非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术的术前护理及术后监护

非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术的术前护理及术后监护

非体外循环下冠状动脉搭桥手术是一种微创心脏外科手术。是在非体外循环，心脏不停跳下进行手术。具有创伤小，出血少，对循环干扰影响小，疼痛轻，拔管早，进食早，恢复快，并发症少，住院时间短，医疗费用低等优点。避免了体外循环对机体的损伤，特别是再灌注对心肌的损害。现对我科11例OPCAB 病人的术前及术后护理特点分析如下。

1临床资料

本组11例病人，其中男9例，女2例，年龄47～75岁，平均62岁。术前有陈旧性心肌梗死8例，急性心机梗死1例，心绞痛9例，胸闷11例，高血压7例，糖尿病3例，既往行冠脉支架3例，支架后再狭窄1例。冠状动脉造影显示：左主干病变3例，3支病变9例，单支病变2例，左室EF值54%～77％。使用动脉桥10支，大隐静脉桥10支。术后机械通气4～20小时，平均保留心包及纵隔引流时间2.5天，监护时间4～7天，平均5天，术后常规应用多巴胺等药物。并发心律失常4例，急性肝肾衰竭1例。无再次开胸。术中输血1例（200 ml），术后无输血。

2术前护理

2．1做好心理护理及健康宣教：由于对所患疾病及手术的方式方法缺乏了解，惧怕手术带来的危险、疼痛，病人常出现焦虑、恐惧、情绪低落、烦躁不安等不良心理反应。这种反应通过神经内分泌的改变可削弱机体的免疫能力，降低机体对手术的耐受力，使心率加快，血压升高，冠脉痉挛，对手术非常不利。我们采取宣教疾病的有关知识，发放相关的宣传资料，讲解手术的必要性及基本方法，告知术前准备的内容及术后治疗、护理上配合方法，鼓励病人树立战胜疾病的信心。消除对手术的恐惧心理。

2．2提高手术耐受力

2.2.1体质评估：术前进行心、肺、肝、肾功能测定，及时纠正贫血，水、电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症及脏器功能损害。

2.2.2舒适的环境：做好病室的清洁、通风，保持安静，为病人创造良好的休养环境，保证充足的睡眠可提高机体的免疫力。

2.2.3合理营养：戒除烟、酒及不良的饮食习惯，给以高蛋白、高热量、高维生素饮食。合理搭配各种营养素增加机体抗病能力，有利于术后组织的修复，防止术后并发症的发生。

2.3呼吸功能锻炼：（1）做深呼吸运动及腹式呼吸训练；（2）掌握正确有效的咳嗽排痰方法；（3）积极治疗口腔疾病，消除上呼吸道感染隐患。

2.4桥血管的保护及术前皮肤的准备：术前嘱病人每日温水清洗双下肢，勿挫伤及划破皮肤，避免做大隐静脉穿刺，保护下肢血管不受化学、物理刺激及机械性损伤。术前1天剃除胸部、双侧腋下、会阴及双下肢毛发并做全身清洁，更换衣裤。

3术后护理

3.1维持循环稳定

3.1.1严密检测血压变化：为确保冠状动脉的灌注、肾脏的灌注，预防冠状动脉痉挛。术后常规使用血管活性药物，如硝酸甘油、消心痛，多巴胺等微量泵入减轻心脏前后负荷，以维持动脉收缩压在95～110 mmHg，每15分钟记录1次。为避免影响有创压测量的准确性，应注意每次病人更换卧位后须重新校正测压零点的位置，并分腔输入血管活性药。

3.1.2心电监护：为及时发现各种心律失常和心肌梗死，术后须连续严密检测心电图变化。观察心率、心律的动态改变，每15～30分钟记录1次。本组4例病人出现心律失常，给予静电可达龙后纠正。

3.1.3保持引流管通畅：OPCAB病人术后常规留置心包、纵隔引流管，本组3例携带胸腔引流管。应注意妥善固定，防止管路扭曲受压，每小时挤压1次，保持通畅同时严密观察引流液的颜色及量的变化，如每小时超过200 ml连续3小时不减少且颜色鲜红应及时通知医师。由于OPCAB术后引流量少，本组病人引流管多在48～72小时内拔除，减少了病人的痛苦。

3.1.4术后补钾及出入量的管理：OPCAB术后钾的缺失可引起心率失常的发生，因此应根据尿量调整补钾量，在高浓度补钾的同时检测血钾水平，大多数病人手术次日即开始进食，因此可采用静脉及口服两种途径补钾。为减轻心脏前后负荷，术后常规给予强心、利尿、扩血管药物，因此需准确记录24小时出入量，检测血离子。由于OPCAB不需体外循环，对其他脏器影响较小，出入量的管理

相对简单。本组病人未出现酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。

3.2呼吸道的管理：术后病人给予呼吸机辅助呼吸，模式IPPV，潮气量按公斤体重的8倍设置，同时限制PEEP的使用，以减少机械通气对循环的影响，减轻心脏负荷。加强气道湿化，每小时自插管、口腔、鼻腔吸痰。根据血气结果调整呼吸机模式及参数。拔管后床头抬高30度，嘱其深呼吸进行有效咳嗽，并给予化痰、抗炎药物行雾化吸入每日4次。积极镇痛并保护伤口，叩背助咳，本组无1例肺不张出现。

3.3患肢护理：手术桥常规使用大隐静脉作为血管移植物。因此术后应用弹力绷带加压包扎伤口，抬高患肢，密切观察肢端有无肿胀，伤口有无渗血以及皮肤的色泽、温度、足背动脉波动情况，病人清醒后嘱其做足背的曲伸运动，活动腓肠肌群以预防静脉血栓的形成。

3.4检测血糖：每日4次。OPCAB术后病人均有应激性的血糖增高，检测血糖，随时调整胰岛素用量，以防围手术期出现严重并发症。

4护理体会

术前做好心理护理有利于稳定病人情绪，消除对手术的恐惧心理，增强战胜疾病的信心。同时使病人掌握和护士配合的方法达到了早期拔管，早期活动，早期进食，早期康复的目的。由于掌握了正确的排痰方法，预防了呼吸道并发症如肺炎、肺不张的发生。术后常规监测血流动力学变化，合理应用血管活性药物，注意输入的方法、浓度和剂量，随时调整水、电解质平衡，特别注意钾离子的补充，检测血糖和心电图的变化，使病人安全度过围手术期。