急性胸痛的护理常规

急性胸痛的护理常规

一、护理评估

1、生命体征：是否有危及生命的症状、体征。

2、观察胸痛的部位及放射部位、疼痛性质、诱发因素和影响疼痛的因素、伴随症状等。

3、体格检查和辅助检査：心电图、胸部X线检查等。

4、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。

二、护理措施

（一）急救护理

1、安静卧床休息。

2、给予氧气吸入，有低氧血症时，给予双鼻道或面罩吸氧，使血氧饱和度≥94%。

3、行心电监护，监测心电、血压、呼吸和血氧饱和度的变化。

4、行12或18导联心电图。

5、建立静脉通道，保持通道的畅通，遵医嘱使用药物。

6、对ACS的急性致命并发症，如室颤、无脉性室性心动过速等，做好除颤和心肺复苏准备。

（二）一般护理

1、病情观察：观察生命体征的变化；胸痛的部位、性质，有无放射、持续时间和缓解因素及伴随症状。注意疼痛程度的变化，胸痛时的表情，有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍。

2、体位：疼痛时可采取健侧卧位，保持环境安静舒适，避免诱发或加重疼痛的各种因素。

3、疼痛护理：根据胸痛的原因给予镇静剂或镇痛药物，减轻疼

痛。

4、药物护理；观察药物的疗效及不良反应。

5、心理护理：嘱患者安静休息，避免剧烈活动，对精神紧张的患者，做好患者的解释和安慰工作。

三、健康指导要点

1、避免诱发因素：调整日常生活与工作量，不可过于劳累，避免情绪激动，减轻精神压力。

2、向患者讲解疾病的基本知识，告知患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，如发作比以往频繁、程度加重、持续时间延长，应警惕心肌梗死的发生，应及时就医。

3、强化预防意识。

4、改变生活方式：⑴合理膳食；⑵适当运动；⑶控制体重；⑷戒烟。

四、注意事项

1、凡胸痛患者表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，均为危急状态。

2、安放心电监护电极片时应避开除颤区域和心电图胸导联位置。

3、使用镇痛药物时及时评估镇痛效果，，并注意观察有无呼吸抑制。

4、需急诊溶栓的患者，应密切观察有无出血倾向。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录