病理生理基础
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1.1 < stress index < 1.3 1.3 < stress index < 1.5
End Inspiration End Expiration
b值与塌陷和过度膨胀
b值与塌陷和过度膨胀
肺牵张指数指导ARDS患者PEEP的选择
• 14例ARDS患者实施
700
肺复张后容量控制通
600
20
15
Cst
10
5
0
肺复张后b=1时，氧合、顺应性复和张前肺复b<1 张容b=1 积明b>1 显改善
黄英姿，邱海波。中华医学杂志。2009,89:2739
与复张前比较，*P<0.05; 与复张后b<1比较，#P<0.05; 与b=1比较，ΔP<0.05
不同方法选择最佳PEEP的比较
*
*
*△
* △＃
病理生理基础
Background
Ventilation in ALI
ALI是ICU常见的危重病 病理生理特点
肺容积明显降低 肺顺应性明显下降 通气/血流比例失调
肺组织分布“不均一”
TIDAL recruitment
end-expiration
end-inspiration
TIDAL hyperinflation
Background
ARDS病理生理变化－－ 肺保护性通气
HEART SP
Low Vt PEEP--Keep the lung open RM Open lung
Background
机械通气患者病死率仍高达37%
13,322 pats admitted to 299 ICUs from 35 countries
Slutsky AS, Aneathiology, 2000,93: 1320-8 Grasso S, Crit Care Med, 2004, 32: 1018–27
Stress index---肺牵张指数
Ranieri VM et al Anesthesiology 2000
stress index= 1 before RM stress index = 1 after RM 0.6 < stress index < 0.8 0.8 < stress index < 1
滴定PEEP的最佳方法
• 简便、床边 • 快速 • 安全 • 可重复，为PEEP滴定提供可靠信息
Stress index---肺牵张指数
容量控制通气、恒定流速
Stress index---肺牵张指数
P-t曲线吸气支：曲线回归方程P=a * tb + c b 值：肺牵张指数
描述曲线的形状，反映肺泡开放与塌陷程度的力学指标
• Stress index(Ranieri, Anesthesiology, 2000) • Pmc(Goddon, Anesthesiology, 2001) • FRC+Cst(Lambermont, Critical Care, 2008) • Pes(Talmor, NEJM, 2008) • Increased recruitment strategy(Mercat, JAMA, 2008) • EIT(Meier, ICM, 2008) •…
气
500 400
• 用回归法求得方程:
300
P=a*tb+c. b为肺牵张
200
PaO2/FiO2 复张容积
指数。
100
• 复张后调整PEEP使
0
45 复张前 b<1 b=1 b>1
– b<1(0.6<b<0.8)
40 35
– b=1(0.9<b<1.1)
30 25
Pplat
– b>1(1.1<b<1.3)
Intensive Care Med 2009;35:816–825.
Background
6ml／Kg－－小潮气量 非重力依赖区肺泡依然过度膨胀
中大医院重症医学科－－预试验
Background
重力依赖区通气不良和塌陷肺泡 明显增加
中大医院重症医学科－－预试验
Background
At present：Lung Protective Ventilation Strategies
end-expiration
end-inspiration
background
Intensive Care Med,2005, 31:776–784
立项依据
非重力依赖区过度膨胀 VILI
重力依赖区潮汐性塌陷复张
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010;24:171-182.
HEART SP
非重力依赖区 肺泡过度膨胀
重力依赖区 肺泡潮汐性塌陷复张
VILI几乎无处不在 潮气量和PEEP的设定依然矛盾重重
潮气量设置困难－－个体化难！
• 重症ARDS－－大量肺泡塌陷 • 即使“小”潮气量仍然导致VILI • 潮气量应更小
• VILI－－塌陷肺泡少 • “小”潮气量太小，肺泡通气无法保证，导致肺泡塌陷
Methods to titrate PEEP in ALI/ARDS
• Best PEEP(Suter, NEJM, 1975) • Super PEEP(Kirby, Chest, 1975) • Pflex(Amato, Am J Respir Crit Care Med, 1995)
Which one is best? • Oxygenation scale(ARDSnet, NEJM, 2000)
• 显然，6ml／Kg的“小”潮气量不适合所有ARDS
The most controversial issue in ALI/ARDS pts
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
立项依据
维持肺开放(Keep Lung Open) ----最佳PEEP
PEEP水平不足
肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力 VILI
PEEP水平过高
肺泡过度膨胀，导致气压伤 VILI
Always opening and closing－－VILI
0 10 20 30 40 50
%
VT
● Opening pressure
● ●
● ●
● Closing pressure
●
●●
0
●
●
●
● ●Tid●al
●●
collapse
● ●
●
●
10
20
30
40
Paw(cmH2O)
Crotti,et al Am J Respir Crit Care Med 2001;164:131-140
End Inspiration End Expiration
b值与塌陷和过度膨胀
b值与塌陷和过度膨胀
肺牵张指数指导ARDS患者PEEP的选择
• 14例ARDS患者实施
700
肺复张后容量控制通
600
20
15
Cst
10
5
0
肺复张后b=1时，氧合、顺应性复和张前肺复b<1 张容b=1 积明b>1 显改善
黄英姿，邱海波。中华医学杂志。2009,89:2739
与复张前比较，*P<0.05; 与复张后b<1比较，#P<0.05; 与b=1比较，ΔP<0.05
不同方法选择最佳PEEP的比较
*
*
*△
* △＃
病理生理基础
Background
Ventilation in ALI
ALI是ICU常见的危重病 病理生理特点
肺容积明显降低 肺顺应性明显下降 通气/血流比例失调
肺组织分布“不均一”
TIDAL recruitment
end-expiration
end-inspiration
TIDAL hyperinflation
Background
ARDS病理生理变化－－ 肺保护性通气
HEART SP
Low Vt PEEP--Keep the lung open RM Open lung
Background
机械通气患者病死率仍高达37%
13,322 pats admitted to 299 ICUs from 35 countries
Slutsky AS, Aneathiology, 2000,93: 1320-8 Grasso S, Crit Care Med, 2004, 32: 1018–27
Stress index---肺牵张指数
Ranieri VM et al Anesthesiology 2000
stress index= 1 before RM stress index = 1 after RM 0.6 < stress index < 0.8 0.8 < stress index < 1
滴定PEEP的最佳方法
• 简便、床边 • 快速 • 安全 • 可重复，为PEEP滴定提供可靠信息
Stress index---肺牵张指数
容量控制通气、恒定流速
Stress index---肺牵张指数
P-t曲线吸气支：曲线回归方程P=a * tb + c b 值：肺牵张指数
描述曲线的形状，反映肺泡开放与塌陷程度的力学指标
• Stress index(Ranieri, Anesthesiology, 2000) • Pmc(Goddon, Anesthesiology, 2001) • FRC+Cst(Lambermont, Critical Care, 2008) • Pes(Talmor, NEJM, 2008) • Increased recruitment strategy(Mercat, JAMA, 2008) • EIT(Meier, ICM, 2008) •…
气
500 400
• 用回归法求得方程:
300
P=a*tb+c. b为肺牵张
200
PaO2/FiO2 复张容积
指数。
100
• 复张后调整PEEP使
0
45 复张前 b<1 b=1 b>1
– b<1(0.6<b<0.8)
40 35
– b=1(0.9<b<1.1)
30 25
Pplat
– b>1(1.1<b<1.3)
Intensive Care Med 2009;35:816–825.
Background
6ml／Kg－－小潮气量 非重力依赖区肺泡依然过度膨胀
中大医院重症医学科－－预试验
Background
重力依赖区通气不良和塌陷肺泡 明显增加
中大医院重症医学科－－预试验
Background
At present：Lung Protective Ventilation Strategies
end-expiration
end-inspiration
background
Intensive Care Med,2005, 31:776–784
立项依据
非重力依赖区过度膨胀 VILI
重力依赖区潮汐性塌陷复张
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010;24:171-182.
HEART SP
非重力依赖区 肺泡过度膨胀
重力依赖区 肺泡潮汐性塌陷复张
VILI几乎无处不在 潮气量和PEEP的设定依然矛盾重重
潮气量设置困难－－个体化难！
• 重症ARDS－－大量肺泡塌陷 • 即使“小”潮气量仍然导致VILI • 潮气量应更小
• VILI－－塌陷肺泡少 • “小”潮气量太小，肺泡通气无法保证，导致肺泡塌陷
Methods to titrate PEEP in ALI/ARDS
• Best PEEP(Suter, NEJM, 1975) • Super PEEP(Kirby, Chest, 1975) • Pflex(Amato, Am J Respir Crit Care Med, 1995)
Which one is best? • Oxygenation scale(ARDSnet, NEJM, 2000)
• 显然，6ml／Kg的“小”潮气量不适合所有ARDS
The most controversial issue in ALI/ARDS pts
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
立项依据
维持肺开放(Keep Lung Open) ----最佳PEEP
PEEP水平不足
肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力 VILI
PEEP水平过高
肺泡过度膨胀，导致气压伤 VILI
Always opening and closing－－VILI
0 10 20 30 40 50
%
VT
● Opening pressure
● ●
● ●
● Closing pressure
●
●●
0
●
●
●
● ●Tid●al
●●
collapse
● ●
●
●
10
20
30
40
Paw(cmH2O)
Crotti,et al Am J Respir Crit Care Med 2001;164:131-140