胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛的诊断与鉴别诊断
诊断胸痛的主要目的有两个, 首先是快速识别高危患者, 包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等, 并迅速采取措施, 若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。

在急诊科中误诊的急性心肌梗死患者近期死亡率约为25%, 是住院患者的2倍, 并可引起一定比例的医疗纠纷。

与ACS相比, 肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎和气胸相对少见, 虽也可危及生命, 但不是本文关注的内容; 其次是排除低危患者。

对于无生命危险的非心源性胸痛, 如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征, 若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院, 不但会给患者和家属带来不必要的精神压力, 也浪费了大量的人力和物力, 而且也导致了医院的床位紧张。

然而, 胸痛的诊断具有非常大的挑战性。

一方面, 临床收治的很多急性胸痛患者不是心源性胸痛或高危冠心病患者。

根据国外的数据, 约20%~30%因胸痛而至急诊科就诊的患者被怀疑为而收住院, 但最后明确诊断为者还不到50%。

50%以上的胸痛患者并非高危冠心病患者, 无需住院。

另一方面, 经过一系列的临床评估, 临床认为心源性胸痛可能性小的患者中约6%在回家之后发生了急性心肌梗死或其他心血管事件。

因此, 如何减少漏诊真正需要住院的高危冠心病患者成为关键。

面对一个急性胸痛患者, 首要的任务是根据患者既往的病史、目前的症状、体征、心电图结果, 以及其他实验室检查结果,
判断该患者是否存在威胁生命的疾病。

来院就诊的胸痛患者可分为以下3种类别: 大部分症状明显的ST段升高的急性心肌梗死患者, 依据病史、心电图表现、快速的心肌酶测定(主要是肌酸激酶、肌红蛋白及肌钙蛋白等)可以迅速做出诊断; 大部分症状明显的非ST段升高的患者(包括不稳定性心绞痛和非ST段升高的急性心肌梗死)在临床上通常也可较为容易的识别出来, 危险程度可从心电图及肌钙蛋白测定予以估计; 最大的问题难处就是第3类胸痛患者, 这些患者常常是新近起病, 没有典型的心源性胸痛症状。

心电图也不典型, 心肌酶和肌钙蛋白阴性, 这种患者多以”胸痛原因待查”为诊断。

理想的处理方法是对这些患者迅速做出评价, 并分出哪些是需要紧急住院并行急诊溶栓或急诊血运重建的患者, 哪些是需要住院并根据情况选择抗栓等药物强化治疗、择期血运重建或保守治疗的患者, 以及哪些是无生命威胁的非冠心病的低危患者, 可放心地消除顾虑而无需住院。

1 心电图(ECG)和心肌损伤标记物在胸痛患者中的应用
1.1 心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。

异常的心电图包括ST段升高、ST段下降和T波低平或倒置。

入院时有ST段升高的患者早期死亡率最高, ST段下降患者的死亡率中等, T波倒置最低。

ST段升高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志。

新出现ST段升高的患者80%~90%为急性心肌梗死。

约90%的有新出现的Q波为急性心肌梗死。

ST段下降提示心肌缺血, 但是其诊断进展性心肌梗死的可靠性差, 仅约50%的患者最终确诊
为急性心肌梗死。

对称性T波倒置的特异性较差, 心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在内的多种疾病都可以出现这种改变, 约1/3的患者可能存在心肌梗死。

有1/3左右的急性胸痛患者正常, 对这些患者动态观察心电图的变化很重要。

在发病早期, 很多急性心肌梗死最初的心电图无异常, 随着时间的延长才表现为性心肌梗死典型的ST段升高的表现, 若未对患者进行动态观察, 常易略而漏诊。

还有约1%~5%的急性心肌梗死患者不表现为ST段升高而逐渐出现病理性Q波, 4%~23%的不稳定性心绞痛患者的ECG 正常。

动态观察ST-T改变有时可发现一些无胸痛症状的心肌缺血患者, 而这些者可能为高危患者。

患者胸痛发作时若心电图正常为低危患者。

注意做完心电图一定要在心电图上标注好时间和患者有无症状, 以便进行比较。

因此, 典型的缺血性胸痛但ECG 正常的患者一定不要放松惕, 即使心肌损伤标记物正常也需要留观, 动态观察心电图和心肌损伤标记物。

目前建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行检查, 10钟内做出判定, ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗; ECG有缺血性表现的患者, 按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理; ECG正常或有非特异性改变, 应结合病史和生化标志物等综合判断。

1.2 心肌损伤标志物测定血清生化标志物能检出或除外心肌坏死。

最常应用的生化标志物有肌钙蛋白I和肌钙蛋白T、肌红蛋白肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

在急性胸痛的早期约3~6小时, 肌红蛋白检测对除外心肌梗死的可能性很有价值, 在症状发作7小
时后, 肌钙蛋白与CK-MB有较高的阴性预测性, TnT或TnI对AMI诊断的特异性与敏感性均较高。

心肌损伤标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。

约30%的非ST段升高的ACS患者cTnI或cTnT升高, 可能为非Q波心肌梗死而属高危患者, 即使CK-MB正常, 死亡危险性也增加。

肌钙蛋白水平越高, 危险性越高。

2 ECG和心肌损伤标记物均正常的患者的诊断
初始的ECG有助于确定中至高危的ACS患者, 应用肌钙蛋白也有助于确定是否需要早期血运重建, 是危险分层的重要工具。

但临床上有相当一部分患者既无ST段下降, 又无肌钙蛋白升高的胸痛患者, 有报告称这些患者30天的心肌梗死和死亡率为3%, 6个月时升至4.8%。

sanchis等入选了646例无ST段下降和肌钙蛋白正常的胸痛患者, 随访1年, 观察这些患者的死亡和心肌梗死的发生情况。

结果发现, 646例患者中在14天时有5.4%的患者死亡、确诊心肌梗死或接受了急诊血运重建。

1年时有6.7%的患者死亡或确诊心肌梗死。

预测无ST段下降和肌钙蛋白正常的胸痛患者发生不良事件的因素包括:胸痛评分≥10分(表1)、过去24小时内≥2次胸痛发作、年龄≥67岁、2型糖尿病和既往冠状动脉介入治疗史。

胸痛症状的主要问题是不同患者的主观感受差异很大。

在缺乏ST段下降和心肌损伤标记物等客观证据的情况下, 采集胸痛
患者的临床病史非常重要。

上述研究采用的胸痛评分是Geleijnse 等发表的, 胸痛评分越高, 患者的预后越差, 心源性胸痛的可能性也就越大。

临床常见的非缺血性原因的胸痛见表2。

Panju等对已怀疑心肌梗死的胸痛患者为研究对象的14项研究进行了Meta分析, 这些研究的样本例数最少为237例, 最大为7734例, 均根据病史、体格检查和心电图进行诊断, 终点为心肌梗死。

结果发现提示心肌梗死最重要的特征是心电图中ST段升高、新出现的Q波、向双上肢放射的胸痛、第三心音和低血压。

而除外心肌梗死的因素为心电图正常、胸膜样疼痛(指胸痛与呼吸有关, 呈刺痛或游走性)、触痛、定位清楚的疼痛和尖锐或刺痛。

表2 胸痛的非缺血性原因
3 问病史时需要注意的特殊人群
3.1 女性人群非典型心肌缺血胸痛在女性较男性多见, 某些心血管疾病如血管痉挛和微血管性心绞痛也在女性多见。

休息、睡眠或应激时胸痛发作亦较男性为多。

当女性发生非典型心绞痛而
处于绝经期或有糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史或肥胖等危险因素时, 则即使表现不典型也应考虑心源性胸痛。

3.2 老年人老年人特别是伴有脑血管病者, 其心肌缺血表现多不典型, 甚至无胸痛或胸部不适主诉, 仅表现为头晕、乏力甚至恶心、呕吐。

同时, 这些病人多有语言表达障碍或感觉迟钝, 必须追问病史, 重视心电图和心肌损伤标记物的检测。

3.3 糖尿病患者糖尿病患者的无痛性心肌梗死或猝死率均高于无糖尿病的冠心病患者。

这群患者的心肌缺血表现不典型, 可能仅表现为胸闷或气短无力等。

4 总结
12导联、肌钙蛋白和CK-MB测定是胸痛患者的标准检查。

结合病史、和心肌损伤标志物检查(必要时需要序列测定)可判断大部分胸痛是否为心肌缺血所致。

心电图中有明确的ST段升高或下降、心肌酶学标记物阳性和一些临床表现(如24小时内发作2次以上、胸骨后压榨样疼痛、伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等)的患者危险性高。

也有一些情况是低危患者的表现。

高危患者及时采取积极的措施, 低危患者可以早期进行负荷试验检查, 避免住院, 降低对医院资源的占用。

组建急性胸痛诊治的快速通道, 改变医院内的传统模式, 可提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力, 使患者早期诊治, 早期获益。