庭居住房产(住房)

家庭情况调查表

家庭情况调查表

家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话区号+号码
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作(学习)单位职业
年收入
(元)
健康
状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入(元)。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况:。

家庭遭受突发意外事件:。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。

家庭成员失业情况:。

家庭欠债情况:。

其他情况:。

签章学生
本人
学生
家长

监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难:
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话区号+号码
5。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

兰州大学学生及家庭情况调查表学院:专业:□本科□研究生
填表说明:
1.出生年月填写形式“2017.9”;
2.政治面貌填写内容:“群众、团员、党员”;
3.毕业高中填写形式“××中学”;
4.家庭所在地的填写要具体到门牌号;
5.工作(学习)单位:①有具体工作单位的填写具体单位(公司);②在家务农的填写为“在××省××县××镇(乡)××村务农”;③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇(乡)务工”;④有②③两种情形的,填写从事时间较长的为准;⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇(乡)做小生意/个体经营”;
6.职务/职称:在政府、学校等有职务/职称的如实填写;其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填;
7.受教育程度:“小学以下;小学;初中;高中(中专);大专;本科及以上”;
8.年收入通过询问父母估算;
9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写:一是重大疾病;二是慢性病;三是否残疾(以残疾证为准);
重大疾病:(1)恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症;(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术;(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);(7)多个肢体缺失;(8)急性或亚急性重症肝炎;(9)良性脑肿瘤;(10)慢性肝功能衰竭失代偿期;(11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;(12)深度昏迷;(13)双耳失聪;(14)双目失明;(15)瘫痪;(16)心脏瓣膜手术;(17)严重阿尔茨海默病;(18)严重脑损伤;(19)严重帕金森病;(20)严重Ⅲ度烧伤;(21)严重原发性肺动脉高压;(22)严重运动神经元病;(23)语言能力丧失;(24)重型再生障碍性贫血;(25)主动脉手术;(26)多发性硬化症;(27)经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染;(28)植物人;(29)系统性红斑狼疮;(30)胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病);(31)原发性心肌病;(32)重症肌无力;(33)急性坏死性胰腺炎;(34)坏死性筋膜炎;(35)终末期肺病;(36)严重类风湿性关节炎。

慢性病:(1)呼吸系统疾病(2种):阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;(2)循环系统疾病(5种):慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病;冠心病、心肌病(原发性);(3)消化系统疾病(3种):消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化;(4)泌尿系统疾病(3种):慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭;(5)血液和造血系统疾病(4种):再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜;(6)内分泌系统疾病(5种):甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(7)代谢疾病(1种):糖尿病;(8)风湿性疾病(3种):盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎;(9)神经疾病(5种):脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力;(10)精神疾病(1种):精神分裂症;(11)其它(3种):结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。

10.家庭类型:
孤儿:指不满14周岁,丧失父母的儿童、婴幼儿。

准孤儿:是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。

单亲:由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。

烈士子女:公民牺牲符合下列情形之一的,评定为烈士,其子女为烈士子女。

(一)在依法查处违法犯罪行为、执行国家安全工作任务、执行反恐怖任务和处置突发事件中牺牲的;(二)抢险救灾或者其他为了抢救、保护国家财产、集体财产、公民生命财产牺牲的;(三)在执行外交任务或者国家派遣的对外援助、维持国际和平任务中牺牲的;(四)在执行武器装备科研试验任务中牺牲的(五)其他牺牲情节特别突出,堪为楷模的;
优抚家庭:家庭成员中有符合以下情形之一的,就是优抚家庭:(一)退役士兵;(二)残疾军人、烈士、因公牺牲军人;(三)一级至四级残疾军人;(四)现役军人。

11. 土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府(或军队或其他企业)占用而一次性给予农户一定额度的补偿款,或每年给予农户一定的分红。

拆迁户包括:(1)主要是指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住房被拆的情况;(2)主要指成为城镇居民的失地农民,即由于城镇化推进,家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情况。

12.农村住房面积的填写实际居住面积为准。

13.交通工具:小轿车,面包车,皮卡,大型货车(卡车)等;大型农业机械:拖拉机,铲车,收割机,挖掘机等。

14.国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准;
15. 近2年家中遭遇的突发事故:如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况及损失。

相关文档
最新文档