心梗疑难病例讨论
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于窦房结或其周围组织(亦可包括心房、房室交接区 等)的器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动 传出障碍而产生的心律失常，主要以窦性心动过精品缓课件、 窦房传导阻滞、窦性停搏为主，也可出现心动过缓-
心动过速综合征)
房室传导阻滞：窦房结是心脏节律的“司令部”，它
发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏 有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻 滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（AVB）
精品课件
查体：脉搏36bpm，血压70/47mmHg，呼吸20次/分， 氧饱和度96%。神清，双侧瞳孔等大等圆均3mm， 对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压 痛（+）。全腹软。
诊断：
冠心病、 急性心肌梗死 心源性休克 Ⅲ度房室传导阻滞
阿斯综合征
精品课件
抢救处理
吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克
所有能下传的冲动的传导时间是固定不变的(P-R间期固定不变，
间或有一个P波后的R波脱落);
三度AVB ：又称完全性AVB，此时来自心房的全部冲动都不能
下传到心室(P波和R波互不相关，P波的频率快于R波)。
精品课件
心脏起搏分类（一）
精品课件
心脏起搏分类（三）
根据脉冲发生器电路的不同分类
：非同步型起搏器：
起搏器目的
纠正心律和心率异常，以提高精品课件 患者生存质量，减少病死率
适应症
1. 心脏传导阻滞 2. 病态窦房结综合征 3. 反复发作的动静脉窦性晕厥或心室精停品课件
搏 4. 异位快速心律失常，药物治疗无效，
应用抗心动过速起搏器
(病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)由
心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置 入+冠脉造影+冠脉内支架术（RCA近端）。术中患者频 发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼 吸差，予气管插管后送ICU.
8.16在ICU行中心静脉置管、上呼吸机、 8.17 15:27 拔除临时起搏器 8.18患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科 8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg 8.27行冠脉造影＋左心导管术（支架）
精品课件
8.31患者生命体征平稳,出院
指导:1.拜阿斯匹林1片/日,终身服用
2.波立维1片/日,服用1年半
精品课件
3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半
年
讨论问题
1.接诊此类病人在急诊科如何起搏？ 2.心梗最新诊治指南？ 3.我们做的有哪些不足之处？
精品课件
心脏起搏
精品课件
定义
心脏起搏：病窦综合症等疾病时，心
精品课件
5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可 引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗 剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必 要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、 心律失常或心力衰竭
溶 （栓1）适发应病症12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120
min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水 平越高，出血风险越大]。
THE
END
THANKS
精品课件
10 25
选用非同步心脏起搏方式（VOC）避免感知心脏按压 产生的电信号，患者有自己心律时，选用按需起搏 （VVI）脉宽40ms，频率60-70次/min，起搏电流精从品课件 40mA开始逐渐增大，每次递增10mA，直至夺获心室出 现起搏心电图后再增加（10-20）mA持续起搏。
对于意识清醒者紧急体外心脏起搏阈以40mA～50mA为 宜，低于40mA不能起搏，高于50mA则病人不易耐受； 意识丧失者的起搏阈为80mA～120mA，低于80mA不能 起搏。起搏后局部皮肤出现微红而后逐渐消退，精不品课留件 有皮肤损害。
具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器，仅作心室起
搏VO
: 同步型起搏器
根据心脏的自博情况，自动控制刺激脉冲的输出 1 心室同步型起搏器：A心室抑制型按需起搏器VVI
精品课件
VVT
B心室触发型待用起搏器
wenku.baidu.com
2心房同步型起搏器AAI AAT VAT VDD
3心房顺序收缩型起搏器DVI
4房室全能型DDD
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后 120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI 的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI
➢入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和 血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血 液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水 肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血 症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 （Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予 有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔
脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血， 起搏器和心脏连接起来，将起搏器发精品放课件 的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳 动，以代替窦房结，控制起搏节律。
起搏器组成
1 电源 2 脉冲发生器 3 电极及导线
精品课件
起搏器功能
能替代或补充正常激发和控制心脏 收缩的电生理系统。通过周期性精品的课件 电脉冲发放刺激心脏，引起心搏， 实现生理机能控制
患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房
抢救处理
心内科医生护送患者前行约50米时，患者突发阿斯综合征 （心率再降为37bpm，呼之不应，双侧瞳孔散大）
复习：阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺 血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢精品性课件或快速性 心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、 神志丧失和晕厥等症状。
分类
一度AVB：只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能1:1 下传到心室，心电图中P-R间期延长(0.20 s);
二度AVB分为两型:
Ⅰ型表现为传导时间逐渐延长(心电图中P-R间期逐渐延长精品)课，件直
到有一次无法下传(P波之后R波脱落一次)，然后再重复这样一
个过程，
Ⅱ型则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，
10月疑难病例讨论
急诊科
精品课件
接诊时状况
2015.08.16 19:30，120接到双喜三队村民求救电话，主诉 “腹痛”，救护车立即赶往
精品课件
到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一 组静脉通道（500ml生理盐水），与家属谈话交代病情。
接诊时状况
患者刘中军，男，52岁
主诉：剑突下疼痛3天，加重3小时
➢三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改 善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时 间
精品课件
应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌 梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状 （胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避 免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩 短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显 改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室， 在局麻下行急诊临时起搏器植入术+冠状动脉造影
抢救处理
患者返回抢救室继续抢救：
肾上腺素1mg iv，阿托品0.5mg iv
多巴胺100mg+250ml生理盐水 静脉滴注
5%碳酸氢钠注射液125ml 静脉滴注
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患者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。
※ 相对禁忌证包括：
（1）年龄≥75岁；
（2）3个月前有缺血性卒中；
（3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；
（4）3周内接受过大手术；
（5）4周内有内脏出血；
（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；
（7）妊娠；
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（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；
（9）活动性消化性溃疡；
段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图 记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传 输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送 至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触） 后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能 绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直精品接课件将 患者送入心导管室行直接PCI。
请周涛、徐元元医生会诊。阿托品0.5mg IV，肾上腺素1mg IV，吗啡 5mg IH。请心血管内科医生紧急会诊
王小琴医生到达会诊
精品课件
异丙肾上腺素1mg+生理盐水500ml 静脉滴注
低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注
行心电图示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室传导阻滞
拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素钙5000u IH
经皮体外起搏适用于心搏骤停时，起搏模式为固定 模式
手术：
起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下进 行。方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插 入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置精品，课件 固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起 搏器，缝合皮肤，手术即可完成，手术时间一般为 30-60分钟。
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个 胸前导联或肢体导联ST段抬高＞ 0.1 mV，或血液 动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗 是合理的（Ⅱa，C）；
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（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；
（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR 导联ST段抬高）不应采取溶栓治 疗（Ⅲ，B）；
心动过速综合征)
房室传导阻滞：窦房结是心脏节律的“司令部”，它
发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏 有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻 滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（AVB）
精品课件
查体：脉搏36bpm，血压70/47mmHg，呼吸20次/分， 氧饱和度96%。神清，双侧瞳孔等大等圆均3mm， 对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压 痛（+）。全腹软。
诊断：
冠心病、 急性心肌梗死 心源性休克 Ⅲ度房室传导阻滞
阿斯综合征
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抢救处理
吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克
所有能下传的冲动的传导时间是固定不变的(P-R间期固定不变，
间或有一个P波后的R波脱落);
三度AVB ：又称完全性AVB，此时来自心房的全部冲动都不能
下传到心室(P波和R波互不相关，P波的频率快于R波)。
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心脏起搏分类（一）
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心脏起搏分类（三）
根据脉冲发生器电路的不同分类
：非同步型起搏器：
起搏器目的
纠正心律和心率异常，以提高精品课件 患者生存质量，减少病死率
适应症
1. 心脏传导阻滞 2. 病态窦房结综合征 3. 反复发作的动静脉窦性晕厥或心室精停品课件
搏 4. 异位快速心律失常，药物治疗无效，
应用抗心动过速起搏器
(病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)由
心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置 入+冠脉造影+冠脉内支架术（RCA近端）。术中患者频 发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼 吸差，予气管插管后送ICU.
8.16在ICU行中心静脉置管、上呼吸机、 8.17 15:27 拔除临时起搏器 8.18患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科 8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg 8.27行冠脉造影＋左心导管术（支架）
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8.31患者生命体征平稳,出院
指导:1.拜阿斯匹林1片/日,终身服用
2.波立维1片/日,服用1年半
精品课件
3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半
年
讨论问题
1.接诊此类病人在急诊科如何起搏？ 2.心梗最新诊治指南？ 3.我们做的有哪些不足之处？
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心脏起搏
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定义
心脏起搏：病窦综合症等疾病时，心
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5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可 引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗 剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必 要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、 心律失常或心力衰竭
溶 （栓1）适发应病症12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120
min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水 平越高，出血风险越大]。
THE
END
THANKS
精品课件
10 25
选用非同步心脏起搏方式（VOC）避免感知心脏按压 产生的电信号，患者有自己心律时，选用按需起搏 （VVI）脉宽40ms，频率60-70次/min，起搏电流精从品课件 40mA开始逐渐增大，每次递增10mA，直至夺获心室出 现起搏心电图后再增加（10-20）mA持续起搏。
对于意识清醒者紧急体外心脏起搏阈以40mA～50mA为 宜，低于40mA不能起搏，高于50mA则病人不易耐受； 意识丧失者的起搏阈为80mA～120mA，低于80mA不能 起搏。起搏后局部皮肤出现微红而后逐渐消退，精不品课留件 有皮肤损害。
具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器，仅作心室起
搏VO
: 同步型起搏器
根据心脏的自博情况，自动控制刺激脉冲的输出 1 心室同步型起搏器：A心室抑制型按需起搏器VVI
精品课件
VVT
B心室触发型待用起搏器
wenku.baidu.com
2心房同步型起搏器AAI AAT VAT VDD
3心房顺序收缩型起搏器DVI
4房室全能型DDD
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后 120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI 的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI
➢入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和 血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血 液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水 肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血 症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 （Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予 有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔
脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血， 起搏器和心脏连接起来，将起搏器发精品放课件 的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳 动，以代替窦房结，控制起搏节律。
起搏器组成
1 电源 2 脉冲发生器 3 电极及导线
精品课件
起搏器功能
能替代或补充正常激发和控制心脏 收缩的电生理系统。通过周期性精品的课件 电脉冲发放刺激心脏，引起心搏， 实现生理机能控制
患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房
抢救处理
心内科医生护送患者前行约50米时，患者突发阿斯综合征 （心率再降为37bpm，呼之不应，双侧瞳孔散大）
复习：阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺 血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢精品性课件或快速性 心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、 神志丧失和晕厥等症状。
分类
一度AVB：只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能1:1 下传到心室，心电图中P-R间期延长(0.20 s);
二度AVB分为两型:
Ⅰ型表现为传导时间逐渐延长(心电图中P-R间期逐渐延长精品)课，件直
到有一次无法下传(P波之后R波脱落一次)，然后再重复这样一
个过程，
Ⅱ型则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，
10月疑难病例讨论
急诊科
精品课件
接诊时状况
2015.08.16 19:30，120接到双喜三队村民求救电话，主诉 “腹痛”，救护车立即赶往
精品课件
到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一 组静脉通道（500ml生理盐水），与家属谈话交代病情。
接诊时状况
患者刘中军，男，52岁
主诉：剑突下疼痛3天，加重3小时
➢三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改 善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时 间
精品课件
应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌 梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状 （胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避 免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩 短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显 改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室， 在局麻下行急诊临时起搏器植入术+冠状动脉造影
抢救处理
患者返回抢救室继续抢救：
肾上腺素1mg iv，阿托品0.5mg iv
多巴胺100mg+250ml生理盐水 静脉滴注
5%碳酸氢钠注射液125ml 静脉滴注
精品课件
患者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。
※ 相对禁忌证包括：
（1）年龄≥75岁；
（2）3个月前有缺血性卒中；
（3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；
（4）3周内接受过大手术；
（5）4周内有内脏出血；
（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；
（7）妊娠；
精品课件
（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；
（9）活动性消化性溃疡；
段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图 记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传 输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送 至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触） 后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能 绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直精品接课件将 患者送入心导管室行直接PCI。
请周涛、徐元元医生会诊。阿托品0.5mg IV，肾上腺素1mg IV，吗啡 5mg IH。请心血管内科医生紧急会诊
王小琴医生到达会诊
精品课件
异丙肾上腺素1mg+生理盐水500ml 静脉滴注
低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注
行心电图示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室传导阻滞
拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素钙5000u IH
经皮体外起搏适用于心搏骤停时，起搏模式为固定 模式
手术：
起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下进 行。方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插 入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置精品，课件 固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起 搏器，缝合皮肤，手术即可完成，手术时间一般为 30-60分钟。
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个 胸前导联或肢体导联ST段抬高＞ 0.1 mV，或血液 动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗 是合理的（Ⅱa，C）；
精品课件
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；
（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR 导联ST段抬高）不应采取溶栓治 疗（Ⅲ，B）；