【精品】心内科常用的几种抗凝血药

凝血与抗凝血平衡一、抗血小板药物：1，抑制血小板代谢的药物：(1)环氧酶抑制剂：阿司匹林；(2)TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠；(3)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫；2，阻碍ADP介导的血小板活化的药物：氯吡格雷、沙格雷、噻氯匹定；3，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂：替罗非班4，凝血酶抑制剂（凝血酶是最强的血小板激活剂）：水蛭素、阿加曲班；5，同时改善微循环，治疗血栓前状态的药物：川芎嗪、血栓通、灯盏细辛。

二、抗凝药物：1，间接凝血酶抑制剂（激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用）：肝素、低分子肝素；2，直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素及其衍生物(通心络胶囊、疏血通注射液)、阿加曲班；3，维生素K依赖性抗凝剂（抑制肝脏合成的凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的活化）：双香豆素类，如华法林；4，此外还有：凝血酶生成抑制剂、凝血酶受体抑制剂、重组内源性抗凝剂（蛋白C、抗凝血酶等）。

三、纤维蛋白溶解药：1，第一代纤溶药：链激酶、尿激酶；2，第二代纤溶药：组织型纤溶酶原激活剂tPA；3，第三代纤溶药：重组纤溶酶激活剂瑞替普酶(reteplase)为tPA的变异体；4，降纤维蛋白原药物：蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；5，另外临床还将巴曲酶(降纤酶)用于脑梗死的溶栓。

四、促凝止血药物：1，促进凝血酶活性的药物：维生素K1、维生素K 3(亚硫酸氢钠甲萘醌)、巴曲酶(立止血)；2，凝血酶制剂：凝血酶原复合物(300PE或400PE/支)、人纤维蛋白原(0.5g/支)、人凝血因子Ⅷ(400万iu)；3，纤溶酶抑制剂：氨基乙酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、抑胰肽酶；4，作用于血管的止血药：酚磺乙胺(止血敏)、垂体后叶素、卡络柳钠(安络血)、去甲肾上腺素；5，鱼精蛋白。

凝血与抗凝血平衡相关实验室检查的用途有：①血栓前状态的筛选；②止血缺陷或出血性疾病的筛选；③抗血小板、抗凝、纤溶治疗的监测。

出血与血栓检测的相关指标出血时间bleeding time, BT；血小板计数platelet count, PC或plt；血小板聚集试验platelet aggregation test,PAgT；活化部分凝血活酶时间activated partial thromboplastin time, APTT；血浆凝血酶原时间prothrombin time, PT；凝血酶原比值prothrombin tatio,PTR；国际标准化比值international normalized ratio, INR；活化的凝血时间 actived clotting time, ACT；血浆凝血酶时间thrombin time,TT；血浆纤维蛋白原fibrinogen,FG；纤维蛋白(原)降解产物fibrin(ogen) degradation products, FDP；鱼精蛋白副凝试验(3P试验)plasma protamin paracoagulation test；血栓前状态prethrombotic state,PTS。

1，出血时间BT：BT的长短主要受血小板数量和功能以及毛细血管的通透性和脆性的影响，受血浆凝血因子的影响较小。

BT延长见于：①血小板数量减少：血小板减少性紫癜；②血小板功能异常：血小板无力症；③血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症；④药物干扰：阿司匹林、双嘧达莫；⑤严重缺乏凝血因子：DIC等。

BT缩短主要见于血栓前状态或血栓性疾病，如DIC、心脑血管疾病、糖尿病伴周围血管病。

2，血小板计数PC：增多见于：①骨髓增殖性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞白血病等；②反应性血小板增多：急性感染、急性溶血、某些癌症。

减少见于：①血小板生成障碍：再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、急性白血病、骨髓纤维化晚期；②血小板破坏或消耗增多：血小板减少性紫癜、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、DIC；③血小板分布异常：脾肿大、大量输血后血液被稀释。

3，活化部分凝血活酶时间APTT：延长见于：①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少：血友病A、血友病B、FⅪ缺乏症；②严重的凝血酶原、FⅤ、FⅩ、纤维蛋白原缺乏：重症肝病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血浆抗凝溶栓治疗、血循环中有抗凝物质。

缩短见于：①血液高凝状态；②血栓性疾病（心梗、脑血栓）；③抽血不顺利使血液中混有大量组织液。

4，活化的凝血时间ACT：ACT与APTT是内源性凝血途径的监测试验，被常规用于肝素的抗凝活性监测，反映的是加入抗凝剂后，从Ⅻ因子接触激活到最终大量Ⅱa形成血液凝固所需要的时间；因ACT可床旁数分钟得出结果，所以可作为介入治疗时静脉应用普通肝素的抗凝监测指标；由于敏感性较差ACT和APTT 不能用于低分子肝素抗凝活性的监测。

5，血浆凝血酶原时间PT：是外源性凝血途径的监测试验，反映的是加入抗凝剂后，从Ⅲ因子接触激活到最终大量Ⅱa形成血液凝固所需要的时间。

延长多见于维生素K缺乏：①FⅦ缺乏；②凝血酶原、FⅤ、F Ⅹ、纤维蛋白原缺乏。

缩短见于：①血液高凝状态，如DIC早期、多发性骨髓瘤；②血栓性疾病：心梗、脑血栓、深部静脉血栓形成(DVT)。

6，凝血酶原比值PTR：即被检PT与正常PT比值，PTR维持在1.5~2.0为佳，超过2.0其出血发生率为22%，小于2.0时出血发生率仅为4%。

标准化的PTR，即国际标准化比值（INR），INR=PTR ISI，其中ISI为国际敏感指数。

7，血浆纤维蛋白原FG：凝血酶法参考值2~4g/L。

增高见于血栓前状态或血栓性疾病；降低见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、重症肝病、溶栓治疗等。

FG用于降纤维蛋白原药物的监测，在用药后须每12小时检测一次，连续3d；以后改为每天一次，连续3d，以后根据情况决定。

8：血浆凝血酶时间TT：是在受检血浆中加入凝血酶，测定纤维蛋白原转变成纤维蛋白致血液凝固所需要的时间。

正常对照值16~18s，比正常值延长3s以上为异常；肝素治疗时TT安全范围为对照值的1.5~2.5倍。

延长见于：①DIC纤溶亢进期；②血中存在(类)肝素物质：肝病、SLE等。

9，纤维蛋白(原)降解产物FDP：在受检血浆中加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，如FDP＞5mg/L胶乳颗粒就会发生聚集。

阳性反应见于：①继发性纤溶亢进（由于大量凝血酶的激活使血中纤维蛋白含量增加而继发激活纤溶酶，提示血中有大量纤维蛋白）：如DIC、溶栓治疗等。

②原发性纤溶亢进（由纤溶酶原激活物激活纤溶酶，之前无凝血酶的激活，血中无大量纤维蛋白）：如富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、卵巢、前列腺等）因手术、创伤等原因导致纤溶亢进；10，3P试验：即鱼精蛋白副凝试验，其原理是：血浆中的FDP可妨碍纤维蛋白单体聚合具有抗凝血酶作用，将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中纤维蛋白单体分离出来并彼此聚集而凝固。

这种不需要酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。

正常情况下3P试验阴性。

3P试验阳性见于DIC，提示血中存在大量纤维蛋白。

11，D二聚体：是反应继发性纤溶亢进的重要指标，原发性纤溶亢进时D二聚体不增高。

应当注意的是大量胸腹水、大血肿时，胸腹水和血肿中的FDP可入血，使血中D二聚体增多。

高度纤溶亢进时，由于D 二聚体可进一步分解，故测量值可能比实际偏低。

12，血液的粘度来源于内部分子或颗粒间的内摩擦。

全血粘度主要取决于血细胞比容的高低，血浆粘度主要取决于血浆蛋白的含量。

血液粘度时形成血流阻力的重要因素之一。

疾病状态下，如糖尿病微血管病变时，微循环处的血流速度减慢，导致红细胞发生叠连和聚集，血液粘度升高阻力增大，影响微循环的正常灌注和组织供养。

⑴，全血粘度增高见于：①血栓前状态：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤；②血栓性疾病：心肌梗死、脑血栓形成；③红细胞比容增加：真性红细胞增多症、肺源性心脏病、大面积烧伤；④血浆球蛋白增高疾病：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、等。

降低见于各种贫血。

⑵，血浆粘度增高见于血浆球蛋白和/或血脂增高疾病：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症。

（一）血栓前状态的筛选血栓前状态PTS：是指血液有形成分和无形成分的生化学和血流变学的某些变化，有血栓形成倾向。

包括血小板功能亢进(BT↓PAgT↑)、凝血因子被激活的高凝状态(APTT↓ACT↓PT↓FG↑)、抗凝蛋白含量减少或结构异常、纤溶活力减弱、血粘度增高和微循环血流速度减慢等一系列病理改变。

（二）抗栓及纤溶治疗的监测一、抗血小板药物治疗的监测：①出血时间维持为治疗前的2.0~2.5倍；②血小板计数不应低于50×109/L；③血小板聚集功能试验降至正常值的20%~30%为宜。

由于抗血小板药物的疗程长，有出现严重出血的危险，故疗程中应予以监测。

因为临床疗效的终点并不是以血小板的数量和功能为依据，而是以疾病本身得到改善为证据（如阿司匹林防治不稳定心绞痛的疗效终点应包括血管造影、连续心电图、心肌再灌注等指标），所以监测的只是用药的安全性。

二、普通肝素的监测：①APTT较正常对照值延长1.5~2.5倍；②ACT维持在480~600s为宜；③血小板计数维持在正常范围内，如低于50×109/L则需停药；④AT-Ⅲ维持在80%~120%。

APTT达到1.5倍时称为肝素起效阈值。

肝素抗凝依赖AT-Ⅲ，在肝素抗凝的全过程中，务必使AT-Ⅲ维持在120%以上，若AT-Ⅲ低于70%肝素抗凝效果减低，此时要及时补充血浆或AT-Ⅲ制剂。

三、低分子肝素的监测：①抗Ⅹa活性测定维持在0.2~0.5IU/ml为宜；②血小板计数维持在正常范围内；③AT-Ⅲ维持在80%~120%。

四、华法林的监测：INR维持在2.0~3.0之间。

五、降纤治疗的监测：①FG1.2~1.5g/L，每12小时监测1次，连续3天，随后每天1次，连续3天；②PC (50~60)×109/L为宜，＜50×109/L时出血并发症高出4倍。

六、溶栓治疗的监测：1，溶栓治疗最有效的指标：①FG1.2~1.5g/L；②TT在正常值的1.5~2.5倍；③FDP300~400ug/ml。

2，提示可能出血的指标：①治疗开始数小时后FG水平低于1.0g/L；②治疗3天后PC低于50×109/L；③APTT延长到正常值的2.0倍以上。

阿司匹林【药理作用】血小板释放的TXA2具有强烈的聚集血小板Array和缩血管作用。

低浓度的阿司匹林可不可逆地抑制血小板环加氧酶而减少TXA2的合成，具有抗血小板聚集及抗血栓的作用。

血小板是无核细胞，无重新合成环加氧酶的能力，一旦此酶受抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期(7～8天)，此间如无新的血小板进入血液循环，此种抑制状态无法得到改善。

PGI2是TXA2的生理对抗剂。