运行病历质量检查标准
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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医院运行病历质量评定标准
辅助检查及医嘱（15分）
• 乙级 非执业医师医嘱或医嘱涂改
• 其他 每项2分 1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单 2入院48小时无血、尿常规检查；有创检查、治疗、手
术无相关检查 3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合；切除标本无病
理报告 4医嘱中护理级别与病情不符；眉栏缺项 5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求 6医嘱无签名或日期、签名未上下封口
医院运行病历质量评定标准
基本要求(10分）
• 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不
完整。 • 乙级
1 患者年龄、性别、住院号、检查 （手术）部位前后不一致；伪造检查、手 术等病情。
2 病历中替其他人签名。
基本要求
其他
1 上级医师未在48小时内及时审修各项记 录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注 修改时间。-0.5分
2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征； 五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。
3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产 生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说 明。
4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治 疗无效的无全科讨论；
入院记录（20分）
• 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初
病程记录（45分）
• 其他 每项2分 1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别
诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。 2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。 3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不
完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表 填写不全。 4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医 师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。
浙江省住院运行病历检查标准
科室：患者姓名：病案号：医疗组长：
项目
检查内容
扣分标准
扣分值
扣分说明
病历完整性20分
现病历资料完整，无内容缺失（入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、讨论记录、各类诊疗知情同意书、围手术期资料、各类报告单等内容完整）。
出现内容缺失扣5分/项
书写及时性20分
病历书写符合时限要求（入院记录24小时内、首次病程记录8小时内、主治医师首次查房48小时内、抢救记录6小时内、手术记录24小时内、术后病程记录即刻、术后主刀查房48小时内、转接科记录24小时内完成，会诊时限符合要求）。
不符合时限要求，扣2分/项；医嘱不符合要求扣1分/处，最ห้องสมุดไป่ตู้扣5分
医嘱开立及时，补记医嘱有注明。
内容准确性10分
病历内容准确，记录信息一致，无严重错误。
5分
病历修正符合要求，医师签字（包括上级医师审核签字）及时，字迹清晰可辨。
不符合要求扣1分/处
诊疗知情同意20分
各类诊疗知情同意书、病情谈话内容规范、完整，诊疗知情同意书具有可替代方案告知。
内容、签字不规范扣2分/处，无效签字视为缺失。
谈话、签字及时有效，医师签名时间在前。
授权书规范。
病历内涵质量
30分
主诉与现病史相对应，现病史体现疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
内容不符合要求的可酌扣1-3分/处，每评分项最多扣3分。
首次病程记录体现病例特点、初步诊断及诊断依据，检查治疗计划具体。
诊疗措施遵循规范，无违反用药原则。
说明：知情同意与内涵质量部分如出现内容缺失的按“病历完整性要求扣分”；得分90分以下的为不合格病历。
得分：专家签名：日期：
医院运行病历质量评定标准
03
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目的和背景
指在患者诊疗过程中形成的各种记录，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
运行病历
依据一定的标准和程序，对运行病历的内容、格式、完整性等方面进行评价，以确定其质量水平。
病历质量评定
定义与概念
加强各科室之间的沟通协作，确保病历信息的连贯性和完整性。
质量改进措施
医院应定期对病历质量进行评估，总结问题并提出改进措施。
定期评估
根据评估结果，制定具体的改进目标，明确责任人和完成时间。
制定改进目标
按照改进目标，采取有效措施持续改进病历质量。
实施改进措施
对改进措施的实施效果进行监测和评估，确保改进目标的实现。
用于医务人员的绩效考核
工作量与效率
根据病历书写质量和数量，评估医务人员的工作量和工作效率。
服务质量
通过患者对医务人员的评价和病历质量，综合评价医务人员的服务质量。
责任心与态度
从病历的详细程度、修改记录等方面，评价医务人员的责任心和对待工作的态度。
根据病历质量评定结果，合理配置医疗资源，优化医疗设备和人力资源的布局。
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
运行病历质量检查标准
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。
中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
运行病历质控细则
-5分
是否及时进行病原学监测及药敏试验
-2分
7
医嘱(5分)
及时下达医嘱，条理和层次清楚
-1分
认真核对医嘱并及时完成
-1分
8
知情同意(15分）
及时按规范和进行医患沟通
-2分
记录及时、完整、无漏项
-2分
患者或家属有签字并表明意见
-5分
9
手术病历（10分）
符合手术分级管理规范
-5分论、术前小结及时完整
-5分
10
辅助检查(5分）
检查及时、合理
-2分
报告单回收及时、张贴排序规范
-1分
11
得分
注：1、总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
2、抽查住院一周以上的病例。
-5分
病程记录按规范及时完成，无漏项
-1分
病历书写规范，医疗术语规范准确
-1分
诊疗计划按规范进行
-1分
病情出现变化及时进行治疗方案调整
-2分
病情、检查结果发生重大变化要及时记录
-2分
3
三级查房（15分）
查房及时、内容记录规范
-3分
上级医师及时审阅病历并及时签名
-3分
上级医师查房要进行病情的分析，并提出诊治意见
-3分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正和补充
-3分
4
疑难病例（5分）
急危重疑难患者应有讨论
-3分
入院七日内未能明确诊断者要及时进行讨论或会诊
-3分
5
会诊（10）
急会诊要求在10分钟内完成，常规会诊在48小时内完成
-3分
认真按照会诊的要求完成各项书写和记录
运行病历的质量控制点及说明
运行病历的质量控制点及说明▲运行病历质量控制点一、住院病历/入院记录（住院志）⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。
⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。
⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。
⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。
⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。
⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。
⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。
⒏专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。
⒐须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。
⒑某些疾病、外伤需要加画图示。
⒒初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。
二、首次病程记录⒈按ICD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。
⒉正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。
⒊正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。
⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。
（主治医师以上人员）⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。
三、病程记录⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。
（作为大查房重点，有评价分析记录）⒉一般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。
⒊住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。
⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
病历质量评价标准单项否决项目
病历质量评价标准单项否决项目
1、病历质量评价标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、首先用单项否决进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。
4、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
单项否决项目共计14项，具体标准如下：
望各科认真阅读，严格执行，杜绝单项否决项目的发生。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。
而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。
本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。
终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。
终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。
2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。
3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。
4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。
5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。
质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。
这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。
质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。
2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。
3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。
4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。
5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。
评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。
1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。
2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。
运行病历检查标准
4
辅助检查格式、诊断规范，一项扣2分
首次病程记录
10
8小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。错漏一项扣2分。
病程记录
30
病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣0.5—1分。
病例复制
4
病例有复制现象扣4分
评审者
总分
年月日
无棣县人民医院病历质量检查评分表（运行病历）
科别
住院号
经治医师
患者姓名
扣分原因
得分
病案首页
5
入
院
记
录
17
分
一般项目
1
主诉
2
现病史
8
既往个人月经
婚育家族史
3
体格检查
6
辅助检查及诊断
4
病程
记录40
分
首次病程记录
10
日常病程记录
10
上级医师查房
8
会诊讨论记录
6
手术或特殊诊疗记录
6
出院（死亡）记录
8
辅助检查
5
基内
本容
6分
病历复制
4
医嘱单
2
知情同意书、安全核查
12
合计
100
评审者
总分
年月日
3
其中既往病史包括（1）一般健康状况（2）急慢性传染病史（3）预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长期用药史（6）输血史。错漏每小项扣0.5分，错漏每大项扣1分。
各科运行病历检查重点项目
各科运行病历检查重点项目
为迎接评审，科室应做好运行病历的质控工作。
从本日起每天检查运行病历质量，特别是周日和周一应把科室病历全部质控一遍。
检查指控内容重点如下：
1.纸质病历完善程度：要求把所有的需要打印的内容完成打印，特别是病程、术前讨论、手术记录。
2.医师及时签名，需要上级及科主任签名的及时完成。
3.入院记录、首次病程时间要晚于院时间，先首程后入院记录。
4.首次病程中的鉴别诊断一定不能和初步诊断相同。
5.首次病程中的诊疗计划，一定要具体，比如化验检查，影像检查要具体到具体种类。
6.首次病程中的诊疗计划注明需副主任以上医师核准。
7.检查三级医师查房落实情况，特别是上级医师查房时间、频率。
8.所有的输血需要输血前评估，输血后评价。
9.危急值处置病程须单独记录。
10.重要检验、影像检查异常的在病程中要分析。
11.会诊意见执行及不执行原因需记录。
12.重要医嘱调整要在病程中体现。
13.检查各种知情同意书完善情况：签名、时间体现先医师，后患者
14.手术医嘱时间要晚于术前讨论、手术知情同意签署时间。
15.各种知情同意书有替代方案。
16.手术风险评估填写完整
17.麻醉科派人检查近期手术的麻醉前访视、麻醉后访视、三方核查完善情况
18.护理级别适合，不合适的及时调整，所有医师熟练掌握分级护理依据。
19.病历中的心电图必须注明患者信息、检查时间、诊断、报告人，报告人仅限于：特检心电图医师、心内科医师、急诊科医师。
20.病历按照《山东省病历书写规范》中的运行病历排序进行排序。
21.电子门诊病历。
病历质量检查制度
病历质量检查制度病历质量检查制度是医疗机构重要的管理制度之一，对于提高医疗质量、客观评估医生的临床水平和规范医疗行为具有重要意义。
下面将从病历质量检查的目的、内容、方式以及建立和实施病历质量检查制度的步骤等方面进行详细阐述。
一、病历质量检查的目的1.提高医疗质量：通过病历质量检查，发现和纠正医疗服务中存在的问题，促进医疗质量的持续改进。
2.客观评估医生的临床水平：通过对病历的评估，客观评估医生的临床水平和专业能力，为医院的岗位聘任和升迁提供依据。
3.规范医疗行为：通过对病历的检查，纠正医生在书写、记录等方面的不规范行为，提高医生的职业素养和服务意识。
二、病历质量检查的内容1.病历书写规范性：检查病历是否按照规定格式书写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗计划、医嘱等内容是否完整、准确。
2.病历记录完整性：检查病历的记录是否完整，包括对患者体格检查、化验、影像学检查等的记录是否详细、完整。
3.诊断和治疗计划的准确性：检查病历中的诊断和治疗计划是否准确，并与患者的实际情况相符合。
4.病历的时效性：检查病历是否及时书写和签字，并且在患者住院期间及时更新，记录病情的变化。
5.病历的保密性：检查病历是否做到严格保密，未泄露患者的隐私。
三、病历质量检查的方式1.定期抽查：由专门的病历质量检查小组对医务人员的病历进行抽查，主要检查病历质量和合规性，及时发现问题并进行纠正。
3.外部评估：可以邀请专业机构或者同行医院进行病历质量评估，从外部的角度进行客观评价，对医院和医生的临床水平进行检验。
四、建立和实施病历质量检查制度的步骤1.制定制度文档：明确病历质量检查的目的、内容、方式、频率等，制定相应的规章制度，确保病历质量检查的科学性、规范性。
2.设立专门的机构：成立由相关科室和专家组成的病历质量检查小组，负责制定检查计划、组织检查工作以及处理发现的问题。
3.培训医务人员：加强对医务人员病历书写规范性和病历质量检查制度的培训，提高医生的病历书写和记录意识。
运行病历质量评分标准表
XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
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2016年德江县民族中医院运行病历质量检查标准
说明：
1、病历质量缺陷判定标准共九个部分90项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、总扣分＞30分或有三项为否决的、30＞总扣分＞20分或有一项为否决的、20＞总扣分＞10分或有两项为否
决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。
3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次。
5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款。