胃癌的围手术介入治疗

胃癌的围手术介入治疗

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，无论是早期胃癌还是进展期胃癌，手术治疗是首选方法。★西安国医肿瘤医院★专家分析说围手术介入治疗的目的是：术前介入治疗有利于手术治疗，提高手术切除率，提高手术治疗效果，是新辅助化疗的重要方法；术后介入治疗可降低或预防肿瘤的复发及转移。20世纪80年代起介入治疗开始涉及胃癌治疗，已积累了不少经验。

一、围手术介入治疗的适应证与禁忌证

(1)适应证拟进行手术治疗的各期患者和术后患者。

(2)禁忌证具有手术禁忌证的患者，如恶液质、严重感染、心肝肾功能严重不良、有出血倾向者等。此外，碘过敏以及白细胞数量严重减少（少于3.0x109/L）者。

二、介入治疗化疗药物的选择

作为综合治疗重要组成部分的化疗，是当今治疗胃癌的重要手段之一，介人手段的灌注化疔同样遵循这一规律。一般而言，增殖期细胞对抗癌药敏感，非增殖期细胞对抗癌药物不敏感或轻度敏感。目前对胃癌比较有效的药物有5-FU、MMC、ADM、BCNU、DDP等。由于同一群增殖细胞并非处于同一增殖周期，因而同时应用不同作用的抗癌药物可发生协同作用而增加效果，减少癌细胞耐药性的发生，因而联合化疗代替了单剂化疗。国内大多主张以5-FU为主，辅以MMC、ADM、CDDP等3种药或4种药联合化疗，采用FCM或者FAM 方案。如对上述药物无效或者产生耐药，国内外一致认为可使用5-FU+VP-16的FE方案。至2004年，EADM、THP、羟喜树碱等也用于胃癌治疗。单纯灌注化疗效果相对欠佳，如结合栓塞治疗可提高治疗效果。常用的栓塞剂有碘油、明胶海绵以及可降解淀粉微球等。对于血供丰富的肿瘤可以采用“夹心面包”的方法进行治疗，即先将MMC或者ADM与碘油混合成混悬液，初步栓塞肿瘤血管，血流缓慢后再灌注化疗药物，最后再用碘油栓塞肿瘤血管或使用明胶海绵栓塞主血管。这样可以使化疗药物在肿瘤内停留时间延长，带药的碘油亦可持续释放抗癌药物，提高治疗效果。

三、胃供血动脉的解剖

胃的供血动脉来自腹腔干，在胃大弯和胃小弯处形成两个动脉弓，由此发出许多小支供血于胃的前后壁，这些血管支在胃壁内相互吻合，形成血管网。参与胃供血的动脉有如下几支。

(1)胃左动脉多由腹腔干发出，向左上方走行，供血于胃底、贲门以及食管下端，与胃右动脉吻合。

(2)胃右动脉该支细小，多起自肝固有动脉，一部分发自胃十二指肠动脉，沿幽门上缘和胃小弯向左行，分支供血于幽门和胃小弯，与胃左动脉形成小弯动脉弓。

(3)胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉的主要分支，沿胃大弯左行，供血于胃前后壁及大网膜，终止于胃网膜左动脉吻合。

(4)胃网膜左动脉在脾门处发自脾动脉，沿胃大弯右行，分支供血于胃大弯左侧，与胃网膜右动脉形成胃大弯动脉弓。

此外，尚有发自脾动脉的胃短动脉，一般3—4支，供血于胃底的前后壁，和同样发自脾动脉的胃后动脉，走行于小网膜囊的后壁供血于胃体后壁的上部。

四、术前及术后介入治疗

1.术前准备

术前准备包括：完善各项检查，如血常规、肝功能、肾功能、出凝血时间等；行必要的胸部及腹部影像学检查，了解有无转移；完成术前谈话，向患者以及家属交代病情、治疗目的、术中可能的风险以及术后注意事项，并签署治疗同意书；术前腹股沟区备皮，做碘过敏试验；术日晨禁食水；紧张的患者可使用地西泮（安定）10mg肌注。

2.介入器械

介入器械包括：常规seldinger技术所需要的穿刺针、套管、导丝外，需配备用于腹腔干和肝动脉使用的RH导管、Cobm导管，用于脾动脉的RS导管、Cobra导管，用于胃左动脉的胃左动脉管，必要时使用的同轴技术的微导管等。

3.介入操作方法

(1)血管造影胃癌的动脉供血均来自腹腔干的分支，因此均应首先进行腹腔动脉造影，明确肿瘤的部位及数量。然后根据肿瘤所在位置进行超选择性插管造影。当肿瘤位于胃下部时常规进行胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉造影；肿瘤位于胃体、贲门时进行胃左动脉以及胃网膜左动脉造影。

(2)肿瘤血管造影表现①肿瘤所在区域血供增加：表现为肿瘤供血动脉的增粗、分支增

多，部分病例可见其他部位血管供血，如膈下动脉等；②血管受侵：表现为胃左动脉、胃右动脉、胃网膜动脉等呈现不均匀的狭窄或者闭塞，或者出现上述血管的推压移位；③肿瘤血管以及肿瘤染色：肿瘤血管表现为动脉期出现在肿瘤局部的粗细不均、分布杂乱、广泛增多的病理性血管；肿瘤染色表现为实质期肿瘤内因造影剂存留出现的高密度团块影，密度可均匀或不均匀，后者往往出现于肿瘤内部有坏死或者出血；④临近器官的改变：若出现肝脏、胰腺、脾脏或者腹腔淋巴结转移可见到相应脏器的血管改变或与胃癌相似的肿瘤血管及染色等。

4.治疗中的注意事项

若肿瘤侵犯范围广泛或者病变多发，可进行腹腔干灌注治疗，因胃的各支供血动脉均起自腹腔动脉，这样不致于遗漏肿瘤供血动脉。若病灶局限可使用超选择技术将导管置于肿瘤供血动脉内，不仅使肿瘤局部药物浓度增加，同时利于保护正常胃黏膜不受影响。灌注化疗药物时应首先使用生理盐水稀释，每种药物稀释到50~70ml，缓慢灌注，总时间约20一30min。如需栓塞治疗则必须进行超选择性插管，必要时使用同轴导管技术，将导管置于肿瘤供血动脉，并注意避开重要脏器的血管，如胰腺、脾脏等，栓塞剂普遍选择碘化油或者可降解的微球以及明胶海绵块，除起到阻断肿瘤血供的目的外，尚不至于造成胃黏膜的坏死、糜烂，甚至穿孔。

术前治疗后，多主张7—10天内手术；术后治疗在术后2—3周进行，应间隔3—4周再行治疗，以2—3次为宜，若病人条件许可，半年后可重复治疗。

5.术后常规处理

术后穿刺部位加压包扎以及穿刺下肢制动24h，密切观察穿刺部位的情况以及体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。

也有专家提出胃癌术中灌注化疗，可在外科手术的直视下完成，用药同介入治疗。