不明原因的消化道出血指南
《不明原因消化道出血》课件

OGIB诊断方法与评价
• 表1 不明原因消化道出血各种检查技术比较
检查技术
全小肠钡剂造影/小肠 钡剂灌肠
治疗作用 无
优点
有助于对累及肠壁疾 病的诊断,安全
缺点
对于粘膜损害检出率 低
核素扫描
无
安全
不能定位
血管造影
有Hale Waihona Puke CT、MRI无小肠镜
有
胶囊内镜
无
剖腹探查和术中内镜 有
有助于对显性出血诊 断治疗
安全
侵入性检查 经验较少
人类需要伟大思想家的指引。中国人说:天不生仲尼,万古如长夜。正是有了老子、释迦牟尼、苏格拉底、柏拉图、亚里士多德,人类才从根本上告别了荒昧,走向人文、理性、高贵。
(三)影像学检查
• 全小肠钡剂造影(small bowel follow—through, SBFT):SBFT对OGIB的诊断率不高,且假阴 性率较高,因此较少使用。但是若怀疑肿瘤、 克罗恩病、肠结核等可考虑行SBFT。
(三)影像学检查
• 血管造影:血管造影是一项有创性检查, 有助诊断显性OGIB(出血速率大于0.5 ml /min)。与核素扫描相比,血管造影定位 相对准确,且能直接进行血管栓塞治 疗 ,止血率高,但出血复发率也高。血 管 造影的并发症有肾功能衰竭和缺血性 肠 炎等。
人类需要伟大思想家的指引。中国人说:天不生仲尼,万古如长夜。正是有了老子、释迦牟尼、苏格拉底、柏拉图、亚里士多德,人类才从根本上告别了荒昧,走向人文、理性、高贵。
(三)影像学检查
CT和MRI:螺旋CT血管造影是一项新兴 的检查技术,将导管插至腹主动脉并注入 造影剂,如造影剂外渗至肠腔内形成大 片高密度区,即可确定出血位置。对于 常规血管造影阴性的OGIB患者可行CT血 管造影。利用CT或MRI进行小肠造影能 同时进行肠腔和肠壁结构的观察。但目 前临床经验较少,有待进一步研究。
不明原因消化道出血的诊断思路

AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201
动脉活动性出血在每分钟0.5ml以上才能显示 造影剂自血管溢出
出血诊断整体阳性率 56% (43-87%) 造影剂外溢率 47% (25%~73%),>0.5ml/min 药物动脉造影(+)↑↑,并发症↑ 术前忌用全身性止血药物和缩血管药物
Raju GS. Gastroenterology
隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血,胃镜和结肠 镜检查阴性的病人,需要全面评价,包括胶囊 内镜检查等,以发现小肠出血性病变
Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927
核素扫描阳性预测值高达84%,然而假定位率 为59%,此外用其它方法证实部位,而核素扫 描阳性准确率41%
Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804 Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504
Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866
Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717
如何来思考消化道出血部位及出血程度
传统的定义根据消化道出血位于Treitz韧带的 近侧或者远侧端分为上、下消化道出血
将消化道出血(以及不明原因的消化道出血) 重新分为三类(上、中、下消化道出血)
Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717
2000;118:197-200 McKusick KA. AJR Am J Roentgenol
不明原因消化道出血综述医学

沙利度胺
该药物有抗炎、免疫调节、抗血管生成等作用。近几
年,随着血管内皮生长因子的不断深入研究,人们发现沙利 度胺能抑制血管内皮生长途径而抑制内皮血管生成,目前临 床上将其用于多发性骨髓瘤、麻风病等治疗中。现在,又有 研究表明沙利度胺对治疗血管不良引起的消化道出血疗效显 著,其主要作用机制包括:抑制血管生成;抑制机体免疫应 答、抑制炎症反应等。研究者发现血管发育不良引起消化道 出血的患者在应用沙利度胺4个月后临床中症状明显好转、 出血次数及量也明显减少。
血管造影是一项有创性检查,一般不作为OGIB检查的首选,
但当有活动性大出血时,血管造影可作为首选诊治方案。活动性 出血,尤其是出血>0.5mL/min时,诊断阳性率为40%。血管造 影优点为发现病灶可直接行栓塞止血,止血率较高。
核素扫描仅对活动性出血(出血速率>0.1~0.5 mL/min)
有诊断价值,通过核素扫描可发现活动性出血,但有一定的假阳 性率,需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。目前已不常用。外 科手术主要应用于无法行小肠镜和大出血的患者,术中小肠镜的 检出率为50%~100%。
所以,OGIB患者完成必要的胃镜和结肠镜复查后,首选胶囊内 镜还是小肠镜检查需结合患者自身情况及当地医院技术开展 情况而定。
此外,当胶囊内镜发现阳性病变,又有小肠镜检查禁忌,或者大 出血需急诊外科手术时,可行术中小肠镜帮助定位。小肠 镜 缺点为有创性操作,费时较长,有一定的并发症如穿孔等。
小肠影像学检查 OGIB定义里面包含了小肠钡餐造影, 由于目前胶囊内镜和小肠镜的发展,几乎不会再次行 小肠钡餐造影。小肠CT造影和小肠MRI造影对显性出 血的诊断率为33%~68%,一旦有阳性结果可以帮助 明确出血部位,但对于如黏膜糜烂、血管畸形的诊断 率却不高。目前有报道称小肠影像学在OGIB诊断中有 令人鼓舞的结果,但相关研究仍不多。
2024不明原因消化道出血的管理要点(全文)

2024不明原因消化道出血的管理要点(全文)不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指经常规内镜(包括胃镜和结肠镜)、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血。
OGIB可以分为隐性出血(疲劳等非特异性症状)及显性出血(呕血或黑便)。
本文主要综述了OGIB 的评估和管理方法,以供参考。
OGIB的评估OGIB的评估包括内镜下检查和影像学检查。
1.内镜下检查重复内镜检查:对于初始内镜评估结果不明显的患者,典型的方法是重复内镜检查(基于表现)以期找到先前未发现的病变。
视频胶囊内镜(Vide。
Capsule Endoscopy,VCE)检查:在发现OGIB 的48小时内使用VCE通常有所帮助,但如果延迟超过2周,其作用会进一步下降。
VCE可成功识别63-67%的OGIB患者的出血病因,特别是当出血在临床上明显时。
肠镜检查:除了有助于诊断外,肠镜检查还可以帮助治疗出血病变。
器械辅助式肠镜检查(Device assisted enteroscopy,DAE)可作为VCE 的一线替代方案,因为全小肠检查在诊断和治疗方面均比VCE更有效。
2.影像学检查CT/MRI小肠造影(CTE/MRE):CTE是近年发展起来的用于小肠疾病诊断的新技术,具有非侵入性、扫描范围广、可完成全小肠检查等优点;MRE的优势在于可获得多平面、多参数的图像,无辐射暴露,必要时可获得动态的MRI影像,有助于评价肠道运动和肠道的延展性。
核素扫描:放射性核素扫描对于识别消化道出血来源非常敏感,然而其通常无法准确定位特定出血部位。
ACR建议将放射性核素扫描与SPECT/CT扫描相结合,以增强定位能力。
血管造影:这是一项有创检查,尤其适用于活动性出血的患者。
血管造影可确定消化道出血的部位和原因,还可给予立即治疗,给进一步手术治疗定位等。
然而,创伤性检查、辐射暴露等缺点影响了其在临床的应用。
不明原因消化道出血

不明原因消化道出血不明原因消化道出血常见原因文字版看着不过瘾,图像版来了!来源:医学界消化频道作者:一叶飘零不明原因上消化道出血的常见病因1.Cameron糜烂膈肌裂孔附近会出现沿胃皱襞的线样糜烂2.血管扩张性病变图A. 中箭头处即为空肠近端血管扩张病灶;图B.C. 为病灶出血时场景。
3.静脉曲张4.Dieulafoy病变胃体见Dieulafoy病变,可见一破裂血管伴喷射性出血,于出血出进行钛夹夹闭,出血停止。
5.门静脉高压性胃病图A. 胃底粘膜典型马赛克征,在充血水肿粘膜出现黄白网状间隔图B.C. 胃黏膜樱桃红点及红斑中消化道出血常见病因1.美克尔憩室2.克罗恩病黏膜下层炎症、水肿及纤维组织增生可呈现铺路卵石样改变。
3.乳糜泻小肠镜下可见十二指肠水平部、空肠上段肠绒毛萎缩。
少见部位出血常见原因1.胆道出血图①. 十二指肠镜下逆行胰胆管造影(ERCP)见十二指肠乳头血凝块堵塞;图②. X线造影见胆总管总长11.2cm,宽13mm,胆总管下段多个低密度影。
2.胰性出血急性出血性胰腺炎内镜表现3.主动脉肠瘘图A. 箭头处为十二指肠远端附着的血块(病变处)。
图B.C. 为病变近端安放的金属夹,作为射线标志物,在X线下判断病变位置。
参考文献[1] 戈之铮,胡运彪,萧树东等。
胶囊内镜与推进式小肠镜诊断不明原因消化道出血的评价[J].中华消化内镜杂志,2003,20(4):223-226.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2003.04.002.[2] 柏健鹰,王沂芹,郭红等。
354例不明原因消化道出血患者的诊断及病因分析[J].重庆医学,2009,38(15):1921-1922,1925.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2009.15.032.[3] 于春凤,陈学良。
AcAG方案诱导分化治疗急性髓系白血病8例疗效观察[J].白血病·淋巴瘤,2004,13(5):302-303.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2004.05.021.[4] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组。
不明原因消化道出血的诊断思路

不明原因消化道出血的诊断思路一、病史采集1.详细了解患者的主诉,例如血便、呕血、黑便等。
2.询问出血时的颜色、量、时间以及频率等详细情况,有无伴随症状,例如恶心、呕吐、腹痛等。
3.了解患者的既往病史,包括贫血、溃疡病、炎症性肠病等相关疾病。
4.询问患者的饮食、服药史及曾用过的抗凝药物等情况。
5.了解家族史,包括消化道出血及相关病史。
二、体格检查1.全面检查患者的一般情况,包括面色、呼吸、心率、体温等,判断是否存在失血性休克的迹象。
2.腹部检查,观察腹部是否有明显疼痛、压痛、包块等。
检查肝脾是否肿大。
3.肛门指诊,检查肛门及直肠,了解出血的性质及位置。
三、辅助检查1.胃镜检查是首选,可直接观察消化道出血部位及病变情况。
2.查血常规,观察红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等指标,判断是否存在贫血情况。
3.便检,观察粪便颜色、隐血试验是否阳性。
4.肝功能、凝血功能检查,以了解患者的凝血状态。
5.甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物检查,排除恶性肿瘤引起的消化道出血。
6.放射学检查,如胃肠道钡剂检查、CT扫描、血管造影等,可以发现隐藏性病变。
7.其他特殊检查,如经皮肝穿刺、腹腔镜检查等,根据需要进行。
四、鉴别诊断1.上消化道出血的鉴别,包括食管静脉曲张破裂、消化性溃疡出血、胃肠道出血性出血等。
2.下消化道出血的鉴别,包括肠道功能障碍、憩室破裂出血、炎症性肠病等。
五、进一步检查如果上述检查结果均未找到明确病因,可以进一步进行以下检查:1.诊断性治疗,如应用补液、输血等措施观察病情反应。
2.小肠胶囊内镜检查,可以观察小肠上中下段黏膜病变。
3.内镜粘膜下层剥离组织检查,可提高病变检出率。
4.术前、术中或术后病理活检,可以明确病变性质。
综上所述,对于不明原因消化道出血,需要全面收集病史,进行详细体格检查,辅助检查以及鉴别诊断,以明确病因并制定合理的治疗方案。
对于难以明确的病例,可以考虑进一步进行特殊检查,如小肠胶囊内镜检查或内镜粘膜下层剥离组织检查等。
不明原因消化道出血

胡丽娟
定义
不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指常规的消化道内镜(包括检查 食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回 盲瓣的结肠镜检查)和常规钡餐检查不能明确病因的
持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3 ~ 5GIB(出血速率保 持在0.1~0.4 ml/min)。可采用 99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体 硫进行扫描,前者更为常用。通过核素 扫描可以大致定位出血点,但有一定的 假阳性率及假阴性率,需要鉴别血池区 积血是否为原发出血灶。
(五)外科手术和术中内镜检查
定义
• 不明原因的隐性出血 • 反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性 • 不明原因的显性出血 • 黑便、血便等肉眼可见的出血
病因
• 4O岁以下患者OGIB的病因多为小肠肿瘤、 Meckel憩室、Dieulafoy病、遗传性息肉 综合征或克罗恩病等; • 4O岁以上患者则多见于血管病变、非甾 体类抗炎药相关性溃疡、大的食管裂孔 疝囊内的糜烂(Cameron糜烂)和其他少见 病因如主动脉肠瘘等。
有助于对显性出血诊 断治疗 安全 直视,能活检,对小 肠病变诊断帮助较大 相对安全,主要检查 小肠病变 治疗效果显著
侵入性检查 经验较少 费时、研究数据尚待 证实 昂贵,研究数据尚待 证实 侵入性,有一定风险
(一)病史和体格检查
OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、 既往史、用药史、家族史等) 如果患者有消瘦或梗阻症状,提示小肠疾病的可 能性大;而老年患者如有肾病或结缔组织病等, 则血管病变的风险较高。 • 详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。
(二)内镜检查
不明原因消化道出血

不明原因消化道出血(OGIB),也称为小肠出血,根据临床表现可分为隐性出血和显性出血。
反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血检查阳性的患者为隐性出血,肉眼可见黑便、血便或呕血为显性出血。
随着更多胃肠道病变,特别是小肠病变的发现和内镜技术的发展,OGIB 的定义也经历了变迁。
OGIB 的诊断手段目前已经有长足的进步,如超声检查、X 线钡剂检查、核素扫描、CT/ 磁共振(MRI)小肠影像学检查、CT/MRI血管影像学、正电子发射型计算机断层显像-CT(PET-CT)、血管造影等影像学检查,以及常规消化内镜、胶囊内镜、小肠镜等,笔者对上述各种措施诊断效率进行简单介绍。
消化道出血诊断添加新方法2011年美国消化内镜协会对OGIB的定义为:常规胃镜和结肠镜检查,和(或)小肠放射学检查如口服钡剂、灌肠造影未能明确的持续性、反复性消化道出血。
2012年3月,中华消化杂志编委会将OGIB 定义为:常规消化内镜检查(包括上消化道内镜和结肠镜)和X 线小肠钡剂检查(钡剂口服或灌肠造影),或小肠CT 不能明确病因的持续性或反复性消化道出血。
目前的定义在原来的基础上增加消化道影像学检查,特别是小肠CT 成像。
OGIB 病因复杂多样,可因患者年龄、病变部位、药物使用史、患者全身情况差异而不同。
根据病变部位,上消化道OGIB常见原因有食管裂孔疝囊内糜烂、血管扩张性病变、静脉曲张、Dieulafoy 病变、胃窦血管扩张症、门静脉高压性胃病。
年龄≤ 40 岁的中消化道OGIB 患者,常见原因为肿瘤(图1~2)、梅克尔憩室、Dieulafoy 病变、克罗恩病(图3)、乳糜泄;年龄>40 岁的患者,常见OGIB 诱因为血管扩张症、非甾体抗炎药物性肠病、乳糜泄。
下消化道OGIB 常由血管扩张性病变和新生物导致。
其他较为少见病因有胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘。
影像学有助明确病变部位和形态变化常规影像学检查包括超声、CT 检查、磁共振成像、PET-CT 等,可发现消化道肠壁增厚、肠腔狭窄、引流区域淋巴结肿大、包裹性积液、肿瘤周围浸润和远处转移等病变。
不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012年3月上海)《修改稿》

本文首次刊登 于中华消化杂志 , 0 2 2 6 : 6 -6 2 1 , 2( ) 3 13 4
3 .小 肠镜 : 肠 镜 与 C 小 E检 查 在 O I GB的诊 断 中有 互补作 用 , C 当 E发现 可疑 病灶 或有 C E检查 禁
本 文通信作者 , 袁耀宗 ,m i yz8 em i e .n E a : y2 @m d a .o c l l m
检 查 已成为 小肠疾 病 的一线 检 查手 段 和 O I 断 GB诊 的主 要方 法 。c E对 O I 的诊 断率 约 为 6 % _ J GB 2 2 , 重复 检查能 提高诊 断率 , 持 续 性 出 血 和显 性 出 血 对 的诊 断率 高于 间歇 性 和 隐 性 出血 者 。 C E的优 点 为 非侵 入性 , 足 之 处 有 以下 几 点 : 不 能进 行 常 规 不 ① 内镜 检查 时 的充气 、 冲洗 、 部 反 复 观 察 、 检 和 治 局 活 疗等操作 ; 肠 内容物残 留和动力 障碍 可影 响其对 消 ② 化道 的全 面观察 ; 在 出血 量较 多或 有血凝 块 时 ,E ③ C 视野不清 , 易遗漏病灶 , 无法作 出病 因诊 断 , 而肠道狭
二 、 GB诊 断方 法和评 价 O I
( 病史和体格检查 一)
对O I GB者首 先应 详细 询 问病史 ( 括 现病 史 、 包
明原因消化道 出血诊治推荐流程 ” 推动 了对不 ¨,
明原 因消化 道 出血 (bcr at iet a bed g osuegso tsnl l i , rn i e n
Chn JGa t e tr1 0 2.Vo .1 i sr neo .2 1 o 1 7,No 7 .
・
共 识 与 指 南
不明原因消化道出血医学教材

1
OGIB的概念
2
OGIB出血病灶不易发现的因素
3
OGIB病因与部位
4
OGIB的诊断方法及流程
5
OGIB的治疗
不明原因消化道出血(Obsucre Gasrointestinal Bleeding,OGIB)概念:
是指经过常规消化内镜检查(胃镜、结肠镜) 和X线小肠钡餐检查或小肠CT不能明确病因的持续或反 复的发作的消化道出血。 占消化道出血的3%~5%。
Thank You !
➢ 除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显;
➢ 在内镜检查时可能发现不止一处的出血;
➢ 缺乏内镜的重复检查,如内镜检查时,病灶已停止出 血,难以发现或易被忽略;
➢ 临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由 于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。
· 有文献报道,最常见引起OGIB的小肠出血是肿瘤和血管 病变,它们的发生率与年龄相关,在30-50岁的患者中肿 瘤是最常见,小于30岁患者Meckel憩室最常见,老年人 血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占5- 10 %,可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏 病、充血性心力衰竭等
肝胆疾病:
· 胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或 医源性损伤(逆行胰胆管造影、腹腔镜、胆囊切除术、 经皮肝穿剌胆道造影、活检、经颈静脉肝内门体分流术 等)后出现上消化道出血者,均应考虑胆道出血的可能 性。
罕见的OGIB出血病因:
· 如遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler病)、肠道淀 粉样变性等。
不明原因消化道出血
隐形出 血
显性出血
大出血
重复常规胃肠镜
血管造影
(整理)不明原因的消化道出血指南.doc.

不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。
由美国消化内镜学会提供。
在撰写这一指南的过程中,除MEDLINE检索到的文章外,还参考一些专家推荐的文章。
内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。
还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。
临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0引言不明原因的消化道出血(OGIB)是指消化内镜(包括结肠镜和/或上消化道内镜)检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。
关于OGIB的资料(包括其预后和临床结果)很少,因此,对这类患者的治疗无有效方法。
据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间[2]。
30-40%发生于小肠血管异常[3]。
主要发生于老年人[4]。
30-50岁之间患者,肿瘤为主要原因,例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌,年轻患者主要是与Meckel 憩室相关的溃疡[5]。
非甾体类抗炎药(NSAID)已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关,因此,可能也是OGIB的潜在因素之一[6,7]。
OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8]、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10]、弹性纤维性假黄瘤[11]、Dieulafory损伤[12]。
OGIB分为隐匿性和显性两大类,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。
后者表现为反复发作的肉眼可见的出血,如黑便、血便。
在评价小肠出血前,上消化道和下消化道内镜检查应重复做,因为首次内镜检查有较高的漏诊率。
上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。
应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变,包括血管扩张和异常新生物。
1诊断学检查1.1上消化道内镜即食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodenoscopy,EGD),作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。
初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16]。
不明原因消化道出血的诊断思路图文

不明原因消化道出血的诊断思路消化道出血是指发生在消化道内的任何部位的出血。
病因复杂,病程多变,症状表现较为复杂,诊断难度大。
在临床实践中,往往会遇到一些不明原因的消化道出血病例。
下面将从病因、症状和实验室检查三个方面介绍不明原因消化道出血的诊断思路。
病因不明原因消化道出血的病因复杂,其中最常见的病因包括消化道溃疡、肠息肉、消化道肿瘤等。
但是在临床实践中,常常会遇到一些不明原因的消化道出血病例。
对此,需要针对患者的年龄、性别、病史、既往病史、家族史等因素进行评估,考虑下列病因可能性。
1.消化道黏膜病变:如溃疡病、克罗恩病、炎症性肠病等。
2.血管病变:如血管炎、血管瘤、Angiodysplasia等。
3.肝病:如肝硬化、门脉高压等。
4.药物因素:如阿司匹林、非甾体抗炎药、抗凝剂等药物引起。
5.慢性萎缩性胃炎、Helicobacter pylori感染等。
症状不明原因消化道出血的症状表现各异,主要包括黑粪便、便秘、便血等。
其中黑粪便是最为常见的症状,消化道出血量较少时,黑便的颜色为暗红色或类似葡萄柚汁的颜色;出血量较多时,黑便颜色类似沥青。
此外,还可能伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适症状,严重时可能出现休克状态。
实验室检查不明原因消化道出血的患者需要进行重点检查,以明确出血部位和病因。
1.血常规检查:患者常常表现为贫血,出现细胞压积的下降和淋巴细胞增多。
2.凝血功能检查:出血倾向的患者常常会伴有凝血功能异常,如凝血时间延长,同时PT、APTT、纤维蛋白原等指标也会增高。
3.造影检查:如直肠内窥镜、胃镜、小肠镜等,可以直接观察到消化道出血部位,具有高准确性和安全性。
4.动态扫描:如CT、MRI等,可以清晰地显示出血部位,并可以评估出血严重程度。
不明原因消化道出血的诊断需要综合病史、症状和实验室检查结果,全面评估病因并确定出血部位。
对于不明原因的患者,应进行全面的检查,以最大程度地提高诊断的准确性。
同时,在治疗过程中,应设计个体化的治疗方案,根据患者具体情况选择不同的治疗方法。
不明原因消化道出血的诊断

无 非创伤性
无
安全,对活动性出血诊 断有帮助
有
对活动性出血诊断治疗 有帮助
无
能观察肠腔、肠壁及腹 腔脏器
无 安全
有 直视,能活检及治疗
无 安全 有 治疗效果显著
缺点
敏感性差 诊断率低
只能定位,假阳性率 较高
不能定位,侵入性检 查
对浅表病变及血管病 变不敏感
研究数据尚不明确
技术要求高,费时费 力
不能活检及反复观察
CT/MRI小肠影像学检查:非侵入,观察腹部脏器 及肠腔内外,显示病变及毗邻血管、淋巴结关 系,适用于不耐受小肠镜等。MRI空间分辨率不如 CT,推荐后者。
CT小肠灌肠/造影:口服或鼻空肠管,显示小肠肠 腔、壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内脏器,前 途大,对显性出血诊断率高,对浅表溃疡、糜烂 及血管病变低。
不明原因消化道出血的诊断
不明原因消化道出血的概念
不明原因消化道出血(obscure gastrointes-tinal bleeding,OGIB)是指经常规内镜(包括胃镜与结肠 镜)、X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠 CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。
分为隐性出血和显性出血 前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性 后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血
• 小肠钡剂检查:诊断率低,地位降低。
• 外科手术和术中内镜检查:最后手段,后者诊断率 70-100%,两者结合诊断率更高。
不明原因消化道出血检查技术比较
检查技术 全小肠钡剂造影 小肠钡剂灌肠 核素扫描
血管造影
CT灌肠/小肠造影 MR灌肠/小肠造影 小肠镜 胶囊内镜 手术及术中内镜
治疗作用
优点
不明原因消化道出血的诊断和处理

疗,因此国内外也有学者直接行双气囊小肠镜检查。这两项检查究竟是相互竞争还是相互补充尚需结合国情作出费用.效益(cost—benefit)评估。美国胃肠病学会(AGA)提出的OGIB的诊断和处理流程见图1.该流程图将胶囊内镜检查作为核心手段,初次检查阴性者必要时可重复胶囊内镜检查,而双气囊小肠镜检查则作为胶囊内镜检查阳性者的补充检查/治疗。根据我国国情修改后的流程见图2,这一流程图将双气囊小肠镜检查和胶囊内镜检查并列作为核心检查手段。胶囊内镜检查阴性者,再次出血的发生率远低于胶囊内镜检查阳性者(约为5.6% 对48.4%),但如高度怀疑小肠病变(如反复出血而重复常规内镜检查阴性),内镜和双气囊小肠镜检查均能窥视小肠,而OGIB的病因多数在小肠,因此这两项检查是其主要检查手段。在胶囊内镜、双气囊小肠镜单独检查和两者结合检查的对比研究中,双气囊小肠镜检查(经口和经肛检查)的病变诊断发现率可与胶囊内镜相媲美,但先行胶囊内镜再行双气囊小肠镜检查不仅能提高发现率或证实前者检查中不确定的发现。还可降低双气囊小肠镜检查的频次(有了前者结果,后者多数病例仅需经口或经肛1次检查),并使病理诊断和内镜下治疗成为可能。在美国,胶囊内镜检查费用低于双气囊小肠镜检查,而我国则相反。由于双气囊小肠镜可重复观察、取活检和治
一、病因
OGIB的病因可来自从食管至直肠有向腔内出血可能的任何病变。传统消化道出血按部位分类以Treitz韧带为界,分为上消化道出血和下消化道出血。这一分类的优点是呕血可作为上消化道出血的表现,从而可缩小检查范围。消化道内镜检查技术的进步使消化道出血按内镜检查可到达部位进行分类成为可能,此分类将OGIB分成上、中、下消化道出血。胃镜检查可窥视至十二指肠乏特氏壶腹其上出血属上消化道出血;乏特氏壶腹至末端回肠应用胶囊内镜和(或)双气囊小肠镜检查窥视最佳。该肠段出血属中消化道出血;结肠镜检查可窥视整个结直肠,该肠段出血属下消化道出血。根据OGIB的定义,出血者已接受了胃镜和结肠镜检查.因此如果病因在上消化道或下消化道,则一般属于漏检。而中消化道出血原本仅进行了X线小肠钡剂检查,而钡剂检查的效果远不如内镜检查,因此胶囊内镜和双气囊小肠镜检查则可能有更多发现。按上、中、下消化道出血分类的病因见表1。
不明原因消化道出血诊断思路

第30页/共61页
双气囊小肠镜(Double-balloon Enteroscopy ) Yamamoto等对123例疑有小肠疾病者行双气囊 推进式小肠镜检查共178次,小肠出血的诊断率 为76%
第7页/共61页
Brunnler回顾性分析92例OGIB患者由于内镜不 成功而做核素扫描,73%(67/92)患者显示阳性 结果,其中出血来自于胃为4.5%、小肠为37%、 右半结肠为25% 左半结肠为4.5%。27%显示 阴性结果,只有4%假阳性
Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 第8页/共61页
阳性
N=67(73%)
假阳性 N=7
未证实 N=37
Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 第11页/共61页
DSA动脉造影(Angiography)
确诊率:80% 不受肠道内容物和积血影响 可较精确定位 对血管性病变和肿瘤有定位 定性价值>炎症 憩室病变 有治疗价值
Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698 第27页/共61页
小肠隐性出血检查手段
— 小肠钡灌 — 小肠造影 — 胶囊内镜 — 双气囊小肠镜
第28页/共61页
小肠钡灌(Enteroclysis)
适应疾病(定位,定性?)
小肠炎症性疾病:Crohn’s病 小肠肿瘤:平滑肌瘤、腺上皮瘤 憩室性疾病
不明原因消化道出血诊治推荐流程

不明原因消化道出血诊治推荐流程消化道出血是指血液从食管、胃、小肠或结肠等消化道部位出血的病症。
由于消化道出血原因复杂,病情危重,应及时进行诊断和治疗。
以下是不明原因消化道出血的诊治推荐流程:1.临床评估:对病人进行详细的病史询问,包括出血的频率、程度和症状等。
同时还需了解有无相关的医疗史,如消化道溃疡、上消化道出血手术等。
实施全身体格检查,注意查体包括血压、心率、皮肤黏膜等情况,检查是否有腹胀、腹痛或肝脾肿大等症状。
2.实验室检查:血常规、粪便隐血试验、肝功能、凝血功能等。
这些检查可以为后续进一步诊断提供重要参考。
3.内窥镜检查:内窥镜是诊断消化道出血的金标准,对于不明原因出血也是必不可少的检查手段。
通过胃镜、结肠镜等内窥镜进行检查,可以直接观察到消化道黏膜,了解病变部位、程度和性质等信息。
4.影像学检查:如经经内镜超声内镜、CT、MRI等。
这些检查可以辅助内窥镜的诊断,提供更全面的信息,确定病变的范围和性质。
5.必要时还要考虑其他特殊检查:如放射性同位素扫描、动态血管造影等。
6.病因诊断:根据临床病史、体格检查和上述检查结果,进一步确定出血的原因。
常见的病因包括消化性溃疡、胃食管反流病、胃肠道肿瘤、血管畸形、克隆病、异物刺伤等。
7.治疗方案:根据不同的病因和出血程度,制定相应的治疗方案。
对于不明原因消化道出血,可以首先采取保守治疗方法,如止血药物、镇静剂等。
如果保守治疗效果不佳,或病情较严重,需要考虑介入治疗或手术治疗。
常见的介入治疗方法包括内镜下止血、血管内栓塞术等。
8.随访和复查:治疗后,需要定期进行复查,评估病情的变化。
对于有慢性或复发性出血的患者,可能需要长期随访,定期进行内窥镜检查和影像学检查等。
总之,对于不明原因消化道出血的诊治,需要综合运用临床评估、实验室检查、内窥镜检查、影像学检查等手段,全面评估病情,确定病因,制定相应的治疗方案,及时干预治疗。
同时还需注意术后的随访和复查,以评估治疗效果和预防术后复发。
不明原因消化道出血临床诊治进展

不明原因消化道出血临床诊治进展消化道出血是指发生在食道、胃、小肠和大肠等消化道各段的出血。
常见症状包括呕血、黑便、便血等。
本文将着重讨论未明原因消化道出血的临床诊治进展。
一、病史采集和体格检查:病史采集是诊断和治疗消化道出血的重要环节。
需要询问患者的病史,包括疾病史、药物史和家族史。
在体格检查中,应重点观察患者的一般情况、血压、脉搏、体温等指标,特别是腹部的压痛、包块和肝脾大小等。
二、实验室检查:血常规检查是初步评估出血程度和贫血情况的重要手段。
应特别关注血红蛋白、红细胞计数、血小板计数和凝血功能等。
此外,还可以进行消化道肿瘤标志物筛查、肝功能、肾功能等方面的检查。
三、内镜检查:内镜检查是明确消化道出血原因的金标准。
常用的内镜检查方法包括胃镜、结肠镜和小肠镜等。
可以通过内镜检查直接观察到出血病灶并进行活检,从而明确出血的病因。
如果内镜检查不明确,还可以进行刷检、黏膜剥离法和血管造影等进一步诊断。
四、放射学检查:放射学检查可以辅助明确消化道出血的病因,如CT血管成像、MRI、血管造影和放射性核素显像等。
对于诊断小肠出血病因具有一定的优势。
五、其他诊断手段:如果以上检查仍不能明确病因,可以考虑其他诊断手段。
如电子胃肠镜、胶囊内镜、内镜超声、单克隆抗体测定等。
六、治疗原则:治疗消化道出血的原则包括控制出血、纠正贫血和治疗病因。
对于大出血患者,需要迅速复苏、输血、血液凝块及血管支架等措施。
对于小出血患者,可以采取停用可能导致出血的药物、调整饮食、止血药物治疗等。
七、病因治疗:治疗消化道出血的关键是明确病因,并对病因进行针对性治疗。
常见的病因包括消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、肿瘤、血管畸形等。
治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗等。
八、术后再出血的处理:对于术后再出血的患者,应迅速评估出血原因,并及时采取措施控制出血。
可以再次进行内镜检查、介入治疗或手术治疗等。
九、出血管理:对于消化道出血患者,还需要进行出血管理,包括定期复查血常规、必要时输血、保持血压稳定、调整凝血功能等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。
由美国消化内镜学会提供。
在撰写这一指南的过程中,除MEDLINE检索到的文章外,还参考一些专家推荐的文章。
内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。
还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。
临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0引言不明原因的消化道出血(OGIB)是指消化内镜(包括结肠镜和/或上消化道内镜)检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。
关于OGIB的资料(包括其预后和临床结果)很少,因此,对这类患者的治疗无有效方法。
据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间[2]。
30-40%发生于小肠血管异常[3]。
主要发生于老年人[4]。
30-50岁之间患者,肿瘤为主要原因,例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌,年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡[5]。
非甾体类抗炎药(NSAID)已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关,因此,可能也是OGIB的潜在因素之一[6,7]。
OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8]、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10]、弹性纤维性假黄瘤[11]、Dieulafory损伤[12]。
OGIB分为隐匿性和显性两大类,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。
后者表现为反复发作的肉眼可见的出血,如黑便、血便。
在评价小肠出血前,上消化道和下消化道内镜检查应重复做,因为首次内镜检查有较高的漏诊率。
上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。
应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变,包括血管扩张和异常新生物。
1诊断学检查1.1上消化道内镜即食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodenoscopy,EGD),作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。
初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16]。
研究表明推进式小肠镜检出的病变中,64%是常规内镜可检查出的[13]。
OGIB患者做小肠镜之前要重复EGD检查,据研究这样可提高EGD的阳性率,包括肠疝患者和有NSAID病史者[14]。
如果消化道出血患者已经发生缺铁性贫血(IDA),必须在做EGD时行小肠活检,尽管对此类患者小肠活检的报道众说纷纭[17,18]。
1.2 推进式肠镜(PE)PE是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中,用以检查小肠中的大段病变,特别是应用于OGIB患者。
PE诊断率可达40-65%[13,16,20]。
PE的优点在于不仅可以诊断性检查,还可进行介入治疗。
可对病变进行活检,在发现出血点时可利用电凝法来止血。
一项前瞻性试验在常规结肠镜诊断IDA后比较PE与EGD的诊断价值[21],结果发现PE可以将诊断率从41%提高到67%,而且费用相对少。
一项回顾性研究提示PE检查,78%的患者有阳性结果,而且从住院天数和输血情况来看,临床结果可获得改善[22]。
一项研究表明对OGIB患者PE比全小肠钡剂造影(SBFT)诊断价值高[23]。
研究表明PE改善了40-73%患者治疗疗效[14,15]。
对83例隐匿性OGIB患者的回顾性调查表明PE诊断率达59%[24]。
血管扩张是一种常见的病变,通常给予双极电凝法及激素治疗,长期临床随访(平均随访12.2 mo)提示疗效较好的为50%。
然而PE应用可减少输血量,并提高生活质量[25]。
探测肠镜(SE)是一条长约270-400 cm的内镜,利用小肠的正常蠕动插入[26]。
这项检查技术要求高,不常用,因为其操作时间太长,即使发现了病变也无法进行治疗或活检。
1.3胶囊内镜(CE)无线视频的胶囊内镜是一种新技术,可通过内镜检测小肠病变[27,28]。
这种胶囊长26.4 mm,直径11 mm,在空腹8 h后服下,小肠蠕动推进胶囊前进。
胶囊由一个镜头、一个光源、一个CMOS 芯片(互补的金属氧化物半导体芯片,成像所需)、一个电池和一个发送装置组成。
以2/s的速度发送信息到系在腰带上的记录装置上,然后下载到计算机工作站上,人们可以在电脑上用相应的软件查看[29]。
这项新技术可有助于诊断OGIB和IDA[30,31]。
早期一些研究表明对小肠疾病的OGIB诊断率高,优于PE和SBFT[32-37]。
也有资料表明CE可作为PE的补充,因为胃食管病变尚有较大的漏诊率[32]。
在包括PE在内的检查阴性的患者中有近一半可通过CE发现潜在出血点。
CE的不足之处在于无法进行治疗及精确定位病变部位。
胶囊可能被卡住从而需要外科取出,并且在对可能有阻塞性病变、狭窄、吞咽困难或有腹部手术史的患者使用时要十分小心[38]。
推荐CE检查前对小肠进行对照研究以排除阻塞性病变,尽管这是否能减少CE检查并发症目前仍不清楚[39]。
为了明确CE对OGIB的作用及其对临床结果的影响还需要更深入的研究。
2放射学2.1小肠的放射影像学对照研究SBFT被用为对小肠潜在出血点来源的筛选检查。
一项对SBFT和PE比较研究认为在对OGIB的评估上PE的诊断率高[23]。
SBFT对OGIB的诊断率0-5.6%[40,41]。
与SBFT比较, 灌肠法可使小肠能获得更好的细节显影。
通过在近端小肠插入鼻肠管,灌入对比剂后即可获得较好的效果[42]。
一组128例OGIB患者的回顾性研究发现,在确定明显的或高度怀疑的损伤时, 此法有21%的诊断率[43], 其中13%是小肠肿瘤[44]。
另一项研究显示虽然其中一小组患者通过明确的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查诊断率有所提高,但总体上诊断率较低。
大多数研究都显示灌肠法比SBFT有较高的诊断率[45,46]。
对于检测血管扩张,灌肠法的诊断率较低[43]。
在PE阴性的患者中,灌肠法可确定其中8%患者的出血点[47]。
但患者明显的不适可能会限制此法在临床上的应用。
2.2 核扫描显性OGIB的患者如果出血速度保持在0.1-0.4 mL/min之间,放射性同位素扫描可能会有帮助。
Tc99m标记的红细胞扫描最为常用。
活动性出血患者在通过常规食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍无法确定出血点的情况下,此法使用最多。
通过扫描可以定位出血点,然后就可以通过内镜检查或血管成像验证,也可以用以指导外科治疗[48]。
虽然属于相对敏感的检测,核医学扫描只能确定一个大致的出血区域,在指导治疗方面有一定的局限性。
在一个评估Tc99m标记的红细胞闪烁扫描法的研究中,85%的病例无法定位出血,并且无法充分地血管成像[49]。
在适当设置后,对OGIB来说,Meckel’s扫描也是一种较好的检查。
它使用Tc99m-高锝酸盐,并且有75-100%的灵敏度[50]。
但是,阳性的扫描只能显示胃黏膜的存在,而不是明确的出血点。
2.3 血管成像术在显性OGIB中,若出血速度大于0.5 mL/min,血管成像技术可能也有帮助。
出血表现为向肠腔内的活动性溢出。
不幸的是在OGIB中有用的数据很少。
虽然在技术上核扫描应该更敏感,但血管成像有可能在定位上更有效[51]。
在一个有36名患者的内脏血管成像的研究中,诊断率达44%。
其中没有假阳性,但有3个假阴性。
有证据表明如果初次血管成像是阴性结果,那么有必要复查[52]。
血管成像技术也用于栓塞定位或外科手术前检查。
对于将要手术的患者,术前通过联合使用亚甲蓝染剂选择性放置血管成像导管,可以更精确对出血点定位,从而可切除最少量的小肠[53]。
血管成像可以用来诊断无出血的血管扩张和肿瘤组织。
螺旋CT成像是一项更新的技术。
它将导管插至腹主动脉,然后注入造影剂显影。
如造影剂外渗在肠腔内形成大片高密度区,即可定位出血位置。
一项有13例患者的对比螺旋CT血管成像和传统血管成像研究发现,CT血管成像在定位OGIB时更快更容易,并且可以指导随后的选择性常规血管成像[54]。
2.4 激发测试为了避免假阴性研究,有人提出在出血点扫描或血管成像时使用血管扩张药物(如妥拉唑林、硝酸甘油)、抗凝剂(肝素)、纤溶蛋白酶(尿激酶,链激酶)以诱导出血。
有些研究者报道诊断率有所提高[55],也有人发现效果并不明显[56],并且会由此导致成本-效果和安全方面的问题[57]。
3外科对于需大量输血和/或反复住院的OGIB患者,通过剖腹术进行术中内镜检查(IOE)是常规使用的最后手段[58]。
术中内镜可通过口、直肠或行肠造口术进行检查。
没有一种可控制的试验可以用来比较此法和其他OGIB的检测方法,但看起来这一方法不但安全而且有效[59]。
一份早期有44例患者的研究显示,IOE可以发现70%的出血点,尽管治疗效果只有41%[60]。
一份研究显示联合使用其他定位检查时有82%的成功率[61]。
一份评估12例患者的研究报告发现有93%的病例达到末端结肠,并且大体上有58%的诊断率[62]。
近期一份有25名病例的报告发现, IOE在其中20例术前原因不明出血的患者中可检测到16例的病变, 在平均19 mo的随访中,出血率为30%[63]。
4 诊断方法隐性OGIB患者,如果通过反复的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍未发现病变,并且不管如何补铁仍有复发的贫血,那么有必要进行进一步的小肠检查。
方法包括CE、PE或钡剂放射成像(SBFT或灌肠法)。
这些检测如何选择以及如何排序现在仍未确定。
如果这些检测是阴性的,那么再进一步的检查就需要权衡弊益了。
如果临床需反复住院或输血就需要进一步检测,必须考虑血管成像和/或术中内镜检查。
在显性OGIB的情况下,如果患者在检测时没有活动性的出血,就应采取和上述隐性OGIB相同的步骤。
如患者有活动性出血,那么应该重复进行EGD、PE和/或结肠镜检查。
如果结果为阴性,下一步应基于出血率和实用性考虑核扫描、血管成像和/或CE。
年轻患者应特别考虑Meckel’s扫描。
如果出血仍在继续,就应考虑重复进行血管造影或IOE。
5治疗措施OGIB的治疗依靠病因学。
如果确诊为肿瘤,则建议外科切除。
血管扩张可通过内镜下的电烙术或氩血浆凝结治疗,前提是病变部位在内镜可达到的范围内。
有证据表明减少血液丢失和输血对临床结果有积极的效应[64,65]。
如果血管扩张广泛存在于胃肠道,医学治疗包括适当的补铁(口服或胃肠外补充)、输血或激素治疗。
前瞻性纵向观察研究显示雌激素/孕酮治疗是有效的[66,67]。
但是,近期一个多通道随机试验发现激素治疗没有明显效果[68]。
奥曲肽显示有一定效果,但并没有被广泛的研究[69]。
总之,观察研究显示,OGIB包括约5%的胃肠道出血,大部分病变位于小肠,通常小肠病变包括血管扩张、肿瘤、NSAID肠道病变、Meckel相关溃疡。
专家认为,OGIB可以是隐性出血,表现为缺铁性贫血,或显性出血,表现为黑便或便血。