精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。
精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。
以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。
一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。
2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。
3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。
4.身体检查记录身体有无异常发现。
检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。
5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。
6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。
7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。
8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。
二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。
2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。
3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。
4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。
5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。
6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。
范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。
病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。
既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写的要求及示例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。
因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
精神科病历书写模板
新病人患者———，女，岁，于2015 年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。
查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。
患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00 测————————。
患者本班表现安静，于5：00 醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00 测————————，早餐已进食。
请假患者于10：00 遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。
发热9:00 患者于9: 00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2 °C。
告知一一医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片 1 # 口服•10:00 患者于10 : 00复测T37.3 °C，症状减轻。
已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml ，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便 3 次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml 以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg, 嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。
过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏应立即停止服用，并记好名称，避免以后再次发生。
精神病病历书写模板范文
精神病病历书写模板范文一、一般信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]5. 职业：[具体工作，如工人、教师或者无业等]6. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
患者家属代诉：“这孩子啊（或者这大人啊），就跟换了个人似的，行为特别怪，我们实在是受不了了，才带他（她）来看看。
”三、现病史。
# （一）起病情况。
1. 发病时间。
大概是在[具体时间，如几个月前或者几年前]开始出现不对劲的。
就像有一天，突然就有点不太对劲儿了，之前还好好的呢。
2. 起病形式。
这病啊，好像是慢慢发展起来的（或者是突然一下子就发作了）。
要是慢慢发展的，就像是一个小火苗，一开始没太在意，后来越烧越旺。
要是突然发作的，那就跟天上突然掉下个大石头一样，一下子就把人给砸懵了。
# （二）主要症状。
1. 感知觉障碍。
这患者老是说能看到一些奇奇怪怪的东西。
有一次，他（她）跟我说：“大夫啊，我总能看到墙上有个大怪物，张牙舞爪的，可吓人了。
”而且听声音也不正常，说听到有人在他（她）耳边悄悄说话，可周围根本就没人。
就像他（她）住在一个充满幽灵的房子里，到处都是别人看不到听不到的东西。
2. 思维障碍。
说话那逻辑啊，乱得像一团麻。
问他（她）今天吃啥了，他（她）能跟你扯到外太空去。
比如说：“我吃了个苹果，那苹果啊，就像宇宙飞船一样，带着我去了火星，火星上有好多小矮人在种土豆。
”而且想法特别固执，认定了一件事，十头牛都拉不回来。
就像他（她）觉得自己是个超级英雄，要去拯救世界，天天在家里披个床单当披风，到处乱跑。
3. 情感障碍。
情绪就像六月的天，说变就变。
前一分钟还在那傻笑呢，后一分钟就开始哭，问他（她）为啥哭，他（她）也说不清楚。
有时候对家人特别冷漠，家人在他（她）面前就跟陌生人似的。
就像有一次，他（她）妈妈生病躺在床上，他（她）就像没看见一样，还在那自顾自地玩，一点关心的意思都没有。
可有时候又特别激动，一点点小事就能让他（她）大发雷霆，像个火药桶一样一点就炸。
精神科病程记录
精神科病程记录
患者信息：
患者姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：XX
入院时间：XXXX年XX月XX日
入院诊断：精神分裂症
病程记录：
XXXX年XX月XX日
患者入院后，进行了全面的体格检查和实验室检查，未发现其他器质性病变。
精神检查显示，患者意识清晰，定向力完整，自知力缺失，存在明显的幻觉和妄想症状。
初步诊断为精神分裂症。
XXXX年XX月XX日
患者症状持续加重，出现了明显的幻听和行为障碍。
遵医嘱给予药物治疗和心理治疗。
药物治疗采用抗精神病药物，心理治疗采用认知行为疗法。
同时，对患者家属进行了疾病知识和护理技巧的宣教。
XXXX年XX月XX日
患者症状有所缓解，幻听和妄想症状明显减轻。
继续药物治疗和心理治疗，并开始进行社交技能训练和生活技能训练。
同时，注意观察患者对治疗的反应，及时调整治疗方案。
XXXX年XX月XX日
患者症状进一步好转，自知力逐渐恢复。
继续进行药物治疗和心理治疗，并加强社交技能和生活技能的训练。
患者家属对患者的病情和治疗进展表示满意，积极配合治疗和护理工作。
XXXX年XX月XX日
患者症状基本消失，自知力完整，能够正常生活和工作。
经过一段时间的治疗和康复训练，患者已逐渐融入社会。
评估患者情况后，同意患者出院，转康复科继续进行康复训练。
(K)精神科病历书写
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
现病史示范
范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着 没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而 未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时彻夜 不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”， 给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因 患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以 “精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热 抽搐昏迷情况，饮食一般，睡眠差，大小便尚可，日 常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。
第一章 基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。
精神分裂症患者主诉示范
举例：精神分裂症 1）首次患病住院： （急起）疑人害，称被外力控制2周。 （渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。 2）多次（2次以上）患病住院： 复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。
精神科病历书写及范例陆军军医大学第一附属医院护理课件
护理课件
目 录
• 精神科病历书写的基本要求 • 精神科病历范例 • 陆军军医大学第一附属医院护理特
色 • 精神科病历书写的实际应用与案例
分析 • 精神科病历书写的发展趋势与展望
01
CATALOGUE
精神科病历书写的基本要求
书写规范
文字清晰、准确、简 练，使用医学术语。
姓名、年龄、性别、联系 方式等。
症状描述
紧张不安、担心害怕、易 激惹等。
治疗计划
药物治疗、心理治疗、康 复计划等。
01
02
03
04
05
06
病史记录
既往病史、家族史、用药 史等。
评估与诊断
采用相关量表评估焦虑程 度，结合医生诊断意见。
护理措施
观察病情变化、安全护理、 心理支持等。
03
CATALOGUE
注意事 项
病历书写要及时、准确，避免事后补 写。
病历书写完毕后，需经过医生审核并 签字确认。
对于特殊情况或需要特别说明的情况， 应详细描述并注明原因。
以上内容仅供参考，具体要求可能因 医院和科室而有所不同，建议查阅相 关规定或咨询专业人士。
02
CATALOGUE
精神科病历范例
范例一：抑郁症患者的病 历
个性化病历的挑战
个性化病历的实施需要更多的医疗 资源和专业人才的支持，同时也需 要克服技术和管理等方面的难题。
未来发展的展望
智能化病历的发展
随着人工智能技术的发展，未来病历 书写将更加智能化，能够自动提取关 键信息、生成报告等，进一步提高病 历书写的效率和质量。
跨学科合作与共享
患者参与与互动
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
精神科病历书写范文
精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。
一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。
三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。
四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。
五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。
七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。
八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。
通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。
精神科病历病程范文
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，是被家属给带来的。
家属说呢，这一段时间他就跟变了个人似的。
以前那是个挺开朗的人，爱说爱笑的，可最近不知道咋回事，整天就闷在屋里，对啥都不感兴趣。
问他话呢，半天才回一句，就像那慢半拍的老电影似的。
而且啊，食欲也差得很，以前爱吃的红烧肉现在看都不看一眼，整个人瘦了一圈，就像个瘪了气的气球。
晚上还睡不好觉，翻来覆去的，就跟烙饼似的，家属都担心他再这么下去要出大问题，这才赶紧把他送咱们这儿来了。
2. 既往史。
身体还算可以，没得过啥大病，小感冒啥的吃点药也就好了。
也没有什么手术史，没有药物过敏史。
不过家属提到患者之前工作压力挺大的，经常加班，有时候为了赶项目几天几夜不合眼，不知道和现在这情况有没有关系。
3. 个人史。
患者性格以前还挺外向的，朋友也不少。
从小学习成绩中等偏上，家庭环境也还算和谐，父母对他也比较关心。
不抽烟不喝酒，没有什么不良嗜好。
就是工作之后，这压力就像一座大山一样压过来了。
4. 家族史。
家族里没有精神类疾病的患者，身体都还算健康。
# （二）初步诊断。
根据患者目前的症状，初步考虑为抑郁状态。
这就好比他的情绪走进了一个小黑屋，一时半会儿找不到出口了。
当然啦，还得进一步检查排除其他的可能性。
# （三）诊疗计划。
1. 先给患者安排一系列的检查，像血常规、肝肾功能、甲状腺功能这些，得先把身体的基本情况摸清楚，就像先给身体做个全面的“体检”，看看有没有隐藏的小毛病在捣乱。
2. 心理评估也不能少，用那些专业的量表，像汉密尔顿抑郁量表之类的，看看他的抑郁程度到底有多深，就像用尺子量一量他的情绪低谷到底有多低。
3. 在检查结果出来之前呢，先给予一些支持性的心理治疗。
我就和他唠唠嗑，开导开导他，让他知道他不是一个人在这黑暗里，咱会想办法把他拉出来的。
精神科病历格式
精神科病历格式
主诉:症状＋时间（不超20字）
现病史:起病时间＋有无精神诱因／起病形式／疾病发生发展过程／诊疗和用药情况／本次就诊的症状／门诊以某病收入院。
精神检查:感知觉、Leabharlann 维、情感、意志行为、智力（老年）。
诊断依据:
1、病程标准
2、症状标准
强迫性思维，强迫性计数，强迫性动作，焦虑症状，抑郁。（以强迫症为例）
3、严重标准:社会功能受损，自知力受损，内心痛苦。
4、排除标准:
1）脑器质性精神障碍
2）躯体性疾病
3）精神活性物质所致的精神障碍
4）精神分裂症
精神病患者病历范文
精神病患者病历范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：以前是个[具体职业，如果有]，现在嘛，在他自己的幻想世界里有各种职业。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]二、主诉（患者或家属表述的主要问题）患者家属火急火燎地把人带来，说：“大夫啊，这人最近就跟中邪了似的。
大半夜不睡觉，在屋里又唱又跳，还说自己是超级英雄，要拯救地球呢。
白天也不正常，对着镜子能唠嗑唠半天，也不知道和谁在那说。
”三、现病史（患病以来的详细情况）这毛病啊，也不是突然就这么严重的。
大概几个月前，患者就开始有点神神叨叨的。
一开始就是偶尔发呆，别人和他说话，得喊好几声才反应过来。
家里人没太当回事儿，以为是工作压力大或者没休息好。
可谁知道呢，这情况是越来越糟糕。
有一回，全家人正坐那吃饭呢，他突然站起来，把碗一摔，大喊着：“外星人入侵啦，大家快跑！”然后就在屋里横冲直撞的，像个没头的苍蝇。
他还老是觉得自己被监视了，不管是在家还是在外面。
走在路上，要是有人多看他一眼，他就觉得那人是特工，是来抓他的。
在家里呢，把窗帘拉得死死的，说什么外面有摄像头，在偷看他的秘密计划。
而且啊，这睡眠是彻底乱套了。
有时候一天睡不了几个小时，精神还倍儿足；有时候又能睡一整天，怎么叫都叫不醒。
醒着的时候，就沉浸在自己那些奇奇怪怪的幻想里，一会儿说自己是大明星，有无数粉丝追捧；一会儿又说自己是个科学家，发明了能让人长生不老的药。
四、既往史（以前患过的疾病等）五、个人史（成长经历、生活习惯等）这患者啊，从小就是个内向的孩子。
不太爱和其他小朋友一起玩，就喜欢自己捣鼓一些小玩意儿。
学习成绩倒是还可以，就是朋友少得可怜。
长大了呢，工作也还算顺利，不过就是压力比较大。
经常加班加点的，为了赚钱也是拼了老命了。
他这人平时也没什么特别的爱好，不抽烟，偶尔喝点小酒。
但是呢，最近这酒也不敢让他喝了，喝了就更疯癫了。
感情方面，之前谈过几个女朋友，但是都没成。
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精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗方案七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查互相联络和影响。
病史采集和精神检查有时需要穿插和反复进展，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析^p 和整理：以专业知识为根底，对获得的材料进展分析^p 、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进展，是在有条理地分析^p 整理后进展的。
文字描绘应准确明晰并应表达出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，无视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描绘患者不正常的种种表现，躯体情况常被无视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性病症多，而无视了早期病症和不太明显的阴性病症。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性病症显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期病症和阴性病症却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而无视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要擅长引导，才可获得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神病症及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，病症不能太多，尽量不要超过20个字;病症过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性病症认识不清而过多地将病人其他相关病症写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“失眠，疑心重，担忧被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
(3)词语要标准严谨，尽量用医学术语。
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
这就是符合病人原意的医学术语。
(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。
根据主诉描写的病症体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要擅长从病人的表达中提取主诉，不管病人说出有多少病症，只取与诊断疾病关系亲密的写入主诉，其余的放在现病史中去描绘。
(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在病症、体征、时间等方面要和现病史一致。
如：主诉为“失眠，疑心重，担忧被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原那么：书写主诉有很多原那么，客观和实事求是的反映病情是最根本的原那么。
只要符合这一原那么，主诉无论写病症、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和病症混写。
如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：病症+时间。
屡次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+病症+时间+总病程n年。
举例：精神分裂症 1)首次患病住院：(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。
(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2)屡次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
举例：心境障碍 1)首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。
情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
2)屡次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
3、现病史：为病史的重要部分。
按发病时间先后描绘疾病的起始及其开展的临床表现。
主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素， 2)起病缓急及早期病症表现， 3)疾病开展及演变过程：按时间先后纵向描绘，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发病症、病症的详细表现及持续的时程、病症间的互相关系、病症的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进展性、发作性还是迁延性等， 4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情， 5)病时的一般情况。
范例1：患者于2022年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;单独呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是成心为她放的。
平时会说一些不实在际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。
经常称有鬼缠身，有人害她。
感觉周围不平安，家里的一切物品都有毒。
将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。
父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。
行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品味一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。
每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。
有时那么拾掇好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。
夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。
家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
范例2：患者于2022年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，疑心丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。
感觉别人的一举一动在针对自己，别人对待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。
称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。
易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，连续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。
3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人催促。
不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不答复，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。
夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在催促下料理，无伤人、毁物行为。
范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友表达被骗的经过。
5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。
多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在成心针对她，有时患者会当众指责别人，说“看什么看，有什么好看的”。
认为有人要害她，有不平安感。
经常自言自语，言语零乱，会单独呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，抱怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在催促下料理。
未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
范例4：患者于2022年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。
感到自己脑子聪明，有本领，自信满满。
平时生活节省，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。
易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视别人，摔东西，打人。
行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(详细剂量不详)。
范例5：患者于2022年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。
情绪低落，整日快乐不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。
同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担忧自己会崩溃，于2022年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反响迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到害怕紧张，疲惫不堪，自卑，内疚，责备自己没才能带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。
4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。
有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。
有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、个人史(重要)：一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。
但应根据患者发病年龄或病种进展重点询问。
包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。