北京市养老服务需求评估表 2015年

使用说明

《北京市养老服务需求评估表》用于评估老年人自理能力、采集需求信息及制定服务方案。该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其代理人确认。

《需求评估表》由第一部分基本信息（含个人信息和服务需求）、第二部分评估信息共两部分组成，填写说明如下：

1.如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两部分。

2.调查编号由12位编码组成，其中区（县）、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位，其余六位为顺序号。区县号全市统一编排，其他号码各区县编排。

3.反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致；

4.补充信息中如有痴呆和精神疾病选项的，应以病历或其他有效证明为依据

5.凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。以可选项方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号；

6.对符合免评估条件的老年人，可直接确定评估结果。

7.服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其代理人确认。

(12)骨质疏松(6)严重过敏哮喘

(7)其他

（六）家庭主要照护者信息

1. 姓名

2. 年龄

3. 性别（1）男（2）女

4. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）孙辈子女（4）亲属（5）监护人

5. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会

6. 邮政编码

7. 与老人同住（1）是（2）否

8. 住宅电话9. 移动电话

10. 电子邮箱

11. 家庭照护者

提供的照护

内容

(1)顾问或情感支持

(2)个人生活照护（进食、大小便控制、如厕、转移、穿衣、洗浴）

(3)居家生活支持（购物、外出、做家务、做饭、冼衣、用电话、服药、管钱）

12.

家庭成员

居家照护小

时数

在过去7天里来自家庭成员、朋友、或邻居的非正式帮助小时数

（1）5天工作日小时分钟

（2）2天周末小时分钟

13. 家庭照护

人员状态

(1)因健康原因无法继续对老人提供照护

(2)家庭照护者得不到来自家庭成员或朋友的充分支援

(3)家庭照护者表达其感到疲惫、情绪不稳定）

（七）外部提供的专业看护服务（最近7天）

1.

过去7天里获

得的专业服务

(1)顾问或情感支持天小时分

(2)个人生活照护天小时分

(3)居家生活支持天小时分

2. 看护目标

(1)达到目标

(2)部分达到目标

(3)未达到目标

3. 看护需求改变

(1)恶化－需要更多看护支持

(2)改善－看护支持需求减少

（八）信息采集初步结果

1. 初步印象

(1)城市特困人员（6）生活/认知能力重度受损/神智不清

(2)农村五保户（7）神智不清

(3)低保家庭（8）视力丧失

(4)低收入家庭（9）其他

(5)计划生育特殊家庭（10）其他

2. 初评建议

（1）待补充相关证据（3）继续进行能力评估

（2）持续跟进（4）其他

（九）居家照护管理员信息

1. 姓名

2. 所属机构

3. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会

4. 住宅电话

5. 移动电话

6. 邮政编码

7. 电子邮箱