肥胖相关性肾病的病理诊断

[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所

(南京,210002)

(陈惠萍:教授、主任医师、博士生导师。现任江苏省中

西医结合泌尿专业委员会主任委员,江苏省肾脏病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会第五届理事会理事)

肥胖相关性肾病的病理诊断

陈惠萍

关键词　肥胖相关性肾脏病　肾活检病理　诊断及鉴别 高灌注、高滤过和肾

小球毛细血管内压升高是肥胖患者肾小球受损的主要危险因素,它们不仅直接损害肾小球毛细血管袢内皮细胞,而且促使系膜细胞过度产生细胞因子(如转化生长因子β等);致使系膜基质降

解减少,并引起细胞间粘

附分子产生等等。此外,与肥胖相关的高脂血症、高胰岛素血症、肾素2血管紧张素系统活化及瘦素水平升高等诸因素亦共同作用于肥胖患者肾组织的各部位,使其产生病理变化。

早在1923年Preble 等已报告约40%的肥胖患者可以出现蛋白尿,1974年W eisinger 等也证实肥胖可以引起肾脏损害,并命名为肥胖相关性肾病(obesity 2related gl o merul opathy,ORG ),但长期以来并未引起人们重视。因此有关肥胖患者肾脏损害的形态学改变也仅局限在少数个案或尸检材料。解放军肾脏病研究所曾分析总结了51例ORG 患者肾活检组织学改变特点,下面谈谈对肥胖患者肾活检病理诊断的一些体会。

肥胖相关性肾病患者肾活检组织学改变特点解放军肾脏病研究所报告的ORG 患者肾组织学改变也主要分为两种类型,即表现为单纯肾小球肥大(obesity 2ass ociated gl o merul omegaly al one,O 2G M )和局

灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大(obesity 2ass ociated

FSGS with gl omerul omegaly,O 2FSGS ),与文献报告相似。根据我们的观察,O 2FSGS 患者确实可以存在与所谓特发性FSGS (idi opathic f ocal seg mental gl o 2merul oscler osis,I 2FSGS )相同的组织学特点如脐部病变、顶部病变、透明滴等。其他在I 2FSGS 患者中常见的病变如肾小管萎缩,间质纤维化及血管病变等也见于O 2FSGS 患者。笔者证实O 2FSGS 病例以脐部病变检出的频次最高。

组织学及超微结构观察证实,O 2FSGS 患者脏层上皮细胞病变(如脏层上皮细胞肥大,数量变化及足突融合、微绒毛化等)不明显,但内皮细胞成对、肿胀,胞浆连拱状则在O 2FSGS 患者中较为常见。

O 2G M 患者的组织学改变则表现为肾小球体积增大,但何谓肾小球体积增大?目前并无一致意见。我们测量了15例O 2G M 患者肾活检组织学连续切片中正切肾小球的平均直径为(20514±1512)μm ,而性别、年龄相匹配的表现为系膜增生性病变患者,肾组织正切肾小球的平均直径则为(17710±814)μm 。

肾小球体积增大在O 2G M 患者中最突出,而系膜区增宽并不明显,尤其缺少节段加重现象。系膜区不呈结节性增宽,也非轴性分布,在P AS 或P AS M 染色可以观察到周边系膜区呈散在、点状、短条状分布的系膜基质增加,无系膜细胞增多。相反,内皮细胞病变在O 2G M 中较O 2FSGS 更突出,包括内皮细胞成对、肿胀,泡沫变性等,超微结构观察也证实内皮细胞富胞浆,连拱状,有吞饮脂质现象。肾小管尤其近端小管上皮细胞肥大。肾间质血管透明变性者也较O 2FSGS 多,且与血压升高无关联。电子显微镜观察证实基膜略显僵硬,三层结构不清,呈均匀一致性增厚,轻度扩张状。

除O 2G M 和O 2FSGS 外,我们也证实少数患者表现为类似糖尿病肾病的组织学改变;此外,3例患

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143・肾脏病与透析肾移植杂志　第14卷　第4期　2005年8月　

者球旁器肥大。

肾脏疾病的诊断必须结合免疫荧光检查。但ORG患者中免疫球蛋白和补体沉积并无特征性。我们的病例中I g M阳性者最多,多属非特异性滞留。一些疾病患者同时有典型的系膜区团块、树枝状的I g A沉积,电镜观察也可见系膜区电子致密物。这些患者是否ORG合并I g AN?有待进一步考证。

与特发性局灶节段性肾小球硬化的鉴别

尽管O2FSGS患者肾组织学改变有与I2FSGS相同之处。但笔者认为有几点可供与I2FSGS鉴别:①球性废弃的肾小球数多;②未硬化的肾小球体积普遍较I2FSGS未硬化的小球大,甚至较O2G M患者体积还大,我们测得O2FSGS患者未硬化正切的肾小球直径为(21311±1312)μm;③非节段硬化的肾小球重度系膜区增宽少;④早期脏层上皮细胞病变不明显,尤其电镜观察脏层上皮细胞足突融合及微绒毛化不突出;⑤肾小球脐部病变较多见;⑥间质小动脉及入球小动脉透明变性较I2FSGS普通。

与糖尿病肾病的鉴别

O2G M患者的组织学改变易与结节性糖尿病肾病鉴别,但需与表现为单纯系膜病变的糖尿病肾病相鉴别。与糖尿病肾病患者相比,O2G M患者系膜区增宽的程度轻,呈较均一的轻度增宽,无节段加重趋势,更少见节段系膜区中～重度增宽。形态定量分析证实O2G M患者系膜区的面积明显低于表现为系膜硬化的非结节性糖尿病肾病患者的面积,尽管O2G M患者肾小管上皮细胞肥大,但糖尿病肾病患者未萎缩的肾小管肥大更明显,肾小管基膜增厚,有时扭曲呈带状,同时常伴灶性小管萎缩。肾间质小动脉,尤其入球小动脉呈均匀一致性全层透明变性。最重要的是糖尿病肾病患者临床症状和实验室检查必须符合糖尿病肾病诊断标准。

肾活检组织学诊断思路

诊断ORG首先需要认识疾病,其次必须综合分析临床表现、实验室检查结果和形态学改变特点,因此,临床与病理相结合是诊断ORG的关键。归纳起来ORG患者首先必须是肥胖体形,其体重指数(body mass index,BM I)应>28kg/m2,男性腰围> 85c m,女性则应>80c m;其次有肾脏损害的临床表现,如蛋白尿、高血压等等。肾组织学检查肾小球体积明显增大,可单纯表现为O2G M,也可表现为O2 FSGS。早期ORG患者内皮细胞病变(内皮细胞增生、肿胀、泡沫变性等)较明显,即使是O2FSGS患者早期脏层上皮细胞病变也不十分突出,电镜观察证实,脏层上皮细胞足突融合和微绒毛化范围局限,相反内皮细胞病变则十分常见。此外,还应注意与I2FSGS、糖尿病肾病及可以引起肾小球体积增大的其他疾病鉴别。

[收稿日期]2005206209

(本文编辑　丁大洪)

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・J Nephr ol D ialy Trans p lant　Vol.14　No.4　Aug.2005