工伤保险费核定表模板
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工伤保险费率核定表
石家庄市工伤保险费费率核定表
单位编码： 行业性质 上期实际费率 本期实际费率 上期参保情况 在职人数 工资总额 发生工伤人数 享受医疗费人数 1－4级伤残人 数 单位名称： 行业类别 % 执行时间 % 执行时间 参保人数 缴费总额 支付合计 医疗费 伤残津贴 一次性伤残 补 助 金 护理费 配 置 辅 助 器 具 费 一次性工亡 补 助 金 丧葬补助金 供养亲属 抚 恤 金 % 上调 % 支缴率 下调 % % 行业基准费率 年 年 月至 月至 年 年 % 月 月
工亡人数 丧葬补助人数 供养亲属人数 工伤发生率 费率浮动意见
单位意见 （单位章） 经办人： 负责人： 年 月 日
经办机构意见 （业务专用章） 经办人： 负责人： 年 注：1、此表一式两份，参保单位和经办机构各一份。 2、工伤发生率＝工伤发生人数/参加工伤保险人数。 3、支缴率＝同期工伤保险待遇支付总额/同期缴费总额。 月 日
单位编码： 行业性质 上期实际费率 本期实际费率 上期参保情况 在职人数 工资总额 发生工伤人数 享受医疗费人数 1－4级伤残人 数 单位名称： 行业类别 % 执行时间 % 执行时间 参保人数 缴费总额 支付合计 医疗费 伤残津贴 一次性伤残 补 助 金 护理费 配 置 辅 助 器 具 费 一次性工亡 补 助 金 丧葬补助金 供养亲属 抚 恤 金 % 上调 % 支缴率 下调 % % 行业基准费率 年 年 月至 月至 年 年 % 月 月
工亡人数 丧葬补助人数 供养亲属人数 工伤发生率 费率浮动意见
单位意见 （单位章） 经办人： 负责人： 年 月 日
经办机构意见 （业务专用章） 经办人： 负责人： 年 注：1、此表一式两份，参保单位和经办机构各一份。 2、工伤发生率＝工伤发生人数/参加工伤保险人数。 3、支缴率＝同期工伤保险待遇支付总额/同期缴费总额。 月 日
工伤职工缴费情况核定表
表：5-2
工伤职工工资情况核定表
单位名称：单位社会保险编号：
姓名
性别
男
出生年月
参加作时间
社会保险编号
工伤认定文号
实际缴费年限
受伤前12个月平均工资
参保单位意见
我单位于年月至年月足额按时缴纳工伤保险
费，经初步审核，该同志应享受工伤保险相关待遇，请予以核准。
经办人：刘张力单位负责人：（单位章）
年月日
经办机构征缴部门意见
经审核，该职工受伤前12个月月平均工资为元。
经办人：业务处室负责人：（盖章）
年月日
说
明
1、工伤保险待遇审核时，应随带工伤认定书、有关证件及复印件。
2、参保单位出示职工工伤前1-12月份工资表和相关资料。
本表一式三联，参保单位、征缴部门、支付部门各一份。
工伤职工工资情况核定表
单位名称：单位社会保险编号：
姓名
性别
男
出生年月
参加作时间
社会保险编号
工伤认定文号
实际缴费年限
受伤前12个月平均工资
参保单位意见
我单位于年月至年月足额按时缴纳工伤保险
费，经初步审核，该同志应享受工伤保险相关待遇，请予以核准。
经办人：刘张力单位负责人：（单位章）
年月日
经办机构征缴部门意见
经审核，该职工受伤前12个月月平均工资为元。
经办人：业务处室负责人：（盖章）
年月日
说
明
1、工伤保险待遇审核时，应随带工伤认定书、有关证件及复印件。
2、参保单位出示职工工伤前1-12月份工资表和相关资料。
本表一式三联，参保单位、征缴部门、支付部门各一份。
工伤保险缴费费率核定表
3.费用率=同期费用总额/缴费总额。
伤残津贴
享受护理人数
护理费
配置辅助
器具人数
配置辅助
器具费
工亡人数
一次性工亡补助金
丧葬属
抚恤金
工伤发生率
%
费用率
%
费率浮动意见
上调%下调%
单位意见：
经办人：
负责人：
年月日
经办机构意见：
经办人：
审核人：
年月日
备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。
2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。
工伤保险缴费费率核定表
单位名称：单位编码：
行业性质
行业类别
行业基准费率
上期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期
参保情况
在职人数
参保人数
工资总额
缴费总额
支付情况
上年度
本年度
上年度
本年度
发生工伤人数
支付合计
享受医疗费人数
医疗费
1-10级伤残人数
一次性伤残补助金
1-4级伤残人数
伤残津贴
享受护理人数
护理费
配置辅助
器具人数
配置辅助
器具费
工亡人数
一次性工亡补助金
丧葬属
抚恤金
工伤发生率
%
费用率
%
费率浮动意见
上调%下调%
单位意见：
经办人：
负责人：
年月日
经办机构意见：
经办人：
审核人：
年月日
备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。
2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。
工伤保险缴费费率核定表
单位名称：单位编码：
行业性质
行业类别
行业基准费率
上期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期
参保情况
在职人数
参保人数
工资总额
缴费总额
支付情况
上年度
本年度
上年度
本年度
发生工伤人数
支付合计
享受医疗费人数
医疗费
1-10级伤残人数
一次性伤残补助金
1-4级伤残人数
工伤保险待遇核定表
2.多发待遇追回处理：社会保险经办机构根据《xx省工伤保险条例》等有关规定，核定申请人待遇。出现工伤职工或其近亲属不符合领取条件或丧失领取条件后继续领取工伤保险待遇，或者社会保险经办机构多发、错发待遇等情形的，社会保险经办机构将从其领取待遇的银行账户扣回，或采取协议分期还款、从相关待遇中协助抵扣和行政非诉等措施追回；仍无法追回的，社会保险经办机构依法向人民法院申请强制执行。符合严重失信人员行为的，纳入失信人员名单管理，并实施联合惩戒。
审批日期：
打印日期：
医疗费
2
康复费
3
辅助器具配置费
/
4
住院伙食补助费
/
5
市外交通食宿费
/
6
一次性工亡补助金
/
……
/
待遇汇总
补扣款金额
元
待遇发放时间
年月
接收款项银行账户信息
直接对机构拨付
银行名称
账户户名
银行账号
单位
银行名称
账户户名
银行账号
个人
银行名称
账户户名
银行账号
告知事项
1.重核情形：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。
工伤保险待遇核定表
姓名
身份证件号码
工伤发生时间
劳Байду номын сангаас能力鉴定时间
伤残等级
解除（终止）劳动关系时间
本人工资（元）
审批日期：
打印日期：
医疗费
2
康复费
3
辅助器具配置费
/
4
住院伙食补助费
/
5
市外交通食宿费
/
6
一次性工亡补助金
/
……
/
待遇汇总
补扣款金额
元
待遇发放时间
年月
接收款项银行账户信息
直接对机构拨付
银行名称
账户户名
银行账号
单位
银行名称
账户户名
银行账号
个人
银行名称
账户户名
银行账号
告知事项
1.重核情形：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。
工伤保险待遇核定表
姓名
身份证件号码
工伤发生时间
劳Байду номын сангаас能力鉴定时间
伤残等级
解除（终止）劳动关系时间
本人工资（元）
工伤保险缴费申报核定表 (范例)
工伤代码：XXX
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
工伤保险缴费申报核定表
工伤保险缴费申报核定表
单位编号: 表（3--1）
单位名称:(章) 2010 年 月 日
参保单位经办人： 社保机构审核人： 社保机构复核人：
栏目联系： 10=4+5+6 8=11 9=12
《工伤保险缴费申报核定表》（表3--1）填写说明：
1、此表由参保单位和社保机构按月填写。
2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构 填写。
3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件上的单 位全称填写。
4、职工人数：指参保单位当月参加工伤保险的职工人数。
5、工资总额：指参保单位参加工伤保险全部职工的工资的总额。
6、本期补（减）收金额：指本月参保单位因以前期别由于缴费基数或人数发生变化等原
因而应补（减）收的金额。
包括单位和个人的补（减）收金额。
7、本期补缴金额：指本月参保单位应补缴的以前期别欠缴的工伤保险费金额。
包括单位
和个人补缴的金额以及欠费所产生的滞纳金和利息。
8、本期实际应缴金额：指本月缴费单位应缴的工伤保险费总金额。
包括本月应缴金额、
本期补（减）收金额、本期补缴金额。
工伤核定基数表
工伤核定基数表
工伤核定基数是指根据国家有关法律规定，用于计算工伤保险待遇的一项指标，也是工伤保险金的基础。
工伤核定基数与工人实际工资收入有关，通常是按照社会平均工资或者所在地区职工平均工资来确定。
下面是一份工伤核定基数表，供参考：
工伤核定基数表：（以月为单位）
等级工资分段核定基数（元/月）
一级 2000元以下2000
二级 2000-3000元2300
三级 3000-4000元2800
四级 4000-5000元3300
五级 5000元以上工资×70%
其中，“一级”至“四级”是根据工人的实际工资收入情况来划分的，而“五级”是根据工资收入超过5000元的情况来确定的，
并按照工资的70%作为核定基数。
工伤核定基数的确定对工人来说非常重要，因为它直接影响到工伤保险金的数额。
根据工伤保险法规定，工伤保险金的计算公式是：工伤保险金=工伤核定基数×工伤比例系数×出勤天数。
因此，如果工伤核定基数较高，工伤保险金也会相应增加。
工伤核定基数的确定不仅仅是根据工人的实际工资收入，还与所在地区的经济发展水平、就业情况等因素有关。
不同地区的核定基数可能会存在一定差异，基本上都是参照当地的职工平
均工资来确定的。
需要注意的是，工伤核定基数并非是工人的实际工资收入，而是一种计算工伤保险金的参考指标。
工人在参加工伤保险时，可以根据自己的实际情况选择适合自己的等级，并根据自己的工资收入确定核定基数。
河北省工伤保险费核定表(表4-6)
工伤保险费核定表（表4－6）
年月
单位编号：
单位名称：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
初审：
复核：
审批：
经办机年构（月章） 日
年月
单位编号：
单位名称：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
初审：
复核：
审批：
经办机年构（月章） 日
全国工伤保险待遇核定表
元
辅助器具配置 定点配置单位
核定配置价格
元
劳动能力鉴定费
元
统筹地区外就医交通费（车船票 张 ， 金额
元）
核报￥：
转统筹外就医
统筹地区外就医食宿费（异地就医天数 天×日报销限额 元）计￥：
元 元
一次性医疗补 助金
以
年社平工资
元/月为基数，计发 个月，共计
元(职业病职工增发30%，增发
本次工伤待遇计发总额（小写）
供养关系 比例
本人工资 （系统自动生成）
始发年月
月发放标 准
小计
元/ 月 本次发放
当月发放 补发金社保核定
检查费
药品费
计
医疗费用（元）
治疗费 床位费 材料费 手术费
一次性（定期）待遇
其他
住院床日
住院伙食 补助
合计
伤残津贴 按本人工伤前12个月平均缴费工资
元的 %计发 元/月,从 年 月开始发放。
伤残补助金 按本人工伤前12个月平均缴费工资 元，给予一次性伤残补助金 月，计
元
护理费 以
年社平工资
元/月为基数，按 %的标准计发
元/月，从 年 月开始发放。
丧葬补助金 以
年社平工资 元/月标准，计发六个月，小计 元
工亡补助金 以
年社平工资
元/月标准，计发
个月，小计
元
供养亲属抚恤金 一次性待遇领取（一至四级农民工工亡待遇）共计：
本次工伤待遇计发总额（大写）
元)。
发放方式及账 企业代发（
）
户名
户信息
银行代发（
）
户名
账号 账号
经办： 审核：
年月 日 年月 日
2区县工伤保险费用核定表
其它
合计
区县
经办
机构
意见
经办人：负责人：区县经办机构（盖章）：
年月日
市级
经办
机构
意见
经办人：负责人：市本级经办机构（盖章）：
年月日
备注
附件13
西安市工伤保险费用核定表
工伤（亡）职工情况
姓名
工伤发生时间
性别
工伤认定时间
出生年月
评残等级
护理等级
工作单位
单位编码
用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请
用人单位是否按规定
缴纳了工伤保险费
支付费用项目Biblioteka 明细票据金额核定金额（区县）
核定金额（市本级）
医疗费
康复费
辅助器具费
伙食补助费
一次性医疗
补助金
合计
区县
经办
机构
意见
经办人：负责人：区县经办机构（盖章）：
年月日
市级
经办
机构
意见
经办人：负责人：市本级经办机构（盖章）：
年月日
备注
附件13
西安市工伤保险费用核定表
工伤（亡）职工情况
姓名
工伤发生时间
性别
工伤认定时间
出生年月
评残等级
护理等级
工作单位
单位编码
用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请
用人单位是否按规定
缴纳了工伤保险费
支付费用项目Biblioteka 明细票据金额核定金额（区县）
核定金额（市本级）
医疗费
康复费
辅助器具费
伙食补助费
一次性医疗
补助金
工伤保险缴费基数申报核定表
工伤保险缴费基数申报核定表（ Nhomakorabea3-1）
单位工伤保险编号∶ 单位名称(章)： 项 甲 一、职工人数 其中:在岗人数 不在岗人数 二、工资总额 其中:在岗人员工资总额 不在岗人员工资总额 三、月均工资总额 四、缴费人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 五、工资合计 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 三、缴费基数 用人单位制表人∶ 用人单位负责人∶ 目 序号 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶ 3-1 经办机构(章) ——— ——— ——— ——— 统计报表 1 2015 年 08 月 03 日 单位：人、元 险 种 类 别 基本养老保险 基本医疗保险 2 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 3 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 失业保险 4 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 工伤保险 5 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 生育保险 6 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ① 经 办 机 构 留 存 ② 用 人 单 位 留 存 一 式 二 联
单位工伤保险编号∶ 单位名称(章)： 项 甲 一、职工人数 其中:在岗人数 不在岗人数 二、工资总额 其中:在岗人员工资总额 不在岗人员工资总额 三、月均工资总额 四、缴费人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 五、工资合计 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 三、缴费基数 用人单位制表人∶ 用人单位负责人∶ 目 序号 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶ 3-1 经办机构(章) ——— ——— ——— ——— 统计报表 1 2015 年 08 月 03 日 单位：人、元 险 种 类 别 基本养老保险 基本医疗保险 2 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 3 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 失业保险 4 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 工伤保险 5 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 生育保险 6 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ① 经 办 机 构 留 存 ② 用 人 单 位 留 存 一 式 二 联
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工伤保险费核定表模板
年月
单位编号：
单位名称：单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%—300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
初审:
复核:
审批:
经办机构（章）
年月日
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%—300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（％）Βιβλιοθήκη 18七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
年月
单位编号：
单位名称：单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%—300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
初审:
复核:
审批:
经办机构（章）
年月日
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%—300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（％）Βιβλιοθήκη 18七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20