2018病历书写规范评分标准及单项否决

住院病历书写质量评估标准的单项否决

住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。

一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。

住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。

我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。

一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。

一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。

对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。

对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。

一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。

其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。

清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。

病历的准确性是关键。

医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。

规范化的书写格式也是评估的重点之一。

规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。

在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。

医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。

评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。

对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。

住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。

只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。

医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。

这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。

住院病历质量评价标准2018版

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。

2018版病历评分标准细则

(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。
（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分
（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；
（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。
丙级
(1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强；
(2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；
首页医生签名
科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。
在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。
缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。
丙级
一般项
填写齐全、准确。
缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。
主诉
（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；
主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分
其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。
漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分
首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。
诊断或手术及操作名称部位错误
丙级
其他项目未填写、填写错误或不规范。
首页其他项目错填或漏填每项-0.5分
（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；
（3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况；

2018年病历质控检查评分标准病历质量部分

5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、

病历书写规范2018

门(急)诊首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
病危通知书患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方，一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发出后４８小时内完成１４、急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后１０分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死亡后24小时内完成１６、死亡病例讨论记录在患者死亡一周内，由科主任（或具有副主任医师以上代）主持完成。以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明，如同事。）

住院病历质量考核评分标准(2018版)

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决

《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。

第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。

须在患者入院24小时内由住院医师完成。

入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。

第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。

第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。

第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。

第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。

病历质量评分标准(2018)

入院记
未写有无原因或诱因 3.4.3 部位、时间、性质、程
录）
3.4
现病史
度及伴随症状描述不清楚 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重
要阴性症状与体征
1 1/项 1/项
5
3.4.5 一般情况未描述或描述 1
不 3.全4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷
1/项
项目
缺陷内容
扣分标总扣分得分
项或不规范
3.7.1 缺遗传史
1
3.入 3.7 家族史 3.7.2 家族中有死亡者，死因 0.5/项 1
院记
未描述；或未记录父母情况
录 3.8 陈述者 3.8.1 缺陈述者签名或不一致 2
（或签名 3.8.2 未注明签名时间
1
3
再次
3.9.1不齐全，填写不完整、不 1/项
入院记
规 3.9范.2 专科检查不全面，顺序不正确，描述不准确，重点不
缺陷内容
4.2.1 缺记录或未在患者入院 4.2 上级医后48小时内完成师首次查房 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊
扣分标总扣分得分准分理由 10
25
记录断 4.2.3 分析讨论不够，或与首
2
次 4.3病.1程主记治录医中师的查内房容无雷内同容、 1--3 4.3 上级医无分析、无处理意见或其他缺
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别
准 1/项
分理由
诊断相关的疾病史
3.5
既往史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
1/项
3
3.5.3 缺药物、食物过敏史或 1 描述有缺陷，或与首页不一致
3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治 3.6 个人史相关的个人史

住院病历质量评价标准2018版

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分病程记录三病程记录四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76—90分，丙级病历W75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10 分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。

2018病历书写规范

9、有创操作不符合医疗技术分类管理规定，由不具备资质人员进行、缺有创操作记录、由非操作者书写操作记录或有创操作记录未在24小时内完成； 10、缺会诊记录、会诊超时或会诊医师资质不符和要求； 11、变更经治医师，在24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录；交班记录与接班记录雷同；
12、缺阶段小结或未在规定时间完成； 13、病情观察、诊疗措施不当导致严重并发症，或出现严重并发症或危及生命的状况未及时判断、诊断、处理、记录，甚至采取错误的诊疗措施； 14、中等以上择期手术缺术前讨论记录； 15、手术适应证选择错误；有明显的手术禁忌症未予重视而施行手术； 16、手术切除标本对诊断有重要意义而未进行病理检查的；
入院24小时内必须有病情告知记录，一般患者3天内，疑难患者10天内必须有诊断告知记录，病危、病重、病情急剧变化必须立即告知，不得超过8小时。各种病情告知记录、知情同意书、病危通知、死亡通知、尸解建议、患方放弃检查及治疗的记录、授权委托书等须规范且具法律效力，有民事行为能力患者由他人签署告知、知情同意书的必须有患者授权委托书；不具备民事行为能力者由其法定监护人签署时不需要授权委托书，由其他人签署时需患者的法定监护人授权。
总结：病历是医疗质量的集中体现，医师须加强对疾病发生、发展、变化的总体把握，尤其是正确诊断、及时补充诊断、修正诊断（在病程中记录），对并发症的发生应有预见性，尽力采取预防措施，一旦出现并发症应及时发现、诊断及正确处置，对不可避免的并发症的发生应体现已尽全力预防及处置；对病程中出现的危及生命的危急状态，应重点关注，及时观察，及时补充诊断，及时、正确、有效纠正，对不能纠正的应说明原因体现已尽全力处置，以上要求在病历中应得到充分体现。

2018年中医病历书写规范与评价标准-精选医学文档

三、《规范与标准》的主要内容
1、《中医病历书写基本规范》主要内容
新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。
汉阴县中医医院
第一：增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第三：知情同意书患者不仅签字还要签意见。新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条——麻醉同意书和第二十六条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗汉阴县中医医院决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病
汉阴县中医医院
个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
汉阴县中医医院
婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无
子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
汉阴县中医医院
家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类
似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
汉阴县中医医院
中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语
声、气息、舌象、脉象等。
汉阴县中医医院
辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应
当写明该机构名称及检查号。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。

(完整版)2018病历书写规范评分标准及单项否决

晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。

中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
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交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
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救
的、必须进行的检
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项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。

抢救
医嘱应及时补记。

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目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
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及一
上级医师对患者是
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生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
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点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
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（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
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或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。

病历质量评价标准单项否决项目

病历质量评价标准单项否决项目
1、病历质量评价标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、首先用单项否决进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3、终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。

4、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

单项否决项目共计14项，具体标准如下：
望各科认真阅读，严格执行，杜绝单项否决项目的发生。

2018年住院病历评定标准(模板)

及病情变化的发展情况。
3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状
4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。
5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。
6 现病史陈述者未签字 7 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 8 发病的时间未记录 9 起病缓急描述不清 10 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺
11
未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状
12
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺
6) 描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。
3 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
13 首页医师未签名或签名错误 14 首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范
12 首页费用信息准确、完整
15 首页费用信息漏填或错填
1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断
1 ★无入院记录（或再入院记录）
0.5/项
2
5 2/项
5 2/项 1/项 2/项 2/项
2 0.5/项
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发
诊疗计划及缺对病情评估。
现，及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师诊疗意见或住院期间每周
28
内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内
7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录

2018版病历评分标准细则

3.
上级
医师
查房
10分
4.
围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他书写基本要求（5 分）
得分：评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日期：
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室：姓名：住院号：床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分

2018病历书写规范

有创操作及手术相关记录: 术前有由有创操作者或手术者查看病人的记录及术前小结。择期中等以上的手术要有术者参加的术前讨论记录。有创操作及手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写,由手术者签名（24小时内），术后首次病程记录要由手术者另起一页书写并即时完成;术后3天内手术者每天一次，上级医师至少一次查看记录，中等以上手术术后3 天内须有主任查房及主治医师每天查房；手术切除物对诊断有帮助的，应送病理检查。
出院(死亡)记录应在出院或死亡后24小时内完成,死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成,内容符合卫生部《病历书写基本规范》的要求，不可用病程记录、死亡讨论记录、死亡通知书等代替出院记录和死亡记录。
医嘱： 1.输血前、手术前要求要有乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。 2.检查、检验申请单项目不可缺项，尤其临床诊断、体征、辅助检查等应尽可能详细。 3.必须由有执业资质的医师签名，打印的医嘱需手工签名。
（二）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。扣分＞25分为不合格病历（丙级病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25 分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少为乙级病历。（三）对住院病历环节（运行期病历）质量进行评估时，根据相应病历书写质量评估标准对运行期病历进行重点检查，对应完成内容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分
首次病程记录：时限：患者入院8小时内完成。内容：包括病例特点（将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强）、拟诊讨论{应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，写出初步诊断，阐述诊断依据及鉴别诊断（至少2个），必要时对治疗中的难点进行分析讨论}、诊疗计划（针对病情制定具体明确的诊疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路）等。

2018年最新版病历书写规范

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（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历
部分可以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
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（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。
2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
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（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
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（十）死亡记录
少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救
记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小
时内，死亡记录24小时内。
5、完整
6、规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
2018版病历书写基பைடு நூலகம்规范
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参考书籍
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。